Caso post-turno

Presentado por el Dr. Egon Alfonso Núñez Vietez y comentado por Dr. Magaña de Paz.

Nombre: K.J.M

Edad 10 meses

Sexo: femenino

Expediente: 40707-13

Servicio: Lactantes 1

Consulta por “El cansancio”

Paciente traído por madre con historia de más o menos 4 días de proceso gripal, con tos productiva no cianotizante, no emetizante, no en accesos, además de rinorrea hialina, epifora, por lo que consulto en unidad de salud donde medican con claritromicina, Acetaminofén y Tropium en espray, madre refiere leve mejoría del cuadro. Refiere que cuadro posteriormente empeora que  dificultad respiratoria además de hervor de pecho, por lo que consulto en unidad de salud donde refieren a este centro hospitalario

Madre niega vómitos, diarrea, hematemesis u otra sintomatología,  segunda vez del cuadro, segundo ingreso

Antecedente personales, Paciente hijo de madre de 16 años P1 v1, producto de parto vaginal normal, de 34 semanas. Alimentado con seno materno, ablactación a los 5 meses de edad,  esquema de vacunación completo para la edad

Antecedentes de cardiopatía congénita tipo PCA, manejada con furosemida, en control con cardióloga pediatra

Antecedentes ecológico social vivienda rural, paredes de block, piso cemento, cocinan con leña y gas, queman la basura, no tienen mascotas

Signos vitales

Frecuencia cardíaca de 110 x/m Frecuencia respiratoria de 42 x/m Temperatura de 37°

Examen físico:

Peso 5.9 kg talla 64

Signos vitales:

FC. 120 FR 34 T 37 GRADOS

Apariencia general:

Paciente activo alerta febril al tacto, tranquila hidratada

Cráneo: Normo-cráneo,

Ojos PIRL, no secreciones

Boca: mucosas húmedas, faringe no hiperemia, no pústulas

Nariz: no aleteo nasa, no secreciones

Oídos buena implantación de orejas, no salida de secreciones, no anomalías

Cuello: Simétrico no adenopatías, no tirajes supraclaviculares

Tórax: Inspección: Simétrico, se observan tirajes intercostales

Palpación: murmullo vesicular disminuido en ambos campos pulmonares. Percusión: no matidez. Auscultación: murmullo vesicular disminuido en ambos campos pulmonares. Se auscultan  escasas sibilancias

Abdomen:

Inspección: abdomen globoso, no se observan masas o cicatrices.

 Auscultación: peristaltismo positivo y normal

 Palpación; Blando y depresible, no se palpa  viceromegalia o masas

Percusión: Abdomen timpánico en su marco cólico, matidez hepática hasta más o menos dos centímetros del reborde costal derecho

Genitales externos: femeninos, normales

Extremidades: Normo tónicas, normo tróficas,  llenado capilar menor de 2 segundos, no se observan edemas

Neurológico: Paciente activo, alerta

Piel: piel normal, no se observan cambios de coloración y otro tipo de anormalidades

Radiografía: De tórax, centrada, penetrada, híper aireada, con 8 espacios intercostales, aplanamiento de diafragmas, se observa borramiento de la silueta cardíaca, además de tapones mucosos y broco grama aéreo

Leucograma: Leucocitos de 29 000 17.4 % de neutrófilos, 56.5 de linfocitos, eosinófilos 17.0, HGB 11.4, P: 586 mil

Rx Ap de tórax: Penetrada, rotada, 7 espacios intercostales, con borramiento de silueta cardíaca, hay lesiones que recuerdan a micro abscesos, no derrame

Impresión diagnostica: Neumonía, cardiopatía congénita acianogena tipo PCA, desnutrición  severa

Comentario: Este cuadro no hay problema diagnostico ya que conocíamos el diagnostico así que nos enfocamos más a las complicaciones que se pueden presentar, por su problema hemodinámico hay mayor probabilidad de  desarrollar neumonías y de ellas debemos enfocarnos en las bacterianas ya que tiene leucocitos de 29 mil con formula compartida, en frecuencia estas son las producidas por los cocos gran negativos y el que más tememos es el Estafilococo, por eso se debe de comenzar con una penicilina que sea específica para él y sería Meticilina por pensar que es un germen no hospitalario y pensamos que sea sensible a ella, pero en el caso debemos ser cuidadosos en todo su manejo y desglosaremos Así.

1.       Manejo de líquidos y electrolitos, cuidadoso porque lo ideal sea en una UCIP, tiene mayor riesgo de perder lo por la polipnea que presenta, lo ideal es con presión venosa central, vigilancia estrecha de diuresis y chequeo periódico de los electrolitos.

2.       Oxigeno que lo ideal es para mantener una saturación cercana o mayor de 95%.

3.       Vigilancia de la Hemoglobina ya que para los cardiópatas debe de estar más de 10 gr% sin no se deben usar transfusiones de células empacadas, con lo que disminuimos el esfuerzo cardíaco.

4.       En cuanto a la nutrición es el problema más difícil de tratar ya que deben de recibir entre 40 y 50 % por el gasto extra de la cardiopatía, la cardióloga nos hacia el comentario que no lograríamos que ganara de peso. Pero si va a estar  5 días o mas nada por boca debe iniciarse la alimentación total parenteral.

Como vemos el soporte de esta paciente es sumamente difícil y debe de abordarse son un equipo interdisciplinario.

Santa Ana, 31 de Agosto 2014.

Los hijos no son objetos.

Me toca con frecuencia por mi trabajo hospitalario enfrentarme a casos indignan a confrontarme con los padres y en ocasiones a sentirme prepotente, pero lo único que trato de no perder de vista es el interés primario del niño, a él he consagrado mi vida, mi familia no siempre lo entienden no está en mi ser diferente, pero por ello recibo bendiciones y mis hijos también.

