Sustitutos de la leche materna 1

Este blog será en barias entregas por su complejidad y quiero trascribir un escrito mio hecho en World-Perfect con el cual por fin pude escribir debo admitir que adolezco de una disgrafía heredada de mi padre y trasmitida a mi primer hijo gracias a Dios a el se la corregimos.

Leche de la especie.

Así que deseo comenzar con hablar de la leche de la especie, todos los alimentados  con secreción de las glándulas mamarias de la hembra somos mamíferos, la diferencia estriba en que cada especie tiene diferentes velocidades de crecimiento algunas como el ratón alcanzan su vida adulta en tan solo 28 días, esto hace que sus mamas produzcan leche para esta velocidad de crecimiento la carga proteica es de 7 gramos %. Las especies vacunas (vacas) lo logran en aproximadamente 1 1/2 años, en ellas la carga de proteínas de 3 gramos. El humano lo logra en 18 años su carga proteica de de 0.9 gramos %. Como quiera que sea el gol estándar es pues la leche materna y todo lo que se ha diseñado y avanzado en nutrición el tratado de imitarla, carrera que lleva mas de 2 siglos. 

Con lo anterior nos  damos cuenta que no se puede alimentar a las crías con leches de otras especies pero los humanos lo hacemos, por muchos años Se utilizaron Nodrizas, este oficio ya tenía regulaciones tan antiguas como el código de Amurabi, peo la historia de Nodriza mas famosa es la madre de Moisés que lo alimentó cuando la hija del Faraón lo recogió del Nilo, esta profesión termina cuando la mujer es incorporada a la fuerza laboral y no solo desparece la nodrizas sino las mujeres que tiene hijos ya no pueden amamantar, tenían que trabajar, es decir al iniciarse la era industrial, la mortalidad infantil se incrementa y la desnutrición es muy prevalente, los médicos se sintieron con mucha preocupación y tuvieron que buscar alternativas de solución, se escogió la leche vacuna por que estas ya estaban domesticadas y su leche era consumida por los adultos y también se consumía sus derivados, el humano siempre busca salidas a sus problemas se encontró los siguientes.

1. El tiempo que se puede conservar ya que pocas horas de salida de la vaca se arruina, a estos problemas se le dieron las siguientes soluciones Pausterización, Refrigeración y aumentar la concentración de azúcar las llamadas leches condensadas (al agregar una concentración elevada de azúcar la hiper-Osmolaridad no permite el crecimiento bacteriano) pero esto la hace un alimento dañino para los niños ye el remedio es peor que la enfermedad.
2. Se pensó en la deshdratación de la leche quitandoles el 50% del agua y se les llamó leches evaporadas, pudiendoseles restituir el agua quitada, esto permite conservarla por períodos prolongados.
3. Para estabilizar la oferta y la demanda se llego a quitar el 100% del agua y resultan las leches en polvo, lo que permite un mejor almacenaje, y reducción de los volúmenes, ya que se evita el transporte del agua.
4. Con el estudio de la leche materna nos damos cuenta que hay enorme diferencia con las leches de otros mamíferos, pero también se toma conciencia de la fisiología, del tracto intestinal del ser humano y comenzó la carrera de crear sustitutos de la leche materna.

  Quiero terminar este segmento diciendo algo que me impresiono sobremanera "Lo que producen las gandulas mamaria no ha podido ser logrado por los hemisferios cerebrales mas dotados del Mundo".
"Al dar pecho no solo se da alimento sino que amor y comunicación del binomio madre hijo".

Condilomas acuminados

Para nosotros los pediatras que estamos comprometidos con el abuso sexual con este cuadro clínico en ocasiones dudamos si lo que hemos determinado sea lo correcto, pero veo que no somos solo nosotros los que tenemos problemas. Ha caído en mis manos un articulo que les quiero aconsejar Verrugas Venéreas en   niños Sinclair Kelly A MD, Woods Charles R MD MS Sinal Sara H MD PREP Vol 32 No 10 Pga,377-385. Es un articulo muy bueno y que nos puede clarificar algunos casos.

