Paciente: F.O.A.V.
Edad: 2 m 11 d. F de N: 30/08/14. F de I: 10/11/14.
F. E: 10/11/14 Domicilio: Rural Santa Ana.
Presente enfermedad
Referida por médico particular,
con historia que el día anterior a las 11:30 pm. Estando aparentemente bien,
inicia vómitos de contenido lácteo, en #5 en abundante cantidad, luego la nota
hipo-activa, disminución de la succión, rechazo al seno materno y distensión abdominal, por lo que pediatra de la niña indica Simeticona y que necesita
evaluarla de inmediato. La encuentra taquicardia 180/m, signos de
hipo-perfusión, le administra 5 cargas de suero Hartman 200 ml/Kg, colocándole
catéter de vena central por cirujano pediatra, con lo que se observa mejoría
clínica Fc: 140/m, Fr: 40/m. Continuando con líquidos de Mantenimiento, oxígeno
suplementario monitoreo hemodinámico, explicándoles a los padres la situación
grave del niño.
3:30 am: lo reportan con signos
de hipo-perfusión llenado capilar prolongado quejumbroso por lo que se decide
trasladarlo a este centro.
4:00 am: Paciente es recibido en
el hospital encontrándolo taquicardico, llenado capilar prolongado, indicándole
intubación rápida y dosis de S. Hartman a 20 ml/kg, apoyo vaso activo con
Adrenalina (0.1 mcg/m) y Dobutamina (5 mcg/Kg/m), agregándole antibióticos (Ampicilina +
Cefotaxima), LEV por H S y ventilación mecánica.
Luego Fc: 75/m llenado capilar de
5 segundos, pálido con pulsos distales ausentes y sin evidencia de diuresis por
sonda uretral.
4:35 am Presenta paro
cardiorespiratorio, cumpliéndose 3 rondas de adrenalina brindándose le RCP,
lográndose reversión del paro. GSV: pH 6.8 PCO2: 64, PO2 42, Ht: 25%, Hb: 7.8,
Na: 135, K: 7.5, CA: 1.1, Glucosa 12,
Lac: 15 los demás valores no se reportan. Indicándole una dosis de Atropina, Bulos de de Bicarbonato de Na a 2 ml/k y otra carga de suero Hartman a 20 ml/k.
5:00 am: presenta fibrilación
ventricular según trazo de monitor aplicándose le des-fibrilación con 15 Joules en 2 ocasiones observándose mejoría
Fc: 168 lpm. Saturando 100%, llenado capilar aun prolongado, no diuresis,
pálido y con cianosis distal.
5:20 am
se indica Bolus de de bicarbonato de Na a 2 ml/kg y carga de suero Hartman a 20 ml/kg, GSV: pH: 6.98, PCO2 32, PO2 42,
HCO3 7.5, EB: 22.4, SAT: 47%, Ht: 24, Hb: 7.4, Na: 138, CA: 1.05 Glucosa 6,
Lac: 15. Por lo que se indica un nuevo Bulos de bicarbonato de sodio a 2 ml/Kg LEV bicarbonatados sin potasio y
gluconato de CA cada 12 h.
4:35 am: Presenta desaturación y
bradicardia presentado paro cardiorespiratorio se inicia RCP avanzado y se
cumplen 3 rondas de adrenalina, RCP, Bolus de bicarbonato de sodio y dosis de
atropina se realiza cardioversión con 15 Jules #2 y revierte el paro.
7:30 am: continua inestable
hemodinamicamente presenta nuevo paro y se dar RCP avanzado, se cumplen 3 dosis
de adrenalina pero paro no revierte y se da por fallecido a las 7:50 am.
Antecedentes personales: madre de
30 años G3P2V1 al momento de la historia, control prenatal por pediatra hasta
el momento del inicio de su enfermedad, nacido por cesárea electiva, sin
complicaciones, hermano primero muere a la misma edad que el con cuadro
similar, el 2 fue aborto, solo hermano de madre con el fallecido, alimentado a
seno materno exclusivo.
Ecológico Social
Residencia rural, paredes de
ladrillo piso de cerámica, techo de lamina agua de pozo, consumen agua
envasada, habitan 3 personas, madre se dedica al hogar y padre es gerente de
empresa agrícola.
Examen Físico:
FC: 160 lpm. FR: 28 r/m T:
36 ºC. Sat 95%
Cabeza:
normo cráneo sin aparentes anormalidades, fontanela deprimida ojos PIRL, CAE
sin anormalidades con mucosa oral húmeda
TOT y SOG, cuello simétrico sin anormalidades, no adenopatías.
Tórax:
simétrico expiación costal simétrica pulmones bien ventilados y limpios, CV:
ritmo regular no soplos.
Abdomen:
peristaltismo disminuido, blando y depresible, no se palpan masas, no
distensión abdominal hígado a 5 cen BRCD, no esplenomegalia, no signo del
pliegue.
Genitales
externos masculinos sin anormalidades, con sonda vesical, extremidades
normales.
Neurológico
bajo sedación.
Exámenes:
Leucocitos:
16600, N: 28.9% L: 64%, Hb: 9.6 g%, Ht: 27, Plaquetas 129 mil, Reticulocitos;
1.9% VES 7, Na: 142, K: 7.9, Ca: 8.5 P: 11.5, Mg: 3.5, Albúmina: 2, TGO 561,
TGP 279, TP 29, TPT >120, Fibrinógeno 42.8.
Conclusión
de la ponente:
a)
Sepsis
b)
Falla
multiorgánica
c)
Shock Séptico
Diagnostico
patológico: Miocrdiopatía dilatada, edema pulmonar, ascitis y falla multiorganica, no hubo datos de Sepsis.
Comentario personal
No
quiero hacer una crítica destructiva muy
por el contrario invitarlos a la reflexión ya que este paciente en
ninguna parte del mundo lo hubieran salvado, no estuvo más que solo horas y el
equipo que lo atendió hizo hasta lo imposible para salvarlo, pero nos deja
grandes enseñanzas ya que era un niño con antecedentes importantes un hermano
muere a la misma edad y en forma similar, nos lleva a pensar que el origen de
su enfermedad era de causa genética lo más probable y la frecuencia que es de 8
por 100,000 personas, no todos las pediatras tendrán la oportunidad de ver un
caso.
Peo
la critica comienza por el título que usa correlación clínico-patológica, esto
es cuando es una pieza extraída que demuestra el diagnostico cuando es una
autopsia es Anatomoclínica como este caso, por eso se debe asignar un asesor en
el caso de los residentes. Es de notar que la presente no se hizo cargo ya que
no se presentó.
Luego
en ningún momento se menciona el paso del niño y todo está dado por kg. De peso
esto es imperdonable in pediatría. Sé que se conocía el peso del niño ya que el
médico tratante lo dijo en la discusión era de 4.8 kg. Por lo que le niño
estaba bien nutrido.
La
lección más grande es que no todos los
Shock es por perdida de líquidos como en el presente caso que su origen es en
el corazón y entre más líquidos le administramos empeorábamos al niño ya que el
problema era en la fibra del miocardio.
Les
dejo estas referencias en Internet que me parecieron muy ilustrativas y que
complementa este caso.
Referencias:
Santa
Ana, 24 de Marzo de 2015.
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