El siguiente es de lo más raro para mí el primero presentado así, he visto casos en niños de etología traumática, por problemas infecciosos, en adultos también pero en especial post-crápula, se trata de MGMA de 11 a 11m con expediente 34504-14, que nos fue referida del  H de Metapán con diagnostico echo y bien documentado.

Cx: “Dolor de estomago”

30 h de dolor en epigastrio de fuerte intensidad, el cual se acompañó de vómitos, con intolerancia a la vía oral, consulto en U de S  y le prescriben Ranitidina cada 12 h si observar mejoría y consulta nuevamente, por lo que se refiere al hospital, en donde le encuentran dolor en epigastrio y distensión abdominal le envían los siguiente exámenes Leucograma de 21400 con N: 90% L: 5% P: 436000, TSGO: 20 Y TSGP: 24, amilasa sérica de 685 y Lipasa sérica 460,por lo que deciden enviarla a este cetro con diagnostico de Pancreatitis aguda.

Como vemos el cuadro es clásico ay que usualmente se presenta después de una comida fuerte iniciándose con dolor abdominal intenso y vómitos con intolerancia a la vía oral, descrito como dolor en cinturón, se ve en personas post crápula, en 2ª o 3ª década de la vida, pero se ve en enfermedades de ellas los virus que tiene predilección por las glándulas como la Parotiditis, las que he visto en niños en mi vida han sido por esta causa, recuerdo una traumática que el padrastro le dio un puntapié en el abdomen, nuestra frecuencia ha sido poca y la mayoría que he visto se han asociado con Parotiditis 

Tengo muy presente un caso que ayudé al maestro Guillermo Rodríguez Pacas porque me enseño la transcavidad de los epiplones la drenamos siendo catalogada como pancreatitis hemorrágica con una mortalidad en esa época casi de 100% pero salió adelante, el objeto de este blog no es hacer una revisión exhaustiva del la enfermedad y por ello felicitaciones a los colegas pediatras de Metapán.

Pero la razón especial del blog es el titulo los hijos no son objetos y no pueden ser de nadie en este país la carta magna los reconoce como seres humanos desde el momento de la concepción, con todos los derechos que esto conlleva y deberes que le atañen.

En este caso la madre de la niña se oponía a el tratamiento completo que para ello se ha contactado a 2 de los mejores cirujanos pediátricos del país quienes por cirugía Laparascópica le harán la corregirán el cálculo enclavado en el colédoco y que  angelito que trabaja en el HNBB de San Salvador traerá el equipo de laparoscopía y se le efectuará acá evitando el traslado a la capital y su post operatorio lo tendrá en nuestra UCIP, le explicamos el procedimiento y le dijimos que se le tratará de la mejor manera, pienso que algún familiar idiota que piensa que no contamos con los mejores recursos para el tratamiento, perdí la paciencia y le dije que lo que estaba logrando era que el panaceas de la niña se dañara del todo, exponiéndola a una Diabetes por la falta de este órgano y que además no solo produce insulina sino que otros factores del crecimiento ligados a la insulina, aun así se negó por lo que le hicimos ver que nos dejaba dos caminos o el consentimiento informado o pedir a la procuraduría de la República que nos autorizara la operación, a regañadientes aceptó y la niña será operada esta semana.

Gracias a la LEPINA  que nos apoya.

Santa Ana, 27/08/14.

http://www.binasss.sa.cr/revistas/rmhnn/v29n1-21994/art1.pdf

http://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/18-pancreatitis.pdf

http://www.scielo.cl/scielo.php?pid=S0370-41062008000500010&script=sci_arttext

http://www.asamblea.gob.sv/eparlamento/indice-legislativo/buscador-de-documentos-legislativos/ley-de-proteccion-integral-

Titulo V LEPINA.

Capítulo I

Concejo Nacional de la niñez y de la Adolescencia

Sección primera aspectos generales.

               

Artículo 134.- Naturaleza y funciones

El Concejo Nacional para la niñez u de la adolescencia, en adelante ser llamará CONNA, es una institución jurídica de derecho público, patrimonio propio y autonomía en lo técnico, financiero y administrativo, el cual se relacionará y coordinará con los demás órganos del estado por medio del Ministerio de Educación.

Comentario: Esta pues viene a ser la base legal de este nuevo organismo que se relacionará con todos los órganos del estado y que esto es por medio del Ministerio de Educación y tendrá su propio presupuesto, bienes y que será autónomo en lo técnico, financiero y administrativo, esto le da independencia y libertad de acción, pero el nexo con el Estado es el Ministerio de Educación.

Esto es principalmente evitar que pueda ser manipulado y aprovechado por otros organismos, es libre en la toma de decisiones y también contará con los fondos necesarios para cumplir con sus funciones, por lo que es responsabilidad de los miembros que elabora un presupuesto, diseñar acciones que hagan efectiva su existencia y estos deben responder como cualquiera de los otros funcionarios, en todos los aspectos a él encomendados.

El CONNA tendrá su domicilio donde establezca su sede y su ámbito de actuación se extenderá a todo el territorio nacional.

Comentario: es decir tiene libertad para escoger donde estarán sus bases la cual por estrategia puede ser diferente de la capital, a mi juicio es lógico que sea la capital. Pero debemos reconocer que es bueno ya que puede ser por estrategia sería conveniente en otro lado que ofrezca mejores condiciones mejores.

Las funciones primordiales CONNA son diseño, aprobación y vigilancia de la PNPNA; la coordinación del Sistema Nacional de Protección Integral de la Niñez y adolescencia y la defensa efectiva de los derechos de las niñas, niños y adolescencia.

Comentario: comienzo por recordar lo que quiere decir Programa Nacional de Protección de la niñez y adolescencia en este sentido se delimita clara mente sus funciones:

1.       Diseño es decir hacer un manual de acciones de protección de los menores tendiente a hacer efectiva las acciones del CONNA,  en otras palabras el diseño de las acciones a tomar y ser innovador en este sentido con el fin de ser efectivos congruentes con la realidad Nacional.