Según mis conocimientos tenía como una linea divisoria para que estas lesiones las investigáramos y no quedáramos como tranquilos de no ser debido a abuso sexual. En una capacitación por los forenses de los Ángeles y patrocinada por el gobierno de EUA y La Corte Suprema de Justicia de El Salvador, Lo colocaban como de 3 años ya que puede ser adquirido en el canal del parto y no haber abuso, esto debe ser sustentado por una cuidadosa investigación descartando la agresión, debemos echar mano de la colposcopía  con ácido tricloro acético para evidenciar desgarros himeneales, tomar papanicoleau a la madre y al padre buscando lesiones en las células del raspado de cuello uterino, vagina y pene, recordemos que en los adultos  no tendremos lesiones de papiloma pero el virus puede estar presente sin manifestaciones clínicas, Pero si estos fueran negativas podemos echar mano de la inmunología titulando Anticuerpos específicos del virus de papiloma, como sabemos hay mas de 200 tipos de Serotipos pero los 1, 2, 3,4, 7, 10, 16 y 18, pero que el 6 y el 11 son los causantes  de 75 al 90% de las infecciones genitales, que nos quede claro que el condón no evita el paso del virus, así es que dejos de decir que el el condón nos proeje de las infecciones de trasmisión sexual, no hablemos de sexo seguro pero recordemos también que la enfermedad mas frecuente de trasmisión sexual es la Hepatitis B, las relaciones sexuales seguras solo son con una sola pareja o la abstinencia. Pero estos chicos deben ser evaluados por Psicólogos Forenses bien entrados

Conclusión:

1. Después de los los 3 años lo mas probable que se trate de abuso sexual.
2. Investigar la presencia del virus en los progenitores.
3. Auxiliarnos de obstetras competente en la investigación 
4. Capacitar a Psicólogos, trabajadores Sociales y enfermeras en este tema.
5.  Formación de equipos multidisciplinarios para investigación, atención y control de estos casos.

Unas pocas reflexiones sobre la vacunación contra esta enfermedad,

1. Sera ético vacunar a las niña para esta enfermedad no le estamos diciendo a ya puedes tener relaciones sexuales estas protegida, no es mas importante desarrollar en las niñas que el sexo es una permeabilidad y no un instrumento de placer.
2. Los niños deben de excluirse de la vacuna, ellos pueden adolecer de cáncer de pene.
3. las vacunas no protegen contra todas las infecciones de VPH.

   les dejo estas interrogantes pero les relato la siguiente historia tuvimos la oportunidad de ver a un niño de 10 años con gonorrea y negaba que fuera una trasmisión sexual, se nos ocurrió decirle que su enfermedad solo se presentaba por relaciones sexuales ya se con hombres o mujeres inmediatamente el dijo fue la fulana no un hombre    

Nutrición III

En los 2 anteriores tratamos dar una clasificación de este síndrome ya que nos hemos dado cuenta que es multifactorial y lo producen muchas etologías, les expondré nuestra experiencia y que ha sido la base para la norma nacional de tratamiento de el.

