Caso Post Turno 31/03/14

En el presente caso no admite diagnóstico diferencial ya que es obvio pero eso no le quita interés ya que podemos revisar conceptos y lo más importante revisar las normas de atención de estos casos.

Se trata del paciente

W A V F               Expediente 1564-13      Edad: 1 a 3 m     Servicio: Cirugía Pediátrica

C X “La quemada”

Este día como a las 10:30 am, sufre quemadura con café caliente, en tórax cara anterior y abdomen con formación de bulas, le quitan vestuario y se le aplica agua fría, es llevado inmediatamente a ISSS, le aplica una inyección para el dolor y le aplica pomada que no recuerda nombres (Estos deben de estar descritos en la hoja de referencia, unos padres angustiados no recuerdan). Siendo evaluado en unidad de emergencia y es ingresado para descartar abuso físico, en nuestro departamento toda quemadura debe ser evaluada por el comité de pediatría social con el fi de no dejar pasar ningún caso de maltrato, sabemos que se encarecen los costos pero nos garantizan que no se escapen.

Ap: primer hijo de madre de 19 años G: 1 P:1 V:1 nacido por parto vaginal sin complicaciones aparentes, con control infantil en ISSS con esquema de vacunación completo para su edad, fue ingresado hace 2 meses por cuadro de SDA por 4 días.  Aparentemente sin otros antecedentes patológicos, desarrollo psicomotor de acuerdo con su edad. AF: sin problemas.

Examen Físico:

FC: 110/m           FR: 28/m             TA: 90/60            Peso: 8.2 k          T: 77 c   temperatura: 37°

Solo se le encuentra una quemadura de aproximadamente el 6% de la superficie corporal.

Diagnostico:

1.       Quemadura de segundo grado del 6% de la S.C.

2.       Descartar negligencia.

3.       Prevención del tétanos.

Comentario: por la gravedad de la quemadura debe de manejarse ambulatoriamente, pero por las normas internas de nuestro departamento debe ingresarse. La piel es órgano más afectado en maltrato infantil pero las quemaduras que son abuso son: plantas de los pies, palmas de las manos, genitales ano, las que son simétricas (quemaduras en guantes), de borde definidos como dibujados, a mi juicio toda quemadura es signo de abuso que puede ser físico infringidos intencionalmente, descuido de los padres o personas que cuidan a los niños, negligencia en esta yo la pesco cuando una madre me dice yo no creía que el niño lo iba a hacer, solo me descuide un ratito, los adultos debemos pensar que los niños son capaces de todo, en este caso en especial le dije a la madre Señora usted no quiere  su marido y ella rápidamente me dijo ¿Por qué? Mi respuesta fue si la piel del niño soporta más que la mucosa de la boca y el esófago, lo hubiera asesinado si se toma el café, se puso a reír únicamente, luego cometamos con ella los niños no deben entrar a la cocina ni donde se aplancha la ropa, no deben ser cargados por adulto mientras están tomando comidas calientes para evitar esto caso, lo hice con doble motivo de enseñar a los Residentes a aprovechar las oportunidades de educar.

La norma de tratamiento se cumplió en el sentido de no desbridar la quemadura, la cobertura con antibióticos de amplio espectro pero en especial que actúen contra el Clostridiun Teteni y el pefringes que nos pueden dar sorpresas desagradables que pueden llevar a la muerte de un paciente.

Con respecto a la prevención del tétano el comentario es el siguiente si es menor de 5 años y la última dosis fue hace 1 año se debe usar toxoide y antitoxina si es menos lo cubre la vacuna y podemos estar tranquilos si tiene más de 5 años y ha recibido 5 dosis de toxoide y menos de 5 años solo usar toxoide, mas de 5 años toxoide y antitoxina, si la quemadura es grave igual.

Como ven cualquier caso enseña pues nos obliga a pensar y cubrir todos los aspecto como el presente caso y sobre todo yo lo llamo en vivo y a todo gato color (en nuestro país cuando se ve en el momento así lo anuncia).

Santa Ana 31/Marzo/2014.

Disyuntiva.