2.       Aprobación de este plan para darle la vigencia legal y poder hacer que todos lo cumplamos: Estado, Familia y Sociedad civil.

3.       Vigilancia de su fiel cumplimiento así como señalar los que no cumplan con él.

Por estas razones los miembros que lo conformen deben de ser duchos en la materia conocer sobre derechos humanos y conocer las leyes del país con lo que se podrá hacer que esto se cumpla, no al azar o por dedazo o compadrazgo como sucede con otras instituciones del estado.

Santa Ana, 25 de agosto de 2014

Caso triste y Justicia tonta.

Estos casos me indignan y me hacen sentirme defraudado de los Jueces de este país para ello solo tengo 2 explicaciones o se venden que sería lo peor, o están deshumanizados.

Llega al departamento de Pediatría de nuestro hospital un niño referido de un hospital periférico por sospecha de abuso sexual y que había sido reconocido por Medicina Legal de la ciudad con la siguiente historia que un adolescente de 16 años había abusado de él, los colegas de la emergencia describen que hay dilatación el ano y una fisura, siendo ingresado al departamento, se trata de un niño de 3 años con 8 meses, con estado nutricional adecuado por sus medidas antropométricas adecuadas para su edad, el resto del examen no revela otros datos de patología tuvimos la oportunidad de interrogarlo junto con la Lic. En trabajo social, el niño narra con lujo de detalles lo que le ocurrió “El fulano de 16 años me puyó atrás y me hizo de le chupara la paloma y me decía verdad que es rico seguí” como regla general los niños dicen la verdad a pesar de que los adultos queremos ocultarla, creo que hay evidencia física y declaración confiable del abuso.

Pero que pasó en este caso el agresor fue detenido pero el juez amparado en los forenses quienes para ellos al niño no le pasó nada, me pregunto cómo es que los residentes encontraron los hallazgos descritos y los forenses no encontraron nada, que no hablaron con la víctima y con la familia de de él.

Para colmo de males el agresor viven a pocas casas del agredido, evidentemente con una diferencia de poder físico muy grande a favor del agresor, quiero sentar en este momento que la principal cusa de  abuso es la diferencia de poder que la cumple esta caso, la segunda aunque no se encuentre evidencia física es el relato de la víctima, con su testimonio basta, pero si el juez fuese diligente pudo pedir el reconocimiento de la Psicóloga forense la que lo hubiese orientado  en la conducción del caso.

Deseo no ser duro con medicina legal y pienso que puede estar presionado por el agresor, no sabemos si pertenece a las maras, las que pueden atemorizar a los forenses e incluso matarlos, desgraciadamente los reconocimientos legales pueden estar en mano de los abogados defensores y esto revelarlo al agresor, debemos procurar buscar forma de blindar a los forenses y así hacer más transparente nuestra justicia, usar cámaras (cubículos que permiten ver y oír al delincuente y que este no vea a los fiscales ni familiares de del agredido), no quiero pensar que se venden para favorecer a un delincuente y don dinero es poderoso y se puede comprar voluntades, estos antisociales son capaces de todo y que la extorsión es muy lucrativa y con el sistema carcelario nuestro fácil dan ordenes para la recolección de fondos para soborno y amenaza.

Hace unos días el Alcalde de San Miguel Wil Salgado asegura que si se depura el sistema judicial y la PNC pronto veríamos la pacificación, ambas instituciones están invadidas por este cáncer de la corrupción. Este alcalde no es santo de mi devoción pero  por esta sola vez creo que tiene razón.

Pienso que la denuncia es nuestra única arma contra la delincuencia, pero somos un país con un estado cercano a convertirse en estado fallido, los delincuentes, ha acaparado el poder y todos decimos amen por miedo, pero el problema no es este el  pueblo se cansa y muy pronto va a tomar la justicia en sus manos, desgraciadamente nuestro flamante presidente ha vetado un ley que es para protegernos y admitiendo uno de los principales criterio la defensa propia, el hombre llega un momento en que estalla y agrede al que lo agrede, ¿Será que el Sr. Presidente está apoyando a los delincuentes? Triste la posición de él ante este veto.

Santa Ana, 22/Agosto/14

¿Qué pasa con la educación en El Salvador?

¿Cómo es posible que 2 estudiantes universitarios no tengan principios morales y éticos? No soy juez para hacer un juicio pero me indigna que se supone estos jóvenes han pasado por las aulas durante 9 años al menos y no sean capaces de reconocer lo correcto de lo incorrecto. Que ha fallado 1-La escuela, 2-La sociedad y 3-La familia. Centraré mis pensamientos en estas 3 ideas y así vislumbrar alguna solución factible.

Comenzaré con la sociedad, la cual la conformamos tofos y esa enferma por: comencemos por el consumismo el cual hace que perdamos su rumbo, ya que cuanto tienes cuanto vales, pero la publicidad nos guía a darle valor a lo material y olvidar la otra parte del hombre que es cuerpo y espíritu, no solo de pan vive el hombre. Nos afanamos en tener muchas cosas que a la larga son innecesarias o superfluas. Enseña a acaparar y conseguir lo que desamaos atropellando a nuestros hermanos, podemos resumirlo en egoísmo, nunca vamos a estar plenamente satisfechos. Que podemos hacer no podemos cambiar a los demás pero si podemos ser capaces de cambiar nosotros y poco a poco con el ejemplo se irá dando el cambio en nuestro entorno, acá debemos de ser capaces de perdonarnos a nosotros mismos, difícil pero no imposible. Señalar cuando estamos fallando y que nos hace fallar. Cuando tomemos conciencia de esto todo comenzará a cambiar.

