Caso clínico interesante 24/02/14

Nombre: V. D. V. R.        Residencia: zona urbana colonia              Datos proporcionados por Madre

Edad: 2 años.     Hora 6 pm.

Presentado por: Dra. Silvia Lorena Sermeño Alemán. 

Cx “Me convulsionó”

1 día de proceso febril de fuerte intensidad, no cuantificada acompañado de escalofríos y diaforesis, le medica con 7 ml de Acetaminofén oral, notando mejoría, le da Acetaminofén la misma dosis pero no presenta mejoría y utiliza medios físicos para el control de la fiebre y fiebre mejora, 15 minutos después presenta movimientos tónicos de antebrazos y manos con duración de + o – 15 minutos y  luego desarrolla somnolencias de 30 minutos, quedando luego asintomática. No hay historia alteraciones en la mirada, pérdida del control de esfínteres, por lo que decide consultar a la emergencia. Es primera ocasión de presentar este cuadro.

Ap: madre de 29 a G: 1 P:1 V: 1 con embarazo aparentemente sin complicaciones, control PN en ISSS en # 8 sin presentar anormalidades, verifica parto vaginal el 30/01/12, es ingresada por 8 d, por S de aspiración meconial, control HI en ISSS  con aparente esquema de vacunación, presentando comprobante. Abalactada a los 6 meses con dita balanceada y adecua para su edad. Desarrollo psicomotor normal, camina y tiene más de 40 palabras al momento, entiende órdenes y las cumple.

Hace 2 d consulta con pediatra porque amaneció con los ojos pegaditos prescribiéndose colirio oftálmico 4 v/d.

Af: tía materna y hermana solo e padre han convulsionado durante la infancia, madre operaria y padre actualmente desempleado.

Examen Físico

Fc: 100l/m.         R: 20 r/m.            T: 36.3 °C            P: 12 k   T: 84 c   Pc: 48 c

Niña alerta al momento del examen con aparente adecuado desarrollo físico y psicomotor, reflejos osteo tendinosos presentes y normal no signos de irritación meníngea.

Impresión diagnostica: Síndrome convulsivo acompañado de fiebre.

Trato que los colegas residentes hagan un diagnostico sindrómico para de allí buscar el diagnostico diferencial, esto nos facilita hacerlo y nos amplía nuestro horizonte, podemos descartar fácilmente el de convulsión febril simple ya que no reúne los criterios nos tónico-clónica generalizada sino que focalizada a miembros superiores y manos, entonces es una convulsión febril complicada, esto implica que hay un foco epileptógeno  que condiciona la convulsión el cual debemos investigar, pero este paciente en su historia tenemos de una hipoxia en el período neonatal ya que presenta S de Aspiración meconial, lo que puede dejar perfectamente como secuela un cuadro como el presente.

Estamos de acuerdo en que no se le verifique ya que la niña no presenta ningún signo o síntoma de una infección encefálica, acepto la fiebre, no podemos hablar de una intoxicación ya que la niña esta al momento asintomática. Convulsiones de tipo metabólico no seden sin el tratamiento adecuado.

No tenemos manera de pensar cuál es la causa de la fiebre ya que oídos nariz y garanta esta aparentemente sanos, así como pulmones y Tracto gastro no hay evidencia para culparlos, si es atractivo traer a cuenta una IVU las cuales puede ser así, por estar en una zona de brotes epidémicos de Dengue estamos en la obligación de pensar en el.

Veamos los exámenes que en este momento están contestados Hemograma Gb: 13500 l/mm con formula diferencial N: 78 %, L: 10 % M 10% E: 1% B: 6 % Hb: 12.1 Ht: 35.7 P: 325000, esto nos habla de un cuadro infeccioso posiblemente de tipo bacteriano.

Indicaciones

1.       Dieta correntie para su edad.

2.       Signos vitales cada 4 horas

3.       Estado neurológico y reportar cambios.

4.       Midazolan O.7 ml si convulsiona no estoy de acuerdo se debe usar Diazepan y creo que según la norma es el indicado efecto en 30 segundo y dura el efecto 30 minutos se puede usar por vías rectal.

5.       Control de fiebre por medios físicos esta debe ser la segunda indicación,

6.       Acetaminofén si hay fiebre.

7.       Interconsulta con neurólogo pediátrico,

8.       General de orina muestra limpia.

Este cuadro es frecuente y representa la tercera causa de ingreso a nuestro departamento, obliga a revisar las normas de atención y apegarnos a ellas.