Este día yo lo llamo que es mi día de telenovelas pues la reunión del comité de pediatría social y se discuten los casos de maltrato infantil, pero hay ocasiones en las cuales no sabemos qué es lo justo y nuestro deber es buscar la verdad y no apasionarnos, actuando con lógica y prudencia, pero tratar de buscar las pruebas científicas al alcance nuestro, sin perder de vista que la protección del niño es nuestra más importante tarea a cumplir, después de este preámbulo les relataré el siguiente caso:

Niño de 1 año con 11 meses de edad que es referido por un colega Pediatra por presentar lesiones anales catalogados como condilomas acuminados, esta lesiones son producida por el papiloma virus, enfermedad de trasmisión sexual, pero que a esta edad hay duda si los ha adquirido en el canal del parto, el niño viven en casa de su abuelo materno, el padre, tío adolescente hermana de 3 meses,  ya que están remodelando su casa de habitación, la madre le notó las lesiones consultando a Unidad de salud de su localidad, le prescriben penicilina y dijeron que no se preocupara, al notar que lesiones no mejoran decide consultar el colega que la refiere, el cual solicitó que se ingresara a la hermana como riesgo social ya que la niña es amantada al pecho y dejarla en su casa significaría dejara en el mismo ambiente y lo peor dejar de darle pecho, primera disyuntiva.

Se ingresa al niño al servicio de aislado y casos sociales y  hermana al servicio de lactantes con diagnostico de riesgo social el cual se sustenta con la edad, que recibe lactancia materna  y que el hermanos será ingresado segunda disyuntiva.

Sabemos que el papiloma virus es considerado como germen de trasmisión sexual, pero después de los 2 años, el niño tiene menos de pero este niño, es nacido por cesárea lo que evita pasar por el canal del parto, lo que hace menos probable la contaminación, pero en ellos la contaminación se manifiesta también como papilomatosis laríngea, estos son 2 argumentos potentes para alejar el abuso, como siempre recomiendo hay que ver al paciente y en el caso de que no hablen observar la actitud; los niños abusados usualmente presenta conductas anormales como puede ser agresividad, trastornos del sueño, falta de apetito, inquietud marcada, miedo a los extraños, acá debemos auxiliarnos de los Psicólogos, Trabajadores sociales, Nutricionistas, a mi juicio parece ser un niño normal, sin trauma, pero debo de reconocer que necesito todas las evoluciones de los especialista y que este caso debe de ir a discusión en el equipo de pediatría social y en forma colegiada se tome una decisión que debe de tener como punto de vista principal la salud integral del niño y la familia.

Se le tomaron los siguientes exámenes para descartar abuso VDRL el cual fue reportado como no reactivo este nos descarta la posibilidad de Sífilis, pensando que las ETS usualmente se acompañan de otras, VIH prueba rápida también reportada como no reactiva, se le manda papanicolaou para ver si la madre tiene lesiones de condilomas, esto nos daría una orientación a que la madre adolece la enfermedad. Sabemos que hay muchos virus del papiloma humano pero que las cancerígenas son pocas este hecho hace que las vacunas autorizada tengan 3 a 4 de los antígenos del los virus. Posiblemente con un buen laboratorio de inmunología pudiésemos identificar de donde proviene el virus, pero para mientras tonto debemos conformarnos con nuestra intuición.

Para el tratamiento de las lesiones contamos con 3 métodos efectivos que son: Electro coagulación que tiene la desventaja que para ejecutarlo debemos de dar anestesia general con los riesgos que tiene, Aplicación de Podofilina la cual debe de ser con mucho cuidado y debemos de proteger los tejidos sanos de su acción sumamente efectiva y de bajo costo lo ideal es que la aplique el Dermatólogo o en su defecto un médico bien entrenado y el Ácido-Tricloroacético que tiene la desventaja de tener que hacer varias aplicaciones y proteger los tejidos sanos, pero puede ser aplicado en el hogar y por los familiares y finalmente para mí la aplicación de CO₂  Líquido no está al alcance de todo el mundo tenemos la suerte que los dermatólogos nos los regalan.

Como ven al momento no tenemos diagnostico de abuso en firme ni podemos descartarlo hablaremos con los padres y les diremos la verdad como ven es una gran DISYUNTIVA.

