Difteria casi en el olvido,

Es una continuación del blog anterior, esta enfermedad, la tuvimos que ver desde nuestro externado hasta mi primeros años de ejercicio profesional, gracias a Dios ya en el olvido,pues tengo mas de 30 años de no ver un caso, reconociendo el avance en nuestro país en materia de vacunación, en nuestro país era endémica con brotes epidémicos, con alta mortalidad y enorme morbilidad, en ocasiones dejando secuelas permanentes o mortales.

Nos obligaba a efectuar en algunos casos conductas heroicas, les relataré una de ellas, mientras hacía mi año social en el Hospital Santa Teresa de Zacatecoluca, regresando de ver una novia de Usulutan, como vivíamos en el Hospital entramos juntos una niña con una gran dificultad respiratoria, que su esternón se hundía casi hasta tocar su columna, cianosis y su carita reflejaba una gran angustia por su sensación inminente de muerte, la tiramos sobre la camilla me quite la camisa, me coloqué los guantes, hice la asepsia de la región pedí el bisturí, mi pleito era contra el tiempo, palpé la tráquea e incidí de un tajo si utilizar anestesia, abrí la traquea, saliendo cumulo de secreciones mezcladas con sangre, que parte de ella calló sobre mis lentes, con esto logre que la niña llevara aire a sus pulmones, me quité los lentes y logré ver que la cara de la niña era de una sonrisa de agradecimiento, luego ya nos colocamos ropa estéril, nos lavamos quirurgicamente, concluimos la traqueostomía como Dios manda, esta es una de las veces que he sentido que he ayudado a Dios a salvar una vida, parte de nuestra lucha en la huelga médica que habíamos comandado en el año anterior era exigir que las vacunas se aplicaran a todos los niños.

Cuadro clínico: este lo haré de mi propia expericia, mejor dicho de las vivencia, es mejor contar las vivencias. Difteria nasal: en ella no hay mayor sintomatología, ya que en todos los cuadros clínicos la fiebre no pasa casi nunca de 38ª C, lo único que llama la atención es la presencia de una descarga sero-sanguinolenta por las fosas nasales, uno sospecha por darse en un momento epidémico de Difteria, si somos acuciosos podemos encontrar seudo-membranas en la mucosa nasal, las sudo-membranas no son mas que tejido necrotico, fibrina, bajo de las cuales se encuentran los corynebacterias , por lo que hay que levantar estas para hacer el frotis con lo que podemos ya casi asegurar que se trata de un caso de difteria, como vemos las imágenes en esta figura, son típicas recuerda a letras chinas, nosotros tomabas la muestra la coloreábamos y la veíamos al microscopio, guardando para el cultivo y la tipificación y  etiquetarlo como caso de difteria. Difteria cuatenea esta es la forma de presentación mas rara la he visto en 2 ocasiones y ambas eran del área ano-genital, paro lo que lo hace hacer el diagnostico es la presencia de seudo-membrana característica en ambos casos y lo que se menciona en la literatura se presenta en casos de desnutrición severa, el diagnostico es por la presencia de el corynebacteria  debajo de la seudo-membrana. Difteria faringuea esta compromete a la faringe tomando amígdalas pilares amigdalinos velo del paladar  y úvula de ambos lados, el enfermo presenta unas facies tóxicas, a pesar de fiebre de bajo grado, puede encontrarse el cuello de toro, dado por el crecimiento y fusión de los ganglios linfáticos de cuello, este es un signo de mal pronostico, babeo oral abundante y dolor en la garganta, la seudo-membrana es la característica  mas importante. Difteria laríngea en esta forma el signo mas importante es la disfonía, de allí que se le da el  nombre de crup verdadero

Estas son 2 imagines muy elocuentes de casos de esta enfermedad, las cuales la colocamos solo como dato histórico. La de la izquierda es una excelente representación del famoso cuello de toro.
La de la derecha nos muestra la figura de una faringe con una seudo-membrana de un caso de difteria faríngea. Difteria laríngea la sintomatología es la de una laringitis aguda, pero es la presencia de seudo-membranas, los signos de colapso respiratorio lo que nos lleva a la traqueostomía para mejorar la respiración.