Santa Ana, 26 de febrero de 2014

Título II Políticas y Planes Públicos Capítulo I Política Nacional de protección integral a la niñez y adolescencia. LEPINA

Artículo 109.- Definición y objetivo.

La política nacional de protección integral a la niñez y adolescencia en adelante “Política Nacional” o “PEPENA” es un conjunto sistemático de objetivos y directrices de naturaleza pública cuya finalidad es garantizar el pleno goce de los derechos de las niñas, niños y adolescentes.

Comentario: como vemos este es el espíritu de la ley delinear los objetivos y las directrices de esta Ley su fin principal y como debe de ejecutarse esta ley para la garantía de los que son acogidos por ella. Podemos decir es la que rige en el fondo la consecución de este noble Ley y si nos desviamos la infringimos.

La PEPENA  establecerá las directrices para la acción y coordinación de todos los integrantes del Sistema Nacional de Protección, orientando la actuación estatal y privada que tenga vinculación con la garantía de los derechos de la niñez y adolescencia.

Comentario: acá estará determinado el papel que juegan el sector público y el privado entiéndase como sector privado la acción de la sociedad civil  (ONG, personas altruistas y otras organizaciones que se interesen por este grupo poblacional, si deseamos participara debemos observar las reglas cumplirlas y exigir que se cumplan en su totalidad, si queremos participar tenemos que acatar estas políticas y directrices.

La política Nacional de Protección integral de la niñez y adolescencia se implementará a través de la formulación, ejecución, evaluación y seguimiento de programas, planes y estrategias.

Comentario: Como vemos eta parte deja todo en pura teoría,  parece que no aterriza, no sabemos quienes deben ser los encargados de desarrollarla.

.

Espero podamos continuara este pequeño análisis.

Santa Ana, 21 de febrero de 2014

Caso interesante 17/02/14

Paciente: J E L J       Exp/ 5763-14     Edad: 6 meses. Procedencia Atescatempa Guatemala

Cx: “Vómitos y diarrea y casi no pesa”

8 días de evacuaciones diarreicas semilíquidas de moderado volumen, con mucus no sangre, fétidas en # de 8 al día, última evacuación ayer por la tarde, acompañada de vómitos en # 6 ovaciones, contenido gástrico pequeña cantidad último hace 2 horas. Fiebre de moderada cantidad no cuantificada. Consultó con médico de su localidad quien la medica con Metocloropropamida 3 gotas c/6 h, TMP-SMX l cucharadita cada 12 horas por 5 D. Al no ver mejoría decide llevarlo a Pediatra en El Salvador quien la refiere por desnutrición severa.

Ap: madre de 21 a G: 2 P: 1 A: 1 V:1 producto de un parto aparentemente normal sin complicaciones, alimentada con leche SMA 3 veces al día y refiere que la niña no quiso la leche y le da Incaparina pero presentó diarrea, aparentemente no padece de enfermedades, Aparentemente  vacunada según esquena de salud ya que esta en control y que no ha ganado de peso. Desarrollo psicomotor: no sostiene aun la cabeza, llora poco. Vivienda rural de paredes de adobe, techo de tejas, pagua domiciliar, luz eléctrica, cocina con leña, animales domésticos y viven 10 personas. Madre oficios domésticos y padre oficios varios.

Examen Físico

Fc: 110 l/m Fr: 41 r/m Temp: 37.5°C P: 4.1 K T: 57 c Pc: 39 c llenado capilar <2 seg

Cabeza sin deformidades con fontanela anterior permeable grande deprimida edema de cara de consistencia dura, pero negro bien implantado, abundante, edema de tobillo también duro, resto del examen normal.

Imp: SDA crónico

                Desnutrición severa tipo Kashiorkor.

Según la curva de peso la niña cae en Desnutrición severa para su edad y retardo severo de crecimiento y perímetro cefálico menor que el esperado, lo que confirma el cuadro de una desnutrición severa. El SDA que al momento con la rehidratación oral se corrigió y la rehidratación parenteral, ya se inició la alimentación de este niño, fundamentamos el diagnostico por la historia de diarrea y vómitos pienso que si se hubiese hecho lo correcto que es instaurar la rehidratación oral, se encontraría, pero que maya de recurrir a los antibióticos que lo único que causan es empeorar el caso y que la dosis a la que se usaron en más alta que la recomendada, los anti eméticas están proscritos en las diarreas con vómitos, la probabilidad de intoxicarlos es mayor.  