Santa Ana, 30 de marzo de 2014-

Artículo 113.- Contenidos esenciales mínimos LEPINA

Sin perjuicio de otros contenidos, la PNPNA deberá contener decisiones y pautas encaminadas a la consecución de los siguientes fines.

a)      El fortalecimiento del papel fundamental de la familia en la sociedad; Comentario: lo primero es fortalecer a la familia como base de la sociedad y por naturaleza dedicada a la formación de los niños y adolescentes para llegar a ser adultos sanos y con todas sus capacidades llevadas a su plenitud, así tener adultos sanos y bien desarrollados, por eso debemos tener claro los papeles de madre y padre, madre la que tiene por 9 meses al producto de la concepción y única que está segura de su papel ya que es hasta el conocimiento de la genética que podemos afirmar que el hombre es el padre biológico.

Esto nos lleva a ser muy cuidadosos en fertilización in vitro, alquiler de úteros para anidar el producto de la concepción e ir más allá la clonación y tantas otras locuras que ya se encuentran a nuestro alcance, todo con el fin de asegurar un ser humano completamente sano.

b)      La participación en equidad de la sociedad en la protección integral de la niñez y la adolescencia;  Comentario: a simple vista no parece tener sentido este contenido ya que pensamos como si igualdad es lo mismo que equidad, lo que hemos aclarado ya en otras ocasiones, pero en este caso se refiere a la participación ciudadana y lo que priva es que lo mismo sea una organización con muchos recursos y personas a otras con pocos recursos y pocas personas, sea de adultos mayores o personas menores, de profesionales o no en resumen se refiere que toda la sociedad civil tiene derecho de opinión y merece ser escuchada con respeto y de ser tomada en cuenta.

c)       La definición de las decisiones públicas relevantes que garanticen el pleno goce de los derechos de la niñez y la adolescencia; Comentario: esto se refiere que todas las actuaciones públicas relevantes deben de garantizar los derechos y que la sociedad civil y los órganos del estado antes de emitir estas definiciones las revisen y de ser posible que se busque un consenso, para cumplir con la igualdad y la equidad de ellas.

d)      Implementación de los mecanismos que garanticen la efectiva y eficiente coordinación de las decisiones estatales y la gestión pública, tanto en el ámbito nacional como local, en lo que respecta la protección de los derechos de la niñez y adolescencia; Comentario: lógico si no hay una adecuada coordinación esto sería letra muerta y todos tirarían por su lado, hay problemas diferentes pero el enfoque debe de ser igual buscando la protección y evitando la vulneración, no olvidemos que los únicos beneficiados deben ser los menores y que todos los ciudadanos somos responsables de ello.

e)      La descentralización inmediata y permanente de los servicios de atención a la niñez y la adolescencia y la descentralización gradual de los mecanismos de la elaboración y vigilancia de las decisiones públicas en materia de protección integral; Comentario: verdaderamente urgente los menores están por todo el país y encada zona tienen diferentes problemas y se les vulnera, pero lo importante es que todos tengan acceso a la defensa de sus derechos, en hasta hoy solo tiene juntas departamentales 3 departamentos y la de mi localidad es muy poco funcional .

f)       La implementación de mecanismos estatales que garanticen recursos materiales y financieros necesarios para la protección integral de la niñez y de la adolescencia. Comentario: Este es uno de los aspectos más descuidados de la Ley por lo que su implementación no ha sido mayor, pero pueda que eso sea mejor ya que poco a poco iremos tomando conciencia de ella y los 3 poderes del estado asuman el papel que les corresponde y ellos nombre a los integrantes y permitan que la sociedad civil escoja los suyos. Sé que estamos hablando de muchos millones, pero siempre hay personas dentro de los 3 poderes que se ganan un salario sin hacer nada los que pueden nómbrese sin menoscabo del funcionamiento del estado y que aliciente sería echarla andar en 1 año sino se les destituiría por inoperantes les aseguro que así sería fácil.

g)      La promoción, difusión y formación en derechos de la niñez y la adolescencia; y, Comentario: hace unos días llegó una abogada muy apoderada a hacernos una difusión en el departamento de pediatría y cumple a cabalidad esta función y es un recurso de ISNA se puede utilizar a estas persona en capacitaciones y difusión de la ley dándole utilidad a los recursos existente con persona de un buen nivel.

h)       La participación de la niñez y de la adolescencia en la vida social y estatal así como el ejercicio directo de sus derechos de conformidad con la evolución de sus facultades. Comentario: de esto hay innumerables ejemplos porque ellos sienten las vulneraciones el problema es que no saben donde ni como exigir sus derechos, si aplicamos el inciso anterior podríamos tener un buen panorama

Estos blog sobre la LEPINA algunos me resultan difíciles y otros que siento que es necesario conocer ms del derecho por lo que pido disculpara por mis grandes deficiencias.