Pero para mí el fallo está en la educación con la reforma educativa se suspendió las clases de  Lógica, moral y ética, que se debe de luchar para restaurarlas y que los jóvenes sepan use su cerebro y analice la realidad que vive, cambie sus valores y aspire a ser mas, recuerdo muy bien a un muchacho que se encontraba recluido en la Ciudad de los niños y le formule la siguiente pregunta ¿Qué piensas deseas de tu vida? Me respondió Vacilar, le pregunté que es vacilar para ti y en ese momento se dio cuenta que no sabía lo que quería de su vida, ante su incertidumbre le dije no quisieras ser una persona importante, conocer a otros países, en ese momento brillaron sus ojitos como diciendo si quiero, pues para ello tienes que estudiar para superarte sino siempre serás, igual con lo que justificaba el sacrificio de estudiar, entonteces el sistema educativo debe de sentar estas bases y hacer soñar en ser mas y no igual.

Los profesores debe de aspirar a ser Maestros de ser uso simples transmisores de conocimientos sino a formar personas para que se desarrollen plenamente, para que un niño alcance el pleno desarrollo intelectual debe llegar a la lectoescritura, así que el analfabetismo es una falta de desarrollo cognitivo, por eso es gratificante ver un adulto que alcanza esto, aquí pienso que no solo es leer y escribir sino aprender con estas herramientas, pero el ser maestro es ir mas allá de enseñar es ser modelo para los educandos y crear en estos el deseo de ser más y mejores cada día.

Por lo tanto deben de preparar sus clases actualizarlas, hacerlas vivenciales, cumplir en otras palabras con una vida correcta, si pobre pero honrada y digna, hemos visto que la policía llegue a un centro educativo detener a un profesor por haber delinquido, o como un político muy importante de nuestro medio sacar sus tristezas y orinar en la vía pública.

Resumiendo del sistema educativo debemos de regresar a la lógica, moral  y cívica, que los educadores se conviertan en maestros para mejorar la calidad de la educación y así dejaremos de ver universitarios asesinos a sangre fría.

He querido dejar por último la FAMILIA institución amenazada para destruirla ya que al destruir el matrimonio la estamos destruyendo, entender que MATRIMONIO es la unión de un hombre y una mujer para constituir un hogar que es el nido donde se deben empollar los huevos para dar adultos sanos, hace un poco en las redes sociales circuló una carta de un condenado a muerte que le hacía ver a la madre las razones por las que iba morir, proponer llamar matrimonio las uniones homosexuales es ilógico y más aun que tengan hijos ya sean propios o adoptados, proponer el aborto como un derecho humano es satánico, debemos pues de salir de estas falacias  propuestas por feministas o antinatalistas, yo las llamo criminales, verdaderos asesinatos. Debemos fortalecer el matrimonio con leyes que lo favorezcan. Señalar que la vida comienza desde la concepción.

Si logramos familias así: podemos cambiar la sociedad y no lamentar esos crímenes cometidos por personas con niveles educativos altos pero sin ética ni moral. LUCHEMOS POR FOMENTAR LAS FAMILIAS Y RESPONSABILIZAR A LOS HOMBRES DE LAS CONSECUENCIAS DE SUS ACTOS SEXUALES.

Santa Ana, 18 de agosto de 2014

Artículo 133.- Recursos económicos y prohibición de lucro. LEPINA.

La carencia de recursos económicos no  puede constituir causal para descalificar a la familia de origen o a quien pretenda desempeñar cualquiera de las modalidades de acogimiento familiar, siempre que su situación no perjudique el desarrollo integral y protección de la niña, niño o adolescente, como lo establece la  presente Ley.

Comentario: En principio es bueno ya que sería injusto que por un factor económico se le niegue este derecho a una familia, lo que sebe de hacer es buscarle alternativas de ayuda social y lo más importante encontrar trabajo estable para que la familia completa se supere, ya que condenar a un menor a no tener techo, lecho o alimentación es correcto y estoy hablando de pobreza extrema, no creo que lo anterior no sea posible, hay que capacitar a la familia no darla y convertirla en mendigos, como se dice hay que enseñarles a pescar no darles el pescado, sería triste que el cederlo a una familia y esta lo explote como frecuentemente he visto y en las redes sociales lo critican con frecuencia este tipo de práctica, si lo vamos acoger hagámoslo bien.

Esto requiere que los jueces cuente con un adecuado equipo de vigilancia con visitas domiciliares frecuentes, recordemos que estamos concediendo la custodia y cuido de una persona humana y lo más importante es su adecuado crecimiento y desarrollo, si no cumplimos con ello estamos arando en el mar.

Se prohíbe la obtención de lucro como consecuencia del acogimiento familiar e institucional.

Comentario: Esto es lógico y qué bueno que sea contemplado por la Ley ya que muchos de estos menores a ser objeto de lucro, me impresiona ver a un señor con su hijo con PCI a las puertas del supermercado todos los días pidiendo limosna, el no trabaja pero usa a su hijo para obtener su sustento, me indigna esto ya que lo mejor sería que el trabajara y sostuviera a su hijo, no que explota al enfermo y mantiene en condiciones precarias viviendo de la lastima de los que pasamos, con esto estoy de acuerdo que necesita ayuda para dignificar la vida de este joven. En el servicio del hospital donde trabajo tenemos caso de este tipo con manejo ambulatorio y una vigilancia adecuada de su salud se alimenta por gastrostomía y el hospital le proporcionas la dieta y se le ha enseñado también a hacerla artesanalmente, ingresa solo que se enferme, a lo cual todos estamos expuesto, se le ha tratado con fisioterapia para evitar deformaciones y tiene su propia silla de ruedas que al arruinase se le repara en mantenimiento del hospital. Así que es posible con escasos recursos que tengan una vida pobre pero digna y no ser utilizados para lucrase.

Santa Ana, 17 de agosto de 2014 

Artículo 132.- Prelación LEPINA.