Una vez asentado el diagnostico debemos iniciar el tratamiento. -Antitoxina diftérica. -Uso de antibióticos en este caso penicilina por vía pareneral. -Cuidados de enfermería de traqueostomía. importante para permitir una adecuada perfusión tisular de 02. -Estar atento para detectar las complicaciones, siendo la mas temida la miocarditis la cual se presenta ya cuando queremos dar el alta al paciente, parálisis del velo del paladar siendo típico que los líquidos se les regresan por la nariz 
y finalmente parálisis del 7ª  par craneal produciéndonos estrabismo.
   
Pero con los indices de vacunación actual en nuestro medio este flagelo ya ha pasado a la historia, tengo mas de 20 años de no ver o saber de un caso Salvadoreño. En el siguiente blog continuaremos continuaremos con la Tosferina.

Difteria, Tetano y Tosferina

He decidió hacer una análisis de de estas 3 enfermedades, ya que fué la primer vacuna triple que conocimos. Las 3 son enfermedades mortales y haremos una pequeña introducción de cada una de ellas, al momento no representa problemas graves para la humanidad pero en el siglo anterior segaron muchas vidas.


Comenzaré por el Tetano, su agente causal es el Clostridiun Tetani, bacilo gram +, anaerobio estricto, que abunda en las heces de los mamíferos y que produce 2 toxinas termo lábiles: tetanoespasmina y la tetanolisina, la primera es una potente neurotoxina, que es la causante de la enfermedad y que se fija al las neuronas motoras, que es la que produce los síntomas, demás esta decir que la toxina fijada ya no es destruida por la antitoxina y debe dejarse que actué por mucho tiempo hasta que la propia célula la elimina o muere dicha célula. Lo triste de esta enfermedad que el paciente asiste a su propia muerte y está consciente que va a ocurrir.


Gracias a Dios, por ser termolábil cuando se aísla y se somete al calor se convierte en toxoide (pierde su capacidad de finarse a la célula, por lo que no produce enfermedad pero si es capaz de producir antitoxina), en esta enfermedad hay 2 formas de tratamiento, a) inmunidad pasiva: anticuerpos formados en otro humano o en otro mamífero y b) inmunidad activa mediante la creación de anticuerpos producidos por el contacto de toxoides. 


Tenemos 2 formas de tratar el Tetano 1- curativa cuando la enfermedad ya se inició, que tiene un alto riesgo de mortalidad y secuelas, pero con los métodos modernos podemos alcanzar tazas de sobrevida cercanas al 99% y persistiendo las complicaciones, dependiendo de: -virulencia del agente, capacidad de este de producir la enfermedad como tiempo de latencia menor o cercanía del sito de inoculación. -cantidad de inoculo. -Diagnostico temprano. -Debridación de la herida amplia retirando todo tejido.-Uso de antitoxina adecuada y efectiva. -Uso de relajantes musculares y anti convulsivos modernos -finalmente uso de respiradores. La mas efectiva es la  preventiva: -Vacunación con 5 dosis o mas de toxide. -Vacunación de todas las embarazadas durante el embarazo. -Atención de todos los partos en Hospital-- uso de toxide en toda herida y si el riego es grande Uso de antitoxina humana.