Santa Ana, 26 de marzo de 2014.

Caso Clínico de la semana 24/03/14

Paciente: J. D. L. O.        Expediente 15279-14    Edad: 5 m 17 d.                 Sexo: M.

Cx “La tos”

Paciente referido de la Unidad de Salud del Palmar porque no hubo buena respuesta al tratamiento de Nebulizaciones con Salbutamol en 2 dosis. Con historia de 4 días de tos productiva cianozante y emetizante en 2 ocasiones vómito flemoso  de pequeña cantidad, además de “Hervor de Pecho”, 12 h de taquipnea y dificultad respiratoria, es evaluado en Unidad de emergencias de este centro y se le practica 3 nebulizaciones y no mejoró por lo que se decide hospitalizarlo, además rinorrea y congestión nasal, madre niega fiebre. Hermana del paciente con cuadro catarral. Primera ocasión del presente cuadro.

Ap: Hijo de madre de 26 años nacido por cesárea por cesárea anterior de 37 semanas, aparentemente sin complicaciones dado de alta junto con la madre, Vacunación solo ha recibido la primera dosis de vacunas la segunda faltó y luego inicia la enfermedad. Alimentación: seno materno y leche entera aparentemente a dilución normal 2 pachas al día, no ablactado aun. Desarrollo Psicomotor: sonrisa socia, sostiene la cabeza y se da vuelta sobre si mismo. Ecológico social: vivienda urbana con todos los servicios (agua, luz eléctrica y aguas servidas), viven 6 personas 2 adultos y 4 niños

Examen físico:

Peso: 7 k             Talla: 65 c            Pc: Pc: 44 c          Temperatura: 37 °C        FC: 134/l/m       FR: 52 r/m.

Se encuentra a lactante menor con adecuada nutrición polipnéico, irritable, afebril en brazos de su madre y nebulización por mascarilla, se escuchan roncus y estertores bronquiales en ambos capos pulmonares. Resto del examen es normal.

Diagnostico diferencial

El diagnostico sindrómico es S. de dificultad respiratoria del lactante menor:

a)      Estos cuadros solo podemos traer 2 diagnósticos una Bronconeumonía o una bronquiolitis, hoy veamos cual de los 2 tiene más a su favor, podemos alejar la Neumonía ya que no encontramos los signos clínicos de ella como son estertores crepitantes, matatidez u otros signos de consolidación pulmonar, entonces para bronquiolitis tenemos signos de híper-aireación pulmonar, roncus y sibilancias que se ven en este cuadro además tenemos el contacto con la hermana con catarro. Por lo que nos quedamos con este diagnostico.

b)      El laboratorio clínico nos da una leucopenia con linfocitos de 52 % nos habla francamente de un cuadro viral, La bronquiolitis en un 90% de los casos es producida por el virus sinsitial respiratorio pero el virus de la influenza, para influenza y en general los rino virus también son causantes de ella la única bacteria que produce un cuadro similar es la clamidia pero ella lo hace como neumonía cuadro que conocemos como Neumonía afebril del lactante pero suele acompañares de eosinofilia.

c)       Radiológicamente la placa muestra signos típicos de híper aireación, no vemos signos de condensación con lo que descartamos la neumonía.

Conclusión: Bronquiolitis.

Análisis del manejo de este paciente: Lo catalogamos como inadecuado ya que la sibilancias en este cuadro son por disminución del calibre de los bronquios, edema de la mucosa, además a esta edad los receptores beta adrenérgicos no están desarrollados adecuadamente lo único que estamos haciendo es producir una taquicardia a nuestro paciente como es este caso 134 l/m.

Aprovecho para hacer una llamada de atención de que debemos hacer un mejor análisis clínico ya que provocar taquicardia es sumamente desagradable.  