                Cuando se requiere la imposición de las mediadas  para una niña, niño o adolescente, el juez  competente deberá agotar todas las posibilidades de las medidas de acogimiento  familiar, prefiriendo su orden, la colocación familiar, la familia sustituta y excepcionalmente el acogimiento institucional en una unidad de atención.

Comentario: Es importante que se investigue hasta la saciedad la familia para ello el juez debe de tener un equipo que le ayude en esta sentido, seamos sinceros no lo teneos y el pobre juez cara sobre su espalda la gran responsabilidad, con el agravante que tiene que ser pronto ya que el hecho ya ocurrió y el menor no puede estar a la deriva, gracias a Dios no es frecuente en nuestro medio por que las familias son muy solidarias, pero estos casos se dan.

El segundo escoge es bueno pero en nuestro medio no existen personas que deseen hacer esta función ya que los que hay desean la adopción definitiva y acá no se les puede dar este proceso es de por lo menos 2 años, por un momento pensemos que después de 2 años de brindar amor protección a un niño nos dicen que no nos lo darán, pero si el CONNA buscase a personas para este función creo que si las encontraría y así se llenaría este espacio y dar una respuesta al problema.

La tercera alternativa es la peor ya que las instituciones reconocidas les falta lo más importante que es el amor tiene el deseo de servir, con muchas de ellas he tenido que reconocer que se dan casos de abuso y descuido, lo humano casi nunca es perfecto

Santa Ana, 14 de agosto de 2014

Caso internaste 12/08/14

CASO INTERESANTE

VERÓNICA RAQUEL TRIGUEROS NOUBLEAU

Santa Ana,  Agosto de 2014

1.     DATOS DE IDENTIFICACIÓN

Nombre: L.N.P.M Edad: 1 Año 1 mes Sexo: Femenino. Fecha de nacimiento: 12/06/2013 Lugar de nacimiento: HNSJDD Expediente: 34709-13 Servicio: CIRUGIA PMA Cama: #18 Fecha de ingreso: 12/08/14 Domicilio: Col. La realidad, sector 6 polígono 16 lote 344 Santa Ana

CONSULTA POR: “EL GOLPE”

PRESENTE ENFERMEDAD: Paciente traída por madre con historia de más o menos 7 horas de haber sufrido caída de altura de más o menos 75 cm (lavadero) traumatizándose región parietal derecha, provocándole llanto inconsolable, hematoma en región parietal y adinamia posterior a trauma, por lo que madre decide traer a consultar. Madre niega vómitos, no pérdida de conciencia, no otra sintomatología. Fue evaluada en UE con RX AP y lateral de cráneo por residente de cirugía quien describe una fractura lineal a nivel parietal derecho por lo que se indica ingreso para observación.

Al re historiar a madre, refiere que la paciente ha presentado tos seca no en accesos, no cianotizante no emetizante, pero no sabe explicar el tiempo de evolución, además refiere fiebre de leve intensidad no cuantificada sin escalofríos ni diaforesis.  Datos poco confiables.

ANTECEDENTES PERSONALES

Formula obstétrica: G2P2V2 Edad de la madre: 17 años Enfermedades durante el embarazo: no manifiesta haber tenido alguna enfermedad Medicamentos durante el embarazo: hierro + ácido fólico. No otro tipo de medicamentos.  Etilista, tabaquista o consumo de otras drogas: no refiere haber ingerido ni ingerir.

Vía del parto: vaginal. RN Respiró y lloró al nacer, no ingreso de RN. Alimentada con Seno materno hasta la fecha mas Incaparina

Adecuado desarrollo psicomotor. Vacunación completa para la edad. Alergias: ninguna hasta la fecha. Quirúrgicos: ningún procedimiento quirúrgico hasta la fecha. Hospitalizaciones: primera hospitalización al mes de vida por problemas respiratorios, ingresada por un mes y medio, tiempo del cual un mes estuvo en UCIP con ventilación mecánica.

ECOLÓGICO SOCIAL.                          

Tipo de vivienda: Sub-Urbana. Número de habitantes: 4. Paredes: Mixtas. Piso: tierra. Agua: si posee.  Electricidad: si posee. Tren de aseo: cada dos días. Baño: Fosa. Madre Ama de casa. Padre Albañil.

EXAMEN FISICO

Peso: 10.4kg. Talla: 76cm. Temperatura: 37.6°C. Frecuencia respiratoria: 60 por minuto. Frecuencia cardíaca: 128 por minuto.

APARIENCIA GENERAL: Lactante menor, taquipneica, agudamente enferma, alerta, activa. CABEZA: normo cráneo, hematoma palpable y doloroso a nivel parietal derecho de más o menos 3 x 5 cm. OJOS: PIRL, OÍDOS: orejas simétricas, sin deformaciones, CAE (-), NARIZ: simétrica, no presencia de aleteo nasal. BOCA: Mucosa humea F y A hiperemicas.

CUELLO: Simétrico, no tirajes supraclaviculares. TÓRAX ANTERIOR: Inspección: tórax simétrico, con retracciones intercostales leves, expansión costal aumentada, pulmones con estertores crepitantes en ambas bases pulmonares. CORAZÓN: Ritmo regular, no soplos. ABDOMEN: Inspección: simétrico, no se observan masas, no lesione. Palpación: abdomen blando y depresible, no dolor a la palpación superficial, no se palpa viceromegalia ni masas a la palpación profunda. Percusión: Timpanismo. Auscultación: peristaltismo presente. GENITALES EXTERNOS: Femeninos. EXTREMIDADES: normo-tróficas, normo tónicas, no presencia de edema ni cambios en la coloración de la piel, no presencia de deformaciones, no masas visibles, no dolor a la palpación. EXAMEN NEUROLÓGICO. Paciente activa, alerta, reflejos osteotendinosos presentes y normales.