Esta es un breve recuerdo de esta patología, que en El salvador ya casi esta erradicada, pero debemos continuar vacunado para prevenir nuevos casos ya que se crean defensas para Toxina no para el agente causal el cual difícilmente lo eradicaríamos ya que sus esporas son muy resistente y sobreviven por mas de 30 años. Describienos un recuerdo de cada una de las enfermedades, en los próximos blog  

Viruela la primera enfermedad erradicada

caso de viruela

Esta entrega es un homenaje a la vacunación, esta es la primera enfermedad prevenida por vacunas, al situarnos en la época, hoy me parece asombroso que haya sido descubierta, en primer lugar no se conocina las bacterias y mucho menos los virus, el microscopio no se conocían y mucho menos los cultivos, la mortalidad es del 30%y es conocida por el hombre desde hace mas de 10 mil años, para américa es una maldición por que la conquista triunfó debido a que esta era desconocida en en estas tierras y los lideres de los aborígenes los mató la viruela, mas que las armas y el dominio del caballo fuimos derrotados por la viruela, esta es la razón por lo que modernamente se piensa en ella como una arma mortal, es tanto que en la guerra bacteriológica se piensa en ella y ese era el temor ante Sadan Husein, pero parece ser que solo se queda en la mente de los dirigentes de las grandes potencias, por un momento pensemos que infestamos a una población como México 37 millones de habitantes en los que solo los nacidos antes de 1987 tiene defensas, en otras palabras los mayores de 40 años se infectan, morirán 11millones de los cuales serán de la época productiva de la vida tendríamos una ciudad en nuestras manos sin daño en su infraestructura para tomarla y gobernarla sin un solo disparo de arma de fuego es aterrador pero es una realidad.                                                                                                                                             

 Pero conozcamos algo de su historia, admiremos el poder de la observación Layd Monteagu en 1689-1762 al ver que las mujeres de la india que se pinchaban con espinas del pus de la viruela de la enfermedad de la ubre de las vacas no se enfermaban a su regreso a Inglaterra recomendó este método, siendo rechazado por el gremio médico y la iglesia. Hasta que el científico Edwar Jenner 1749-18823 casi 90 años después desarrolla la vacuna. En América del fraile Pedro Manuel Chaparro inicia la vacunaciones en Chile y así es que en América en el Salvador el ultimo caso reportado fue en 1940 pero en el mundo el ultimo caso reportado se da en 1975, es importante reconocer que la iniciativa para la erradicación de este echa por el Ministro de salud de la Unión Soviética Víctor Zhdánov, no se podía entrar o salir de ningún país si no era vacunado contra la viruela, la unión de todo mundo es posible cuando hay un fin noble.                                 

     Foto del ultimo caso de viruela en el mundo.                                                                                                                     

Dos casos Similares

El día de ayer fue un día duro, pues he tenido que enfrentar 3 casos difíciles y uno que me dio mucha satisfacción, pero ayuda a que soportemos la lucha, el primero se trata de una niña de un año de edad, que ingresa a la UCIP con un cuadro de deshidratación severa, sin diarrea o vómitos, en hoque, prácticamente no hay aumento del consumo de líquidos o de perdidas, a lo que se le suma una desnutrición severa, pesando 6.3 kg, perdida de 47% del peso para su edad, pero al pesarla ya hidratada su peso era de 7,8 kg, cambiando el grado de desnutrición a solo el 22%, se encuentra que la niña esta acostumbrada solo a la ingesta de alimentos líquidos, no ingiere sólidos, ahondando en el caso la madre adolece de trastornos mentales por lo que el instituto de protección al menor y adolescente (ISNA), le confió la tutela a una tía de la niña, esta se la presto al padre por el fin de semana, se piensa que todo el cuadro se trata de un estado de inanición,  por lo que se encuentra cuerpos cetónicos en orina, el hermano mayor de 10 años adolece de autismo, nos enfrentamos ante un caso con los siguientes problemas.

1. Desnutrición moderada perdida del 22% del peso ideal para la edad, pero que al relacionarla con su talla cae en límites normales entonces se trata de una desnutrición compensada.
2. Estado de inanición, por la presencia de cuerpos cetónicos en orina y que olvidé mencionar que había rechazo al alimento en las 48 horas previas al ingreso.
3. Perdida de líquidos de 1.3 kg = l.3 litros de agua.
4. Deprivación emocional y falta de estimulo, lo que nos conduce a un retardo psicomotor inducido.
5. Abandono de la niña.
6. Descartar autismo por su atencedente familiar

Cual será la acción mas importante que podemos tomar con esta niña, ya que debemos de tratar de terminar con el verdadero problema de ella que es la falta de un hogar, la adopción es como mínimo 2 años para realizarla, para generar u poco de polémica dejaremos el caso hasta acá esperamos sus sugerencias.