1. La primera fase la llamamos "Estabilización de paciente", nuestros niños nos ingresan con cuadros muy severos de: a) infecciones las que mas nos preocupan el las que no son evidentes como: Neumonías silentes que se ocultan a los Rx por que son en la mayoría de los casos retro cardíacas y a menudo solo se manifiestan por taquipnea, las que por la deficiencia inmunológica propia de ellos son la base de la sepsis que es en muchos casos la cusa de muerte, le sigue en frecuencia el Síndrome   Diarreico Agudo, que nos lleva al desequilibrio hidro-electrolítico y ácido-Básico. Cualquier infección en el niño con desnutrición severa se debe considerar una sepsis, por lo que estamos a un paso de: Coagulación Intravascular Diseminada (CID), Choque endotóxico o una Falla multi-orgánica por lo tanto de estamos obligados el uso empírico de antibióticos, en nuestro servició aconsejamos por lo menos 2 y si hay evidencia de gravedad 3 (gram +, gram- y anaerobios), rehidratación con la administración de bolus de lactato de Ringer de 30 ml/kg/cada 30 minutos hasta que salga de Choque (restauración de llenado capilar, le agregamos potasio y esperamos la diuresis no la logramos entonces lo suspendemos, si la albumina sérica es menor de 2 gramos usamos albumina ideal pobre en sal en lo personal prefiero albúmina y globulina ( El maestro Grimaldi no le parecía por que era la forma mas cara de nutrir) recordemos no lo estamos nutriendo solo estabilizándolo.
2. Se debe de iniciar la alimentación lo mas pronto posible iniciamos con 1 gramo de proteína/Kg/d con incrementos de 05 gramos cada 3 días si pasar de 5 gramos, esto lo hacemos para evitar el Síndrome recuperación Nutricional (Hepatomegalia, circulación venosa complementaria y asitis) a mi juicio hace entrar en inbalance al niño retardando su recuperación, comenzamos con 100 calorías/kg/d restando las calorías proporcionadas por las proteínas, el resto lo damos 70% de carbohidrátos y 30% grasas.estas calorías las aumentamos cada 3 días a llegar a 200 o mas por día, con lo que usualmente    se inicia la recuperación.
3. Etapa de consolidación, considero lamas importante de todas es el período de inicio de la ganancia de peso, hemos ganado la primera batalla, pero debemos sentar las bases para enseñar a las madres y familiares como cumplir con las necesidades del niño, actualizar las inmunisaciones, hacer reconocer que el control del niño es importante, revisar como están nutricionalmente el resto de la familia, corregir los malos hábitos en la alimentación y proponer alternativas para que una adecuada nutrición sea factible y evitar el desperdicio, es decir ayudar a la economía familiar, obtención de ayuda en programas de nutrición o derivarlo a instituciones que los recuperen al 100%, seleccionar los casos que deben ser vigilados por el sistema de protección a la infancia.
4. Regreso al hogar en esta fase lo mas importante es buscar y vigilar que el niño no recaiga, por eso los controlamos según la necesidad y la distancia, es cada 15 días por un mes, cada mes por 6 meses, debo decirles que nuestro indice de reingreso es menos del 5% y lo vemos en las patologías crónicas en especial la PCI, Cardiopatías congénitas, en especial.

Este es el tercero de esta serie espero les guste y les sea útil. 

Nutrición II

En el blog anterior hablamos de de la falta de obtención de nutrientes que son primarias cuando el niño no se le dan por factores económicos o por abuso infantil, secundarios por problemas en la ingestión (Trastornos de deglución, problemas de reflujo, absorción, digestión), Alteraciones en la utilización (Deficiencias enzimáticas ejemplo la deficiencia de disacaridasas, diabetes, etc.), demandas metabólicas aumentadas (enfermedades como Cardiopatías congénitas, IVU etc,).

Entonces hablamos de Deficiencias: Bajo peso o Desnutrición leve por bojo del percentil 5, moderada por debajo de percentil 0 y grave mas de percentil -5. Pero también tenemos por excesos cuando es mas de percentil 97 hasta +5% le llamamos sobre peso, mas del 5% es obesidad, Debo decir que ambas son enfermedades, con secuelas en el proceso de crecimiento y desarrollo.


Hablaremos primero de las deficiencias comencemos por las leves, estas son difíciles de diagnosticar ya que nos parecen niños normales pero pequeños, de acá la importancia del control niño sano, pero la desventaja es que el seguimiento de los niños no lo hacemos con plena conciencia, dejando pasar, este lo detectamos cuando la curva de peso se aplana o los incrementos de peso no son los esperados, en este momento debemos preguntarnos ¿Que pasa?, esa es la verdadera función de estas gráficas, si es primera vez citarla en un mes, haciendo los ajustes necesarios para la dieta y enviándole por lo menos general de heces, orina y Hemograma completo, esto nos ayudará en el siguiente control para orientar nuestra evaluación y la necesidad de nuevas exámenes par el caso, en el caso que haya un buen progreso, se vuelve a un seguimiento mas cercano.


Como nos podemos dar cuenta los problemas sin mas fuciles de resolver en esta etapa si nuestro primer contacto nos muestra una Desnutrición severa lo aconsejable es ingresarla.