EXÁMENES DE LABORATORIO

HEMOGRAMA  WBC      18.7. N: 32.8%  L: 54.5%  M:      10.5% E: 1.96% B: 1.4% RBC: 5.63% HGB:12.7 gr/dl HCT: 38.7%  P: 533000

DIAGNOSTICO:

NEUMONÍA VIRAL

TRAUMA CRANEOENCEFÁLICO LEVE

FRACTURA PARIETAL DERECHA

Comentario: Siempre que me presentan un caso tomo mis propios datos y pregunto a los padres, en este caso llamaba la atención la disnea de la niña, la cual era franca y la espiración prolongada y al examen encontré sibilancias espiratorias escasas, se le había practicado nebulizaciones con Salbutamol y que frecuentemente consultaba por cuadros de disnea, debemos pensar en asma braquial y así tratarla, por lo demás estoy de acuerdo en el diagnostico excepto en Neumonía viral ya que los datos radiológicos de tórax solo se encuentran hiperairación pulmonar.

Lección: debemos ver y examinar al paciente ya que hubiese sido triste no tratar el asma y no resolver el padecimiento, enseñara a las madres a prevenir estos accidentes. 

Prevención del Sarampión.

Si han seguido este blog les resultar lógico este pues esta enfermedad decidió guerras y conquistas en el pasado, produjo detención de la población y provoca tanto dolor a los padres debido a su alta mortalidad, deja secuelas enormes de carga social y enormes costos económicos, con las experiencias que de ellos se derivan, hoy hay al menos en el país los médicos graduados del 90 en adelante no la conocen, pero eso nos motiva a continuar con estos blogs.

Las vacunas virales de virus vivos atenuados son muy efectivas ya que las tasas de éxito con una sola dosis es mayor del 90% en teoría debe de ser de por vida pero los niveles de anticuerpos protectores disminuyen echo señalado por Dr. S Krugman, quien medía los títulos de ellos en poblaciones cautivas  como lo son los ingresados en asilos y orfanatos, señalado en 1975 poco tiempo después del inicio de la vacunación contra la enfermedad, proponía se revacunara a estos niños una según dosis, basados en que los asilados no tenían oportunidad de conocer al virus de la calle el cual de alguna forma al estar en contacto con el virus de la calle reforzaba la vacua, esto se hizo evidente al lograr tasas de vacunación cercana al 95 % de la población empezamos a ver casos después de 5 años de ser vacunados entonces se comenzó a ser reforzados a los 5 años.

En 1971 se anuncia que se cuenta con una vacuna contra l enfermedad esto la valió el premio Novel a Enders pero el merito dijo que no solo era de él sino del equipo que trabajo en el estudio

Pero alrededor de los vacunados surgieron otros interrogantes como se puede vacunar a las embarazadas y pueden estas estar  junto con los vacunados. Esta interrogante se nos aclaró de una forma fortuita, cuando se realizaba la campaña de vacunación masiva que vacunamos indiscriminadamente se les hizo hincapié a los equipos de vacunación de interrogar a las adolescentes sobre la posibilidad de un embarazo pero por llenar sus metas no hicieron este interrogatorio y algunas adolescentes estaban embarazadas, así que esperamos los resultados y no se tuvo ninguna anomalía congénita obvia en ellas, gracias a Dios, tampoco en las madres que estaban embarazadas y sus hijos fueron vacunados, esto nos hizo concluir que el virus atenuado no es trasmitido a los contactos.

Al inicio la cepa viral era la de Edmoston obtenida en embrión de pato lo que nos hacía dudar si vacunas a niños con alergia al huevo y tuvimos reacciones alérgicas leves, pero huy es obtenida en células diploide humanas haciendo esta posibilidad remota.

Hemos observado en lo personal en 2 casos dolor intenso y neuritis que no le encuentro explicación. Pero su efectividad supera el riego. Por esa razón debe vacunarse a los niños.

Hay una agrupación que está en contra del uso de biológicos y señalan que una de las complicaciones aparentemente frecuente en Europa es el S. de Guillan-Barre, en lo personal nunca lo he vito asociado a vacuna de Sarampión, pero los números no miente en el país se vacunan más o menos 145 mil niños al año y  del 1972 a la fecha serían 40 años nos da una cifra de 5 millones de dosis la probabilidad será de menos de 1 caso por 5 millones de dosis y si sufren la enfermedad la probabilidad de muerte es del 1%

http://www.int/mediacentre/factsheets/fs286/es/

 http://www.historiasdelaciencia.com/?p=495

¿Qué es el Sarampión?

En el blog anterior hable de mis recuerdos pero me siento obligado a hacerlo hoy sobre él en una forma científica, que abarca los conocimientos adquiridos por la pediatría de Nelson libro base en mi formación, Pediatría de Menegello, enfermedades infecciosa de Krugman. Las enseñanzas de los maestros R. Grimaldi, Suarez Mendoza, Guillen Álvarez, J. Cárcamo, que me trasmitieron sus experiencias y sus conocimientos.

Etiología.

Premixuvirus virus que provoca una viremia afectando todos los órganos aunque tiene sus predilecciones como es el sistema respiratorio, cerebro, hígado, bazo, en general todos los sistemas y órganos, una de las cualidades que más me ha sorprendido es que puede quedar en infección crónica en el SNC, siendo su principal receptor el CD 46 al cual se adiare para penetrar a las células humanas por esa razón solo los humanos lo padecen, tiene 2 proteínas importantes la F (fusión) y la H (hemaglitinina) que permite la penetración del virus a la células.