Este segundo caso aparentemente diferente pero en el fondo resulta similar, llega a emergencia una niña de 9 meses con la historia de que madre se había intentado suicidar y que aparentemente la madre le había dado o intentado dar veneno a la niña, el padre de la menor relata que la madre no quería que el fuese a ver a la abuela a Sonsonete que si lo hacía ella se quitaría la vida, lo cual cumplió, la niña se encontraba con buen estado nutricional pero pero había laceraciones en los labios, pero su relación peso talla es adecuada, en este caso tenemos los siguientes problemas.

1. Intento de homicidio desgraciadamente la madre dejó escritas sus intenciones, por lo que pierde la custodia de su hija y lo que ella pensó usar como manipulación se convierte en delito y como diríamos nosotros, le salió el tiro por la culata, la madre fue detenida.
2. Quien cuidará de la niña, yo deseara que continué con la madre pero la ley es, cometió un delito, lo confeso y hoy asumirá las consecuencias.
3. Cuan infundados estarán los celos de la madre

Así es que pensemos como podemos hacer.

No aramos en el mar

Este día ha sido duro para mí y trataré de narrarlo comenzando por lo positivo los días lunes revisamos el caso interesante del turno, casi todos son quirúrgicos, se trató de una niña de mas o menos 10 años que llegó a la emergencia dando la historia de que por la noche se mojó en la cama , luego presentó dolor en la región hipogastrica de fuerte intensidad, el examen físico pareció normal, pero se le encontró leucocitosis de 23 mil con neutrofilia de 85%, en consulta a residentes de cirugía descubrieron Mcburney + y se hizo el diagnostico de apendicitis aguda, me llamó la atención que no le practicaron un tacto rectal procediendo a efectuar una apendisectomía con la incisión de Macburney, inadecuada a mi juicio se debe realizar una Rocky Davis o una para mediana, para hacer una buena exploración, aparentemente encontrando 30 ml de pus en la cavidad abdominal, y una apéndice retrocecal, sana, solicitaron consulta a ginecología encontrando anexos y ovarios derechos sanos, el general de orina es normal, le tuvimos que decir a la madre que no era apendicitis, pero que esa era la conducta correcta ya que es preferible resecar una apéndice normal que dejar una enferma, fue una de las primeras lecciones para los residentes, decir siempre la verdad, que si hay una buena justificación, los pacientes comprenden.

Pero lo interesante del caso no es eso, la paciente adolece de una estenosis de la válvula pulmonar que es bien tolerada y permanece asintomática y sin tratamiento, pero acá es lo mas importante la niña había repetido 4 veces primer grado, lo primero que se pensó era un retardo mental, como la niña no parecía con deficiencia mental se debe buscar otra razón para su deficiencia, apretadamente y según historia hay buena visión, al preguntarnos como estaba el oído la madre nos mostró la evaluación audilógica donde se encuentra una hipo acucia bilateral, es un defecto que se puede solventar, con el enfoque adecuado, lo triste es: la niña por que era de Santa Ana no tenía derecho a la donación de aparatos pues el ISRRI en este país que se habla de gobierno de inclusión no se debe tolerar, nos quejarnos a las autoridades del ISRRI y del ISNA, como vemos no se le corrigió el problema de base pero se continuara investigando, para resolverlo, nuestros residentes no tendrán acceso a mucha tecnología pero están aprendiendo a ver al niño en todo su contexto por eso el titulo de estar arando en el mar, muy bien compañeros residente por hacer una buena historia y que alegría de ver a una madre que lucha por su hija.  