• Clasificar el tipo de desnutrición pudiendo se Marasmo, esto depende de la ingesta de nutrientes básicos, en este caso las proteínas (Prot+) y carbohidrátos (CHO) están bajos en lenguaje corriente lo que recibe es solo para el mantenimiento basal (respirar, función de: corazón riñones) pero muy poco para crecer, son piel ligada a huesos
• El segundo tipo es el Kwasheorkor este niño recibe menos proteínas o iguales al marasmo pero su ingesta de CHO puede aun supera las demandas debido a su deficiencia de proteínas, bajan sus albúmina sérica y por ende sus globulinas, esto produce el edema, hay cambios en el pelo que se vuelve rojo y ensortijado de donde viene su nombre (Kwsheorkor= pelo rojo y ensortijado), debemos pues explicarle a la madre que que su niño perderá peso al inicio y posteriormente se recuperará.
• Para mi hay un estado intermedio y el INCAP (Instituto de Nutrición Centroaméricano y Panamá) que en estos momentos ha perdido protagonismo pero que ha sido el centro de desarrollo mas comprometido con la nutrición llama Síndrome Pluricarencial Infantil (SPI), podríamos decir son los niños que andan en la cuerda floja y cualquier carga metabólica los descompensa, se edematizan, no creímos esto decíamos señora no me mienta su hijo tenia días de estar enfermo, sino no se hubiera hinchado, como anécdota hace muchos años con el Maestro Grimaldi vimos un caso que llego con edemas, se comió un huevo de gallina y al día siguiente se deshincho. 

Esta gráfica me gustó es tomada de una publicación cubana y hoy la comparto. En este blog hablamos de clasificación, se que hay muchos vacíos pero que con sus preguntas podemos llenarlos.  

Nutrición-1

En los siguientes blog trataré de exponerles mis experiencias en este campo, porque un pediatra que no maneje este tema esta fuera de su ámbito si entendemos que la Pediatría es el estudio del crecimiento y desarrollo de el ser humano y que la enfermedad solo es un accidente que altera este proceso, por lo que debemos conocerla pero mas bien preveniralas.

Deseo iniciar con la definición de crecimiento:

Es el aumento de masa corporal.
 Este es dado por aumento en el número de células o por el aumento de tamaño de estas. Este se mide por aumento de peso y aumento de talla, en forma grosera ya que la medida real es por el aumento de la masa magra corporal, la forma ideal es conocer la densidad corporal, lo cual es engorroso de hacer, podemos medir pliegues cutáneos, circunferencia de abdomen, brazo cono lo que se puede tener una estimación mas acertada del crecimiento corporal.

Uno de los factores determinantes de este proceso es la adecuada nutrición que en el niño debe ser suficiente para mantener sus funciones vitales y un agregado para crecer y desarrollarse, hablamos pues de un consumo energético basal y uno agregado para este  proceso a) Necesidades basales y b) energía para crecer y desarrollarse, acá entra en juego otro proceso fundamental el llamado velocidad de crecimiento: lo cual describimos así desde la concepción hasta finalizado tiene diferentes velocidades; por un momento pensemos desde la fertilización 2 células con la mitad de cromosomas se fusionan para dar inicio a una nueva vida, de esta única célula a una velocidad creciendo en proyección geométrica en fracciones de horas se diferencian delas células madres totipotenciales en un período de 4 días se inicia ya la fase embrionaria en 1 semana ya hay un embrión completo y en 8 a 10 semanas ya hay un ser humano que mide milímetros, increíble de una célula microscópica ya vemos a un ser pleno y pensemos que de nanogramos en 9 meses lunares un ser que pesa 3,200 gramos y de micras llega a 50 centímetros, la velocidad es increíble, esta velocidad de crecimiento nunca la volvemos a ver.


Al nacer el niño duplica sus peso al nacer en entre el 3 y meses de vida y gana 10 centímetros, dicen que si continuaromos creciendo a esta velocidad alcanzaríamos la altura de una palmera de coco, esto implica diferentes necesidades de calorías para hacerlo, de esta manera el consumo energético cambia según sea la velocidad de crecimiento,  esta pasa por períodos de aceleración y desaceleración; pero es continuo hasta que termina entre los 16 a 18 años.


El proceso de crecer es largo y la principal causa de fallo es una inadecuada nutrición, la que puede ser causada aporte inadecuado deficiencia o exceso, cuando comencé a ejercer en el país parecía ser la causa principal, no se si por que no la investigábamos bien o porque las condiciones han cambiado, la vacunación era de apenas 45% en algunas regiones y en otras del 20%, cubriendo solo DPT en este momento cubre DPT, Polio, Sarampión, Rubeola, Paperas, Hepatitis B, Ahemofiluz Influenza, Rota virus, Neumococo, Virus de la influenza, casi se cumple lo profetizado por nuestro profesor de virología en el futuro el hombre tendrá una cabeza grande para tener todo el conocimiento alcanzado, miembros inferiores cortos se desplazaran en bandas continuas y 2 grandes nalgas para que alcancen para aplicar las vacunas, el analfabetismo era superior al 80%, hoy es del 12%, como nos damos cuenta el mundo de los 60 es completamente diferente del del 2012, pero los problemas nutricionales se continúan dando solo que hoy los investigamos mejor.