Santa Ana, 24 de marzo de 2014

La Tula

Para mi un personaje inolvidable que a lo largo de mi carrera he conocido y al cual de alguna forma hemos influido en su vida y reencontrara la 20 años después, que me reconociera no recordaba mi nombre pero si sabía quién era yo, me sorprendió y sobre todo al verla con una joven espigada, muy bonita, con un vestuario llamativo como una joven de su edad, me atrevería a decir que sería una buena modelo o edecán con lo que puede ganarse la vida, como siempre de metido le pregunté por sus estudios y ella me contestó que no había podido continuarlos por falta de unos certificados, le echamos la consabida retórica que la única forma de superarse en la vida es el estudio aunado al esfuerzo diario, le dije que la solución la tenía en sus manos bastaba que le pidiera ayuda a Trabajo social y ellos con gusto la ayudarían.

Como siempre lo metido no se me quita le pregunté a la Psicóloga del Departamento si se acordaba de ella y me deja ir una segunda historia de esta joven, continua en control con ella y ha descubierto que la muy tonta ya tiene una unión libre y está teniendo relaciones sexuales sin ninguna protección, para no cansarlos resulta que fue ingresada por intento de suicidio porque no la dejaba tener su relación, pero el marido resulta que es una joyita, no trabaja pero la mantiene su oficio es ser “Marero”, ya se imaginarán como se gana la vida (extorsionado, robando o en cualquier acto delincuencial), pobre bicha no se ha puesto a pensar que por el tipo de vida en cualquier momento lo matan y la matan a ella.

Esta ya se ha perdido espero que se pueda rescatar, la hija mayor terminó sus estudios y trabaja en  supermercado, se casó y tiene una hijita, me alegró mucho esta hija, no pude saber más del resto de los hijos.

Como anécdota en una ocasión tuvimos que referirla al Hospital Bloon en san salvador, cuando regresó le preguntamos qué tal le había ido, nos contestó que nunca más la mandáramos porque en ese hospital no la habían tratado como un ser humano, que eran personas sin corazón,  me dio risa la respuesta, pero creo que era una gran verdad, acá era la Tula todos la conocían y de alguna manera la entendíamos.

El esposo de ella en esa época era reo condenado y la Tula lo visitaba en el penal, creo que esta cipota (salvadoreñismo= joven) fue fruto de este tiempo, pro al fin la convencimos que  se esterilizara y que ya no tuviera más hijos, cada ingreso era un gran problema pues llegaba con toda la prole y había que ingresarlos, esta fue una de las formas de obligarla a esterilizarse que ya no admitiríamos mas, pero el marido salió de la cárcel, aprendió a grabar en madera y de eso se ganaba la vida  y la situación de la familia cambió, la Tula se dedicaba a la mendicidad y la presionamos para que trabajara con la amenaza de que si no lo hacía le quitaríamos a los niños.

Como ven fue parte de la vida del Departamento de pediatría del hospital y algo pudimos hacer por ella.

Santa Ana, 21 de marzo de 2014

Me faltó algo que es de suma importancia pero después de escribir me di cuenta la Tula de hoy no es la de hace 17 años aquella era desaliñada, sucia, mal vestida, la de hoy es lo contrario Ropa limpia, peinada pero lo mas importante que se le ve y siente mas segura de si misma para mí enpoderada, con una mejor autoestima. 

Artículo 112.-Principios rectores.

La PNPNA deberá atender los siguientes principios:

Comentario: Estos vienen a ser las directrices para todo el actuar de la LEPINA, sobre ellos se sustenta la Ley todo está iluminado por ellos y es la exigencia a tener.

a)      Interés superior del niño la niña y el adolescente.

Comentario: es la frase trillada de que primero los niños, luego las mujeres, es por lógica los menores son el futuro y de allí que deben de ser privilegiados con ser los primeros, pero así debe de ser la asignación de los fondos para sus programas, políticas y recursos, por lo tanto todo lo demás estará alrededor de ello, por lo que los 3 poderes del estado debe de tomarlo en cuente y con el mismo espíritu impulsarlos.

b)      Prioridad absoluta. Comentario: todos son prioritarios ya que forman y un solo cuerpo y no admite divisiones pro cumplir uno dejemos de lado otro ya que el ser humano es uno solo, hacer crecer más a uno que a otro sería patológico, todo está concatenado y veremos el siguiente es una consecuencia del anterior. Los podemos enumerar del principio al fin pero no puede faltar uno

c)       Integralidad de la protección de derechos. Comentario: no hay unos más importantes que otros todos tiene igual prioridad,  por otro lado debe de estar integrado a lo establecido por la Constitución de la República y a la declaración internacional de los derechos del niño y el adolescente.