Hoy ayudémonos del laboratorio:

1.       General de heces no se observan leucocitos ni hematíes no hay parásitos, esto nos debe de hacer pensar en diarrea viral.

2.       Electrolitos Na: 132, K 3.6, Cl: 107, P: 2.4, Ca: 9.9  como vemos no hay desequilibrio en ellos

3.       Ht: 37.8, Hb: 12.7, Gb: 12300 con L: 39, N: 45 no orientan a infección bacteriana

4.       Misceláneos: pruebas de coagulación normales , VDRL: (-) VIH (-)

5.       Proteínas séricas: Totales 7.4, Albúmina 4.3, Globulinas 3.1 esto nos descarta que el edema sea producto de la hipoalbuminemia.

Hoy estamos ante un verdadero problema no podemos afirmar que, por el tipo de edema y la falta de progreso del niño hemos pensado en un hipotiroidismo y hemos enviado las pruebas. Al estar contestada  las agregaremos al blog.

Santa Ana 19/02/14.

21/02/14
Este día les comento que el fisioterapeuta  me confirmó el niño presenta un desarrollo psicomotor para u niño de 2 meses. 

Hay un franco alteración en T-3 y T-4 y elevación de TSH confirmando el diagnostico de hipotiroidismo, para mí bendita diarrea que trajo a este niño al hospital para hacer el diagnostico y mejorararle el pronostico de daño neurológico, pero debemos remarcar que el tamizaje debe hacerse universal 

Preguntas sin respuestas.

Hay situaciones en las que nuestros sentimientos se chocan con nuestro raciocinio  y sentido  de lo correcto en los que uno necesita del concurso de los demás, escuchar que es lo que piensan en el afán de ser justos, no cometer malas decisiones y sobre todo que el beneficiado sean los niños, libres de prejuicios y poco objetivos.

Después de este preámbulo para céntralos en el caso se los comento; llega al servicio de nutrición un niño de 4 meses que fue encontrado por la PNC (policía nacional civil) junto a los padres en franco estado de ebriedad tirados en la calle, es lógico que estaban cometiendo un delito y su deber era proceder como se lo indica su manual, pero que hacer con el bebé, lógico llevarlo a un lugar de albergue ya que el no ha cometido falta alguna, es simplemente una víctima de las circunstancias. Esta institución cuenta con un albergue temporal para la noche y días festivos, para pasarlos luego a la Junta departamental de la niñez y la adolescencia quien en último momento son los responsables del cuido de ellos y tiene acceso directo a los albergues que hay en el país.

 La Junta ser deriva del CONNA por mandato constitucional asumen por lo tanto la patria potestad de estos menores y tiene bajo su responsabilidad la custodia  y tutela de ellos hasta acá el camino es claro y nuestro deber es reportar el caso, pero esto puede tener muchas soluciones y respuestas ¿Esta madre es una madre responsable? La repuesta es no por ser una perdona alcohólica este vicio la domina haciéndola perder sus facultades, una de las gracias que adornan a esta mujer es que le da pecho a su hijo y el residente del servicio de nutrición dice que es “leche materna con piquete” (expresión popular para decir que a alguna bebida se le ha agregado licor), por lo que el niño se encuentra de buen peso y tamaño para su edad, además el niño no presenta estigmas de alcoholismo fetal o signo de depravación alcohólica, si es un niño de bajo peso pero que de acuerdo a la curva de peso para niños prematuros se encuentra en un  buen rango nutricional. Concluimos pues que el niño a pesar de todos los pesares no tiene señales de abandono, si es una madre negligente.

Pero existe otro problema que la madre es adicta al tabaco y que el niño ingreso con un problema de las vías respiratoria que se le detecto cuando fue ingresado, el cual ha sido catalogado como bronquiolitis la cual es indistinguible del debut de una asma en cuyo caso el tabaco es un veneno y que afecta negativamente a este niño, esto no me lo han contado yo lo he detectado como todo el personal del servicio apesta a tabaco, esta señor tiene 2 caminos o renuncia al tabaco o renuncia a su hijo, como fui un adicto al tabaco por 20 años se que es difícil dejarlo, lo logré por el amor que le tengo a mis hijos esta adición me provocó un infarto a los 37 años el menor de mis hijo tenía 3 años y el mayor 13, estuve en esta disyuntiva o dejaba a mis hijos huérfanos o dejaba de fumar, esto lo logre por la motivación, pienso que ella lo puede hacer, pero como es difícil asegurarlo  la junta debe establecer los mecanismo ideales.