Vacunas

El termino de vacunas es por que las primera vacunas fueron creadas en el ganado vacuno, pues fueron creadas son suero de estos animales. y esta tiene su origen en la vacuna de la viruela, que gracias al poder de observación del Dr. Jenner observó que los corraleros que ordeñaban las vacas y presentaban cicatrices en las manos de lesiones producidas por la viruela de las ubres de las vacas no padecían de viruela humana. En esta figura es una sátira para esta vacuna que gracias a ella este enfermedada es la primera que fue erradicada de la faz de tierra  Pero en esencia es de hacer que se desarrollen defensas contra agentes infecciosas. Como vemos la Inmunología se inicia con la vacuna de la viruela, hablamos de no conocer los virus, pero deducir que el viruela de las vacas, si se le pasaba al hombre lo protejía contra la viruela humana.


Pero este hombre es el padre de la Inmunología, ya que establece el método científico para reconocer que un agente es el causante de la enfermedad y es el siguiente: 1ª aislarlo, 2ª reproducir la enfermedad en otro ser humano y 3ª recuperarlo de este enfermo, nos referimos al gran Luis Pasteur, genio científico y un ferviente católico, cuentan que una vez iba en el trasporte colectivo un hombre ya mayor resanado el rosario y un grupo de jóvenes estudiantes se burlaron de el y lo trataron de ignorante, cuando se iban a bajar el les regaló una tarjeta son su nombre, la respuesta casi los mata LUIS PASTEUR Presidente de la Academia de Ciencias de Francia, su pasión por la ciencia es  impulsada por echos difíciles que vivió, sus estudios de la rabia se debieron a que vio morir a un niño con esta terrible enfermedad y se propuso evitarla, es así como descubre 2 cosas el suero antirrábico y la  vacuna cono lo que se ha prevenido muchas muertes por esta enfermedad, pero mas que eso descubre que existe una inmunidad pasiva (prestada) que son defensas de otros eres vivos y que pueden transferirse a otros (sueros) y una inmunidad activa (propia) que es creada por el propio individuo, estos 2 echos son el inicio de toda la Inmunología, la cual permite al hombre transfusiones, vacunas y hoy trasplantes de órganos.

Resumiendo hay 2 tipos de inmunidad básicos la natural de la cual estamos todos estamos dotados o casi todos y la adquirida que puede ser de 2 formas la propia que nosotros las creamos y la transferida o prestada; la propia que puede ser desarrollada de forma natural al establecer contacto con el agente infeccioso o con sus toxinas y las propias de las vacunas pone en contacto a los individuos simulando la enfermedad natural, los agentes infeccioso puede ser vivos atenuados = producen defensas pero no enfermedad pero se le quita la posibilidad de producir la patología pero coacervan la capacidad de inducir respuesta inmunológica, modernamente mediante la ingeniería genética se producen los de fracciones de ello y son las que el organismo reconoce y produce respuesta de defensa, estas son las mejores vacunas ya que son efectivas y muy especificas, pero hay otro grupo de vacunas que están dirigidas hacia productos de los agentes infecciosos (toxinas) y se conocen como toxoides inactivados que producen respuestas intensas, también están las vacunas de agentes muertos son menos efectivas y producen muchos efectos secundarios, por lo que pienso que pronto serán reemplazadas. La inmunidad prestada que son defensas que al principio eran de otras especies como: caballo, vacas etc. Hoy son de el hombre lo que ha disminuido enormemente sus efectos indeseables especialmente la enfermedad del suero.


Los avances mas destacados sin los de la ingeniería genética y en especial la codificación de genoma humano podemos decir que en los últimos doscientos años nuestros conocimientos en este campo se ha multiplicado por mil, pues de 0 hoy hay libros enteros en este campo y que  los beneficios de esta pujante ciencia que es la Inmunología ha salvado muchas vidas pero si han habido mártires que han servido para su desarrollo en próximas entregas hablaremos sobre las vacuna con que hoy contamos.