d)      Participación social que incluya a la niñez y a la adolescencia.  Comentario: Esto es indispensable ya que en la convención lo más importante es reconocer al niño como sujetos de derecho y deberes por lo que es fundamental escucharlos y tomar en cuenta sus opiniones, con lo que se adquiere universalidad de criterios

e)      Igualdad no discriminación; y, Comentario: Este es el más grande de los principios de los derechos y base de todos los demás todos los seres humanos somos iguales, medicamente es fácil de entenderlo ya que si partamos desde el principio que todos tenemos 44 cromosomas autosómicos y 2 sexuales esto es plenamente cierto, las variantes son las expresiones de estos cromosomas y de allí irrepetible, o sea que somos iguales pero únicos, como les decía genéticamente es fácil de entenderlo, en el plano general no puedo explicarlo con palabras. Se ha escrito tratados sobre esto y hoy que comenzamos a descubrir el genoma humano se nos ha clarificado mucho. En esencia iguales y sustancia totalmente diferentes. Si partimos que las características fundamentales de los seres humanos son 2 –Inteligencia para conocer la verdad y –Voluntad para proceder en la verdad. Los seres humanos nos diferenciamos en el ejercicio de estas 2 cualidades y sernos más humanos y menos animales.

f)       Equidad entre los géneros Comentario: a mi juicio solo hay 2 géneros masculino y femenino cada uno de estos puede tener preferencias propias pero no los convierte en géneros, si genéticamente somos masculinos o femeninos no lo podemos cambiar y debemos aceptar nuestro rol si no estamos de acuerdo, no tenemos alternativa. Pero la equidad se refiere que no prevalezca uno sobre el otro y por lo tanto quitar de la mente humana la estupidez de quien es primero o más importante si no hay unión del óvulo con el espermatozoide no se da una nueva vida, en el día a día vemos esta terrible lucha de géneros.

En estos principios se basará toda la LEPINA.

Santa Ana, 16 de marzo de 2014 

Caso interesante de la semana 10/03/14

Nombre  K A F                  Edad: 1 a 11 m.                 Expediente 12584-14    Sexo: M

Servicio Lactantes: 1 Presenta el Caso Dr. Egon Alfonso Núñez  Vieyetez

Cx: “El cansancio”

Paciente traído por la madre con historia de 3 días de proceso gripal, tos seca, rinorrea hialina, epifora, consultando en U de S y le prescriben Amoxicilina y Acetaminofén pero el cuadro no mejora.

Debido a que nota empeoramiento del niño presentando dificultad respiratoria, aumento de la tos, hervor de pecho y “chillido de pecho” decide consultar al hospital en unidad de emergencia, niega ora sintomatología y dice que es segunda vez que el niño presenta este cuadro.

Ap: hijo de madre de 21 años G: 2, P: 2, V: 2 PN: 2700 gr, lloró y respiró al nacer. Alimentado al seno materno, ablactado a los 5 meses, aparentemente con esquema de vacunación completo para la edad. A de patologías madre con gripe, hace 2 mese cuadro similar por lo que fue ingresado. ES: vivienda rural de Block, piso de cemento, cocinan con gas y leña, queman la basura, no tiene mascotas.

Examen Físico:

FC: 110 l/m         FR: 42 r/m           T: 37 °C

Se trata de un lactante menor eutrófico, con tirajes diafragmáticos y con espiración prolongada, sibilancias espiratorias y abundante roncus en ambos campos pulmonares. Al momento no escucho estertores crepitantes. (Estos son hallazgos al momento que me presentaron el caso, tórax hiperresonate, no vicero megalia.

Leucograma L: 42 % N: 42 % recuento de 11,000 mm₃ no reportan la bandemia, por lo que esto nos orienta a un proceso viral.

Rx: una placa aceptable centrada y con buena penetración. S e observa pulmones híper airados, silueta cardiaca normal no veo signos de opacidad

A mi juicio descarta una neumonía

Diagnostico del Residente.