Fuera de todo ello he podido detectar que esta mujer es muy inteligente, podemos decir por encima del promedio, realmente adora a su hijo y creo que está dispuesta a luchar por él.

Preguntas que me quedan en la mente: ¿tiene el estado el derecho de separa a esta mujer de su hijo? ¿Será capaz de dejar el alcohol y el tabaco? ¿Tiene el estado un lugar idóneo para que este mujer pueda rehabilitarse sin pone en peligro la salud e su hijo?

Programas que se pueden usar en ella:

1.       Alcohólicos anónimos

2.       Drogadictos anónimos

3.       Capacitación en un oficio que le asegure mejores ingresos

4.       Vigilancia controlada y asistencia emocional.

Santa Ana, 16 de febrero del año 2014.

Se confirma mi teoría.

Este día en la página 25 del Diario de Hoy sale una aclaración de la “JUNTA DIRECTIVA DE LA ASOCIACIÓN PADRE VITO GUARATO” matamos al HOGAR PARA EL NIÑO CON CAPACIDADES ESPECIALES ABANDONADO, ya no son estos niños los que serán atendidos es mi primera interrogante a quienes atenderán. Su esencia se rompe.

No conozco a los firmantes del comunicado a que hacen alusión pero yo lo firmaría con gusto y defenderé al hogar con todas mis fuerzas.

Cuantas veces has visitado el hogar en los últimos 26 años, físicamente no pero he tenido contacto con el por mi trabajo en el  Hospital San Juan de Dios de Santa Ana muchas veces solicitando espacio para mis pacientes que llenan los requisitos de ingreso en los 26 años y apoyándolo en toda forma es mas mi hermana era de las fundadoras de la obra se alude. así que cumplo el requisito.

Cuantas veces al año has he cargado o acariciado o acompañado en los momentos difíciles a estos niño, en el hogar no pero en mi trabajo s, durante 40 años y hay evidencias de ello, así que también lo cumplo

He estado pendiente del hogar ye en la peor epidemia por la que pasa, lean mi blog. https://www.blogger.com/home. Planifico y trabajo por las celebraciones del mes del niño, navidades, creación de Ludoteca, trabajo diario de pediatría Social, pero desgraciadamente vivo en Santa Ana y se me dificulta asistir, pero si fuera necesario lo haría.

La siguiente interrogante también l cumplo los he limpiado bañado y curado a mucho y dedico un mínimo de 4 horas diarias en este trabajo voluntario ya que soy jubilado

Con toda razón puedo contestarles.

Primero decirles que se los cuidados que ellos necesitan pero el medicamento más difícil de encontrar es el amor con el que deben hacerse estas labores es el amor, pueden contratar a los especialistas mas grande, a los fisiatras con mayores conocimientos y mas entrenados, las enfermeras pero si ellas no tiene la vocación de servir y amar a los niños y con mas escases de encontrarlas que amen a estos niño que son muy difíciles, El pediatra debe de tener un buen entreno en pediatría Social que a lo sumo no son más de 10 en el país,  los médicos restantes deben de capacitarse en pediatría y sub-especializarse en los aspectos Sociales, conocer la LEPINA, y podemos escribir cada una de las plazas que han creado, sin el requisito básico del amor por sus semejantes y sobre todo de los más desposeídos, pagarán millones y será como echar sal al agua.

Pero desde el punto de vista técnico los recursos no han sido creados por un plan pensado y analizado por colegas especialistas en diseño y planeación de servicios de salud, para muestra un botón una sola trabajadora social es muy poco mínimo 1 por cada 25 para la labor necesaria, 14 enfermeras para 122 niños el cálculo para ellas es de 1 enfermera por cada 5 personas, 3 turnos y 365 días al año más las que sustituyen y cubre feriados y vacaciones. No me quieran apantallar con este dato. Dicen personal que maneja eficientemente las donaciones el cargo es de Administrador ejecutivo y una ecónomo, no menciono a personal de limpieza, mantenimiento, cocineras que creo y las tiene la institución.

Finalmente quítense la máscara y confiasen que les ha ordenado echar a los religiosos, cual es la prisa, que pecados están pagando estos niños.

Santa Ana, 12 de febrero de 2014.

Yo no me quiero ir.