Entonces tenemos la desnutrición por:

1. Primaria el aporte es inadecuado lo llamamos pobreza extrema, este persiste en nosotros en algunos casos, pero lo vemos en África especialmente, el representante de el es el Marasmo. Pero este es el máximo grado y es un pecado dejar que ocurra lo mejor es en nuestro medio evitarlo, con un adecuado seguimiento del control infantil, si no lo hacemos no justificamos nuestra presencia como médicos, es pues importante conocer el tipo de alimentación que recibe el niño, considero, que es evitable con una medida simple LACTANCIA MATERNA exclusiva por lo menos hasta los 4 meses, en nuestra experiencia hemos visto desnutrición primaria con ella sin llegara al marasmo, pero es fácil suplementar la alimentación de la madre. Nosotros contamos con la Incaparina  vasta con 2 vasos al día, pero acá la intervención de dela nutricionista y trabajo social son importantisimos, en nuestro medio considero que esto se da a lo sumo en un 2% o menos, se previne con un adecuado control del embarazo, educación adecuada y orientación nutricional a la embarazada y a la madre lactante, instrumentos necesarios: buena voluntad, sentido común, buenos médicos y Enfermeras comprometidas con la salud y cuidado de la embarazada y el niño. 
2. La segunda causa es para mí  la infecciones sistémicas en especial la IVU, al hacer un seguimiento de niños sanos y vemos que un niño no progresa, descartadas es una obligación, en nuestro país, la siguiente es la Tuberculosis,  como hablamos de infecciones tenemos la obligación moral de descartar el VIH.
3. Enfermedades que pueden pasar desapercibidas como: Cardiopatías Congénitas en nuestro medio el 3% de los recién nacidos adolece de cardipatías, Reflujo gastro esofágico, intolerancia a alimentos. pero podemos tener muchas pero ellas dan síntomas que nos llevan al diagnostico  

El mas importante instrumento es pues una buena historia clínica y un exhaustivo examen físico, debemos hacer notar que la historia de alimentos que consume así como cantidades y frecuencia deben de ser constatados  

Dejamos acá este bloque y continuaremos en el siguiente. 

Educación de esfinteres

Los problemas que esto causa nos hace pensar que no es tan difícil, pero para el niño que lo adolece es un gran logro y no sabemos cuanta satisfacción le produce el lograrlo.

El presenta caso es de un paciente de mi consulta privada, lo comencé a ver como al 1 1/2, la madre una mujer joven que la abuela la dejó con un hermano, la hermana menor era madre soltera, el padre un hombre trabajador que la ama mucho porque en ocasiones es intolerable, como vemos ella es totalmente insegura y con suma vulnerabilidad emocional, que su gran temor es que su hijo se muera, para que la entienda les cuento que casi todos los días me habla o llama a ni secretaria con preguntas cono ¿Cree que el mal olor de las heces es normal en mi niño? Será fiebre alta 37.5 Gª  y así por el estilo, cuando no me habla le digo a mi secretaria en broma, hoy se peleó con migo mi novia.

Pero hoy entiendo la razón de su actitud, desea ocultar su verdadero problema, un buen día me dice la hermana que el niño no defecaba en el inodoro, con un muchacho de 5 años, tuve que encarala, ¿Que sucede por que no avisa el niño? eso no es normal, platicamos y mis indicaciones entraron por un oído y salieron por el otro, la referí con una Psicóloga muy competente, pero no hubo resultados, nuevamente la hermana me señala el problema del niño, entonces tomamos al toro por los cuernos, enfrentamos a papá y mamá y tomamos acuerdos, como usaba pañal por que no iba al baño, lo seguiría usando y lo sentaríamos en una nica o escusado pequeño con el objeto que el niño se ayude con sus músculos abdominales, después de cada comida, una dita rica en fibras y líquidos abundantes y que continuara con el pañal, insistimos con la ayuda  del Psicólogo y reblandecedores de las heces, se que lo mas probable es que se molesto la madre y el padre me apoyo, les cuento que esto provocó distanciamiento entere las hermas, le hice ver que la queja de la hermana era por que amaba al sobrino, en su comunicación constante hace mas o menos 1 semana el niño le arrarebató el teléfono y el deseaba comunicarme que había superado su problema.