Período de incubación

Como todos los virus es matemático y 2 a 6 semanas excepcionalmente más

Cuadro clínico

El inicio es indistinguible de un catarro hablamos de rinorrea, lagrimeo, fotofobia y malestar general, nos da una gran ventaja a los médicos ya que podemos decir a los padres con toda la seguridad del mundo en 48 va a brotar, por la presencia de las manchas de Koplik lesiones blanquecinas a nivel de molares o caninos de tipo vesiculares, quiero dejar en claro que hay una forma que no brota lo que significa que el individuo no puede fabricar defensas y es el que se conoce como Neumonía de Células gigantes, tuve la oportunidad de ver una que se diagnosticó post muerte en autopsia, el único que pensó en el fue Mario Rodríguez C. le pregunte la razón yo lo ingrese y la carita me hizo pensar en el. Esta impresión es la que muchas veces nos hace sospechar el diagnostico pero solo es en los primeros casos ya que tenemos la historia de estar en contacto con casos similares, lo que se inicia como un catarro empeora cada día la fiebre se vuelve intensa llegando a 40º C. la foto fobia es intensa y el niño se aleja de la luz, hay enrojecimiento de conjuntivas y usualmente secreciones, se presenta anorexia marcada, el síntoma más característico es la tos que recuerda en ocasiones a la de la laringitis tos ronca, nosotros decimaos si no hay tos no es sarampión, luego se llega a la fase eruptiva que nos señala que el paciente ya ha vencido a la enfermedad y el enantema iniciado con las manchas de Koplik, 48 horas después el exantema el cual de inicia retroauricular y en forma descendente a todo el cuerpo, al inicio eritematoso y confluente, que según la severidad será más intenso; por eso algunas personas lo conocen como Sarampión negro, después de la erupción rápidamente desaparecen la fiebre, fotofobia y se recupera el apetito, pero el paciente está bien hasta  la tercera semana de la enfermedad. Desgraciadamente es una enfermedad anerguisante y si hay enfermedades como la Tuberculosis esta hace presa de paciente llevándolo a la muerte, sería igual como el SIDA o cualquier otro proceso infeccioso. Esto sucede en aproximadamente el 90% de los pacientes pero en el 10% restante hay complicaciones.

Complicaciones

La más frecuente es la neumonía que se agrega al cuadro de Neumonitis propio de la enfermedad en nuestro tiempo y pienso que aun el St. Aureus que frecuentemente producía abscesos pulmonares y empiema, este era un calvario ya que llevaba a la decorticación pulmonar y recuperación lenta o muerte. Raramente veíamos neumomediatino sin ruptura de tráquea, que cedía con tratamiento sintomático pero era horrible ver a los pacientes que les crepitaba cara y cuello, la fisiopatología se explica por ruptura alveolar y entrada del aire al mediastino por ser estructuras envueltas por la pleura visceral, así se explica su formación. Otitis media serosa es frecuente y se tiene que recurrir a la colocación de tubos de ventilación. La complicación más temida es la meningitis debida a la anergia del paciente o una diseminación del una tuberculosis que puede dar meningitis o una Tuberculosis miliar. Una rara pero terrible situación que se presenta muchos años posteriores a la enfermedad es la Pan cefalitis Esclerosante subaguda que lleva irremediablemente a la muerte, con deterioro del las funciones cerebrales.

Tratamiento

Es sintomático ya que no se conoce medicación para el virus y tratar de mantener al paciente o más confortable posible y tratar las complicaciones infecciosas con el uso juicioso de los antibióticos.

Prevención  

Piedra angular de la enfermedad ya que lo mejor es no padecerla, contamos on vacunas efectivas casi sin complicaciones, pero que le achacan muchas complicaciones a mi juicio imaginario o sumamente infrecuente, poco probable, pero en Internet casi la toman atentatorio para la salud, dedicaremos un blog en este sentido.

facmed.unam.mx/deptos/salud/periodico/sarampion/virus.html

nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/001569.htm

cdc.gov/measles/about/signs-symptoms-sp.html

Recuerdos del Sarampión

Historia

Enfermedad conocida en el mundo y que ha estado en favor de los pueblos que ya la conocían y los que nunca habían tenido ninguna experiencia con ella. Buscando en internet encontré una página muy bonita (1) no se sabe la fecha del inicio de esta dolencia ya que se confundía la viruela con el sarampión el primer médico que trato de diferenciarla en el siglo X fue Abu Becer médico árabe. Pero es el médico ingles Thomas Sydenhan quien hace ya un diagnostico y desde allí se reconoce como una identidad clínica.

De mis recuerdos de infancia tengo presente cundo la padecí, tenía 6 años y mis hermanos 2 y 3 años no había nacido el 4, los 3 la adolecimos y con separación de 2 semanas imagínese fue mes y medio de enfermedad en la familia, recuerdo muy bien que la luz que alumbraba el cuarto era  roja con ventanas y puertas cerradas para evitar las corrientes de aire, nuestra nana masticó ajo y sopló, ojos, oídos y ano, si nos fijamos son sitios frecuentes de complicaciones, solo recuerdo la fiebre y el dolor de ojos. Ya era de conocimiento popular que quien la adolecía no la volvía a padecer (inmunidad permanente), de esto es lo que nos hace pensar en la probabilidad de obtener una vacuna contra él, es fascinante la mente del hombre como la mejor herramienta para la investigación sino no hubiera vacuna de rabia Pasteur y viruela Jenner que se fijaron en hechos que si saber de virus a su poder de observación lo lleva a las vacunas contra la rabia y la viruela, en nuestro caso ya es una toma de conciencia y búsqueda de soluciones del Dr. J. f. Enders y muchos otros se logran cultivos de virus se han logrado avances enormes en la erradicación las enfermedades transmisibles.