En esta semana tuve la gran dicha de escuchar a un paciente esta frese, por un momento me sentí desubicado, no supe que contestar y que hacer en 40 años de vida profesional nunca ante me habían dicho “por qué me quiere correr yo acá estoy bien, como se le ocurre, tengo mi propia cama, me dan mi comida, paso parte del día jugando en la Ludoteca, me quiere regresa donde soy el sexto hijo del hogar, además el enfermo, acá soy el rey todos me quieren” Todo lo escrito entre comillas son mis interrogantes, pero en el fondo es el sentir del paciente.

Siempre he pensado que recuperar a un desnutrido no basta con que gane de peso, es además que al llegar a su casa su alimentación continúe bien en calidad y cantidad,  por lo que debemos educara a la familia en este sentido, pero también pienso que debemos llenar otras necesidades de crecimiento y desarrollo para que este niño llene todas las expectativas por las cuales está en este mundo, así es que debemos  preocuparnos por su educación, hacer conciencia en padres y familiares la importancia del estudio, la única forma de salir adelante en la vida. Siempre he dicho no me importa que los salvadoreños seamos bajitos, pero que nuestro cerebro se desarrolle bien.

Siempre pensando en nuestro paciente hemos actuado mal lo hemos hecho ver una realidad que no es la correcta ya que para él es un trauma regresar a su casa, hemos actuado bien o en que fallamos al inicio me sentí halagado en momento ya no estoy seguro, estoy pensando que perdimos nuestra visión. Mi ego si se llenó pero mi intelecto no.

Buena lección  buscar la forma de dar el alta pronto.

Santa Ana, 09 de febrero de 2014

Acá esta la foto del paciente que no se quería ir de izquierda a derecha: Enfermera del Servicio de Nutrición, Lic. Juvis.Nutricionista Dr. Magaña de Paz, Dra. Dinora de Viana, Dr. Moisés Figueroa Nutriologo al fondo Miranda en brazos de su madre que adolece de desnutrición secundaria a labio y paladar hendido y de desnutrición afectiva emocional. parte del equipo que atendemos los problemas nutricionales. 

Caso post turno 03/02/14

Presentado Por la Dra. Silvia Lorena Sermeño Alemán.   

Cx “Fiebre”

Niña es traída a emergencia por presentar cuadro de fiebre de 9 días de evolución,  de moderada a fuerte intensidad dolor en región dorso-lumbar consultó en U de S de la localidad catalogándola como IVU tratándola con TMP-SMZ ½ cucharadita  cada 12 horas por 7 días y Acetaminofén 1 cucharadita cada 6 horas,  no observando ninguna mejoría; 4 días antes a la consulta la fiebre se intensifica, notando cefalea y vómitos de contenido alimentario, disuria, dolor lumbar bilateral. Primera ocasión del cuadro.

Ap: Parto vaginal sin complicaciones aparentes de 38 semanas, aparentemente vacunada en ISSS, alimentación adecuada en calidad y cantidad. No trae comprobante de vacuas. Desarrollo Psicomotor adecuado escolarizada. A la edad de 1 año ingreso por BNN bilateral y hace 7 m por absceso peri apical. Enfermedades familiares no da historia. Es: Vivienda rural, agua de cañería servicios de foso y basura la queman.

Examen Físico

E: 9 a 6m Fc: 90 l/m, Fr: 20, T: 38.2° C TA: 90/60. P: 30 k y T: 1.31 c IMC: 17.5

Paciente con facies de estar agudamente enferma, febril al tacto, consiente orientada en tiempo y espacio alerta y repode a interrogatorio. Los hallazgos positivos al examen son: Fiebre y dolor Puntos uretrales sensibles a la palpación y palmo-percusión renal dolorosos

Impresión Diagnóstica: Proceso febril prolongado

Diagnóstico diferencial:

a.       Cuando estamos ante un cuadro febril debemos en primer lugar si es agudo o prolongado en este caso pensamos en que esta prolongado por el tiempo de 9 días desde su inicio así podemos descartar los agudos y debemos pensare en los que se presenta sí, en nuestro medio podemos pensar en Salmonelosis a la cabeza a tifoidea, paludismo, enfermedad de Chagas, tuberculosis e infecciones bacterianas mal tratadas o tratadas empíricamente con agente anti bacteriano para lo que el agente infeccioso es resistente, recordemos que consulta a la emergencia.

b.      Con estas hipótesis debemos entonces elaborar el diagnostico, ¿Qué tenemos para la TB, fiebre pero no hay antecedentes de contactos en la familia pero tenemos un signo clínico importante  loa ojos de Margarita Gotier, el famoso personaje de la Dama de las camelias (ojos bellos malditos) debemos descartarla, Tifoidea esta uno de los signos cínicos importantes es la bradicardia relativa que esta niña no lo tiene además no encóstranos vicero megalia, si tenemos cefalea, infecciones bacterianas mal tratadas es una fuerte posibilidad ya que el TMP-SMZ  fue utilizado a dosis sub optimas, en ese caso nos referimos a IVU para lo que el cuadro es florido. Especialmente dolor en puntos uretrales y en fosa renal.

c.       Esta niña esta en un adecuado estado nutricional por encontrase dentro de la cuba normal para su IMC: 17.5.