Como ven para el es como escalar una montaña inaccesible pro que lo había logrado.

Un caso de VIH+

En este caso me da mucha tristeza, me indigna y me obliga a expresar mi pensamiento, ni aunque en el fondo me parece que es tiempo de dejar que el Departamento de Pediatría del HNSJDDSA busque nuevas alternativas o nuevas estrategias.

En el mes de mayo de este año tomé la decisión de retirarme del Equipo de Pediatría social, me sentí que araba en el mar, rogaba a todos para reunirme, el colmo se había establecido un día de la semana y al preguntarle a los miembros del equipo todos tenían algo mas importante que hacer. A buen entendedor pocas palabras, no nos interesa esta actividad.

Por pura casualidad me entere de el, llega al departamento una niña por lesiones orales persistentes y perdida de peso galopante que la ha desnutrido, en vista de la persistencia de la lesiones las cuales, se demuestra que se trata de Candiada Albican. Estas son frecuentes en los recién nacidos que se contaminan al  pasar por el canal del parto y por su poca capacidad de respuesta inmunológica, persiste por que contaminan los pezones de la madre si son alimentados con pecho, pero mas frecuente por los biberones que se contaminan y al lavarlos los jabones y detergentes favorecen su su persistencia y para limpias se debe usar un medio ácido, el mas usado el vinagre de castilla, en cuya solución se deben enjuagar, pero se ven frecuentemente a cualquier edad en pacientes que reciben antibióticos de amplio espectro por períodos largos; en ocasiones nos ayuda a pensar de ciertos diagnósticos como Diabetes que se explican por las altas concentraciones de azúcar y otros factores inherente a ella y las inmuno deficiencias de ellas  el SIDA.


Este cuadro me recuerda uno que vi hace muchos nuestra actual Jefe de Departamento Dinora de Viana que por una moniliasis oral se le investigó el VIH el cual fue + y la prueba definitiva y confirmación era el Western Blot, con la confirmación el caso se hizo  mas florido una neumonía que no logramos curar y la niña falleció. Recuerdo muy bien a una Trabajadora Social porque no le dábamos los anti virales y salvamos a la niña, en ese tiempo no teníamos acceso a los conteos de Linfocitos CD 4 y mucho menos soñábamos con poder tener carga viral, con saña le dije "Si esta niña fuera Michelle Jordan los tendríamos, estamos en El Salvador $25,000 dolares es la mitad el presupuesto del Departamento, salvamos una y se nos mueren 500". Triste realidad, pero acá el problema era una niña de 12 años, como se infecto.


Se lo restregué en la cara a la Trabajadora Social, que ha echo por conocer como se infecto y que esta haciendo para evitar otros contagios, fue la última vez que la vi por el departamento, pero como se contagio citamos a la abuela, muy sin pena nos cuenta que su hija había muerto de SIDA en USA, me dije hoy si jodimos a los gringos nos desquitamos una ya que la madre era Trabajadora del Sexo en USA y acá si la niña tiene un contagio vertical nació en el país la madre transportó el SIDA para allá, es el período de ventana mas largo que he conocido.


A esta paciente le ha cantado otro gallo se le hicieron conteos de CD 4 los que eran de17 %, confirmatorio, no nos dieron carga viral pero se la harán en nuestro hospital de referencia, pensamos este caso es fácil, vemos como están los padres, nuestra sorpresa ambos son VIH -, siempre lo importante es la historia es el 90% del diagnostico, como ya están entrenadas encontraron que a la edad de 3 años esta niña era acariciada por sobrino del padre que en ese momento tenía 17 años, madre le decía al padre no me gusta que la cargue. La Psicóloga encontró que la niña reconocía a su agresor. 


No permitamos que familiares cercanos y mucho menos extraños carguen a nuestros hijos.