Pero como son mis recuerdos sobre ella les continuare contando nuestras vivencias vi muchos brotes epidémicos que presentaban frecuencia ente 3 y 4 años, aunque permanecían siempre  latentes hasta que aumentaba el número de susceptibles para que se pueda desarrollar una epidemia según se conoce por la epidemiología, nos dolía ver que muchos niños morían ya que su mortalidad es del 10% y se desciende al 1% con uso de antibióticos y mejores cuidados, en esa época desde que llegábamos al hospital comenzábamos a hacer historias clínicas y las revisábamos con los internos si estos tenían dudas se consultaba al residente; el número de casos era espantoso ya que se daban en estos brotes entre 40 mil a 80 mil caos, no quedaba de otra que solo se ingresaban los complicados o muy graves, nos sentíamos como Herodes matando niños cuando iba a comenzar mi internado se contó con la vacuna a escala comercial, lo recuerdo bien porque fue una de las peticiones de la huelga de internos que participamos, tuve la suerte de ser parte de la primera campaña de vacunación, recuerdo que en Atiquizaya sacamos a los niños debajo de la cama, los resultados fueron excelentes el descenso del número de casos en los brotes fue impresionante de 60 mil a 5 mil, la , mortalidad debajo de 1. Un nuevo día para nuestro país.

El Último caso que vimos fue al inicio de este siglo y reunimos a los adultos mayores de los médicos y llegamos a la conclusión que era Sarampión y la confirmación llega semanas después del CDC de Atalanta  

Mi último contacto con el Sarampión cuando un grupo de estudiantes de medicina viaja a Suecia que tuvo un brote de la enfermedad a su regreso uno de ellos desarrollo la enfermedad y sirve para 1 cosas que se aplique una segunda dosis en el esquema nacional de vacunación

1-http://www.historiasdelaciencia.com/?p=495

Capítulo III Disposiciones generales.

            Articulo 131.- Terminación del acogimiento  familiar e Institucional. LEPINA

Las causas de terminación del acogimiento familiar e institucional,  según sea el caso son, son:

a)      Reintegro de la niña o niño a su familia de origen;

Comentario: Lógico cuando la causa del internamiento ha terminado como pudiera ser que los padres aparecieran y reclamen a sus hijos, que algún familiar apareciera y reclame a sus familiares y estos cumplan con lo requerido o que los responsables de la custodia se comprometan en el cuido, protección y custodia asuman la responsabilidad.

b)      Adopción de la niña, niño p adolescente; y,

Comentario: Esto sabemos que es muy difícil ya que los  tramites de esto son de por lo menos de 3 años o más, pero si así ocurriera sería fabuloso.

c)       Resolución de la autoridad que dispuso la medida,

Comentario: esto finaliza todo lo anterior ya que indicó la medida le encuentra una solución que ayude a que los menores, esta sería la menos frecuente de las terminaciones resoluciones

Santa Ana. 1 de agosto de 2014

Artículo 130- Obligaciones de las entidades de atención que ejecuten las medidas de acogimiento familiar e institucional.

Además de las obligaciones generales de toda entidad de atención, aquellas que ejecuten programas de acogimiento familiar, en la modalidad de familia sustituta o de acogimiento institucional, deberá con las siguientes obligaciones.

a)      Asumir el cuidado personal de la niña niño o adolescente acogido, cuando la resolución judicial así lo determine.

Comentario: esto comprende no solo proporcionar los medios va mas allá es enseñar y fomentar y vigilar que se haga para crear hábitos higiénicos sanos como baño diario, cepillarse los diente después de cada comida y antes de acostarse, pelo limpio y ordenado, ropa limpia, calzado limpio y ordenado, así como el uso de cubiertos y utensilios de alimentación, cama ordenada y limpia, manos limpias con uñas limpias. En fin todo lo que es orden y aseo.

b)      Procurar el fortalecimiento de los lazos familiares y la superación de las causas que motivaron la medida.

Comentario: Cuando sea posible y procurando el iteres superior de los menores, en el caso de ser dos o más deben de quedar al menos juntos tratando que no se pierdan vínculos fraternos acabo de estar involucrado en un caso que la niña pierde a madre, hermano abuela y tía, pero la vida es así de dura en este caso se debe procurar el mayor soporte físico, social y emocional a la menor

c)       Colaborar en el esclarecimiento de la situación jurídica de la niña, niño o adolescente privado de su medio familiar.

Comentario: Si es por causas que duraran poco se debe de colaborar con el sistema judicial y el CONNA para la pronta resolución en la práctica esto es lento y engorroso, por eso se prolonga mucho las estancias hospitalarias de estos niño, aunado que las soluciones pueden ser de otras jurisdicciones, pese a los riesgos de estar alojados en expuestos a adquirir otras enfermedades.

d)      Agotar todas las acciones necesarias para reinsertar a la niña, niño o adolescente en su familia de origen.

Comentario: esto es indudablemente para que los menores regresen a su familia de origen lo más pronto posible, lógicamente cuando exista esa familia o se encuentren familiares que deseen acogerlos se su seno.

e)      Informar periódicamente a la autoridad competente de la situación general del acogido o en cualquier momento si cambiaran las circunstancias que motivaron la medida, para que esta se ratifique, modifique o termine.

Comentario: el mejor lugar para un menor es el hogar y si este se restableciere es lógico que se termine la medida, o el que acoge por alguna razón no desee continuar con el acogimiento ya que no es posible obligar a alguien a cumplir con el acogimiento,  el cual debe de ser libre y voluntario siempre pensando en el interés superior del menor.

f)       Colaborar en los trámites necesarios para satisfacer las necesidades de la niña, niño o adolescente atendidos, así como apoyarlos en la obtención de sus documentos de identidad ante las autoridades.

Comentario: debemos de asegurar que uno de los derechos fundamentales es la identidad, esto le procura seguridad en la vida saber que yo soy Juan y no Pedro y que las circunstancias de la vida me han llevado a ser acogido.

g)      Informar al Juez que dicto la medida de la imposibilidad de continuar en el ejercicio de de la medida para que éste decida lo pertinente, en el interés superior  de la niña, niño o adolescente.

Comentario: No es el que coge el que decide sino que el Juez que dicta la medida y pienso debe de tomarse con el consentimiento del acogido.

Santa Ana, 1 de agosto de 2014.