Hoy echaremos mano de los análisis del laboratorio

·         Hemograma Gb:  22800 con : 77 % L: 98.9 % M: 10 %E: 0.4 % B: 0.9 %, Hb: 12.2, Ht: 37.6 % Plaquetas 492 mil Esto nos orienta una infección bacteriana de tipo supurativo, nos aleja Dengue

·         General de orina: D: 1020, aspecto turbio, ph: 5 Leucocitos 25 x c. Abundantes bacterias con este examen podemos sostener el diagnostico d IVU y podemos iniciar el tratamiento empírico.

El TMP-SMZ hubiese sido un buen escoge pero a dosis adecuadas ya que las bacterias que generalmente las producen son la flora bacteriana del TGI a la cabeza la E. Coli, salmonellas y shigellas, proteus cuan hay manipulaciones, seleccionamos por ello la amoxicilina combinada con el acido clavulanico para aumentar su eficacia, y que se puede dar por vía oral.  

Debemos hacer las siguientes recomendaciones, debe de haber una buen ingesta de líquidos. Aseo de genitales en forma adecuada y orinar cada vez que se sinta deseos, co ello podemos lograr un buen control de este problema.  

Santa Ana, 05/02/14. 

Artículo 108.- Responsabilidad en caso de incumplimiento. LEPINA

Todos los funcionarios, autoridades, empleados, organismos, instituciones o dependencias, públicas o privadas relacionadas con el Sistema de Protección integral, responderán de sus actos cuando por negligencia, impericia, ignorancia o abandono inexcusable, causen una violación o amenaza a los derechos de la niña, niño o adolescente, igual cuando divulgaren o aprovecharen de cualquier información confidencial de que tuvieren conocimiento en el desempeño de de su cargo, incurrirán en responsabilidad administrativa o penal por los daños y perjuicios que causaren a terceros sin menoscabo de la responsabilidad administrativa o penal que corresponda.

Comentario: este artículo es muy claro de la responsabilidad de todos los involucrados en los procesos dirimidos en las diferentes instancias de los aplacadores y los involucrados en estos procesos, se incurre en penas y sanciones que no podemos hacer acreedores si lo incumplimos, es una obligación cumplirlo.

Si nos apoyamos en el  puede ser beneficioso, desgraciadamente no funciona el CONNA y si la cabeza no lo hace el resto no puede. Espero que este sea un punto de nación para el próximo gobierno.

Santa Ana, 03 de Febrero del 2014.

Artículo 107.- Deber de Colaboración. LEPINA

Todo funcionario, organismo, institución o dependencia del estado o de las Municipalidades están obligados a prestar colaboración y auxilio al Consejo Nacional de la Niñez y de la Adolescencia, Comités Locales y Juntas de Protección, así como suminístrales la información que solicitaren relacionada con el estado de situación de la niñez y la adolescencia.

Comentario: Este artículo es pequeño pero no por eso menos importante ya que le confiere obligatoriedad a instituciones y funcionarios sin importar el rango ostenten, para mi es hacer valer el principio de el bien primario del los menores. Que debemos estar atentos a detectar y denunciar el conocimiento de laos vejámenes que sufren,  el quedarnos callados o no denunciar nos convierte en cómplices. Es triste no ser escuchado o que no le tomen la debida importancia a la denuncia. El equipo de Pediatría Social del departamento del HNSJDDSA hemos tenido que recurrir a denunciar pero me parece que no nos  tomona en serio o los organismos responsables son muy lentos o que no cuentan con  la asesoría necesaria para resolver, hasta este momento las juntas departamentales se encuentran agobiadas por el trabajo sin saber qué camino tomar.

El nuevo gobierno debe de tomar como lucha el desarrollo pleno de la LEPINA encontrar fondos para hacerlo no les costaría mucho y sería un buen freno a la violencia, hay en este país muchas personas capacitadas en estos temas.

Santa Ana, 02 de febrero de 2014.