El Chantajista

Este caso lo he disfrutado sobre manera y deseo compartirlo porque me he reído mucho y pude comprobar en forma práctica el éxito de la educación, tengo la firme convicción de que les será útil en su práctica diaria.

Llega al servicio de Nutrición un niño referido de una unidad de salud porque no lograban aumento de peso, es un niño de 5 años, sonriente delgado que al colocarlo en la curva de peso se encuentra en el límite entre bajo peso y talla normal pero baja siempre por arriba del 5%, por lo demás completamente sano.

Sus exámenes de heces y orina normal, Hemoglobina de 12 y Hematócrito 37, recuento leucocitario en limites normales con fórmula compartida, albúmina sérica total y diferencial en límites normales,VDRL no reactivo, prueba de VIH  negativa.

¿Que es lo que pasa? un niño sano por clínica y por laboratorio, Debemos hacer una buen historia nutricional, madre dice que le ofrece de todo, pero que ningún alimento le gusta, con todos estos datos la situación es preocupante será en realidad una anorexia, pero esta será una anorexia nervosa o de otra etología, vamos a descartar la nervosa porque el niño no se ve gordo, no come porque no quiere, como soy metido con buena intención (en El Salvador llamamos así a las personas que quieren averiguar algo pero que no les incumbe directamente) cual es la dinámica familiar: hogar con padre y madre, una hermana de 10 meses sana y con buena ganancia de peso, en ese momento lo cuida tía materna, porque madre se quedó cuidando a hermana del niño y a la hija de la tía, le preguntamos sobre actitud de la familia ante el problema del niño, dice que todos lo consideran,  ruegan y le hacen comidas especiales para ver si así come, por no comer le dan golosinas y bebidas enlatadas, las que si come, ella piensa aunque sea eso que coma.

Diagnostico diferencial:

Comenzamos con anorexia nervosa, el niño no tiene idea de ser obeso, no tiene una idea desfigurada de su cuerpo, los motivos para no comer son otros y si come pero en forma muy selectiva lo suficiente para no ganar de peso. no hay evidencia de ninguna enfermedad que aumente su consumo energético o enfermedad que impida  el ingreso de los nutrientes como intolerancia a la lactosa, enfermedades hepáticas, el VIH se lo enviamos de rutina ya que hemos tenido muchos de nuestros paciente que adolecen de SIDA siendo esta la causa de la desnutrición, descartamos sistemáticamente la Tuberculosis, el parasitismo intestinal, así como las  IVU (infección de vías urinarias) esta en la etapa de la lactancia es una de las principales causas de desnutrición, también debemos descartar el maltrato infantil o el abuso sexual que es uno de los componentes de abuso en niños.

Todo esto lo descartamos y llegamos a la conclusión que este niño esta usando su inapetencia para llamar la atención de aquí el titulo del blog. con este diagnostico le explicamos a la familia cual era el problema y nos reunimos con el niño y la familia le explicamos al niño que el motivo de su ingreso era su rechazo a comer, tomamos los siguientes acuerdos.

1- 3 tiempos de comida, ninguna golosina y respetar la dieta que se le ofreciera solo agua entre las comidas.

2- Se le ofrecerán sus alimentos y si no los quiere se retiraran y hasta el siguiente tiempo de comida.

3- Apagaremos la televisión a la hora de comida no pudimos establecer esta pues el televisor de los niños esta en el servicio de nutrición y era castigar a los otros niños.

4- Dieta de 25 cal/kg/d. con incrementos cada 3 días hasta llegar a 75. con un gramo de proteínas por Kg/d., aumentando cada 3 días con un máximo de 5 gramos, el resto de calorías distribuidas entre grasas y carbohidrátos. 

5- Suplemento de Fe, Zn y vitaminas.

Resultados:

El día siguiente cuando pasábamos visita encontramos a la madre con una sonoriza de oreja a oreja, ¡ Dr. fíjese que el niño comió fréjoles nunca lo había echo! no lo puedo creer y como dato relevante este truhan gana 3 libras en una semana. Como no lo supe antes. 

Corolario:

Esto se logra primero con una buena historia y examen físico, respaldado por un equipo con Nutriólogo, enfermeras con entrenamiento en nutrición, trabajadoras sociales, residentes interesados y médicos con sensibilidad social y buenos clínicos .

HASTA LA PRÓXIMA