1.       Bronconeumonía viral

2.       Estatus Asmático.

Comentario: El diagnostico de asma se puede sustentar por: cuadro clínico de un problema en la espiración, acompañado de sibilancias espiratorias que es que denotan un espasmo del musculo peri-bronquial mas aumento de las secreciones, pero que es segunda ocasión que se presenta lo que detecta una forma propia de reaccionar, debe de pensarse en el cuadro inflamatorio a nivel del bronquio eso es Asma sin lugar a dudas. El cuadro de neumonía no se puede sostener por: no hay matidez a la percusión y no se escuchan crepitantes a la auscultación,  radio lógicamente no se puede afirmar por no tener opacidad o bronco grama aéreo realmente no podemos sostener este diagnostico, nos quedamos como asma Bronquial en estatus asmático.

  Debemos hacer los siguientes correcciones, no es posible que los antibióticos se sigan usando en forma indiscriminada porque ello hace que las resistencias bacterianas se aumenten, sabemos que la mayoría de los procesos infecciosos más frecuentes son los virales, en forma irónica les digo a los residentes los antibióticos no son antipiréticos, antitusivos por lo que la tos ni la fiebre nos autorizan a usarlos, debemos apoyarnos en otros criterios clínicos y de laboratorio  para su uso.

Estoy de acuerdo en parte con el diagnostico de Neumonía por que se apoyaron en la presencia de estertores crepitantes pero no tomaron en cuenta todos los otros criterios como so percusión y palpación que nos alejan de este diagnostico.

Peo debemos hacer hincapié en que estos casos deben de ser manejados en Consulta Externa y se debe hacer hincapié en la educación ya contamos con un programa para este grupo de niños y deben de ser derivados al programa ambulatorio, esto no evita re-ingresos y disminuye mucho los costos.

Deseamos aclarar que no somos dueños de la verdad y que si en algo no están de acuerdo podemos hacer nuestros comentarios lo cual enriquece este pequeño esfuerzo den difusión de ideas.

Santa Ana, 12 de marzo de 2014. 

Articulo 111.-Tipología y coherencia. LEPINA

La PNPNA proponer las directrices que sean útiles para la protección de la niñez y adolescencia, así también deberá desarrollar y armonizar las políticas y planes generales del Estado en relación con dichas directrices. Para tales efectos, deberá considerar los siguientes tipos de políticas públicas:

a)      Sociales básicas que corresponden a las condiciones mininas y universales que garanticen el desarrollo de toda la población y en partículas las niñez y la adolescencia, como son las relativas a la salud, la educación, la vivienda, la seguridad social y el empleo.

Comentario: como vemos estas directrices están enfocadas en las necesidades básicas de subsistencia salud, vivienda y educación pero incluye a las de mejoras a la subsistencia son mas para el desarrollo humano como es vivienda y seguridad social en el sentido amplio de la palabra, señaladas por nuestro gran pensador Don Alberto Masferrer en su libro el “Mínimum Vital” un librito corto pero hecho para dar a conocer la dignidad de la persona humana.

Tal vez ampliando un poco hablar sobre la seguridad social no solo pensemos en la vejez invalidez y muerte, ir más allá como es el esparcimiento, derecho al descanso, remuneración adecuada, capacitación eficiente y oportuna, digámoslo no es solo el dar conocimiento de materias sino mas bien enseñar a vivir plena y sanamente, como decía Marcelino Champagnat virtuosos ciudadanos, hombres en el sentido integro de la palabra refiriéndonos como hombre a toda la especie humana.

b)      Sociales de asistencia que comprenden las acciones estatales encaminadas a proteger sectores de la niñez y adolescencia que se encuentran en situaciones de exclusión social debidas a extrema pobreza , desastres naturales u otras condiciones que impidan su desarrollo.

Comentario: Como venos en el inciso anterior ya en parte de este pero señalemos la forma mas canalla de exclusión social como es la mendicidad infantil y que estos son explotados por los progenitores o los presuntos responsables y para mí los mas excluidos de los excluidos los que forman las “maras” nombre que hoy se les da a las pandillas juveniles que en los años 50 se inician como una rebeldía de los adolescentes y que fueron los “rebeldes sin causa” denunciados en la literatura y el cine de esa época y con los cuales nos identificamos las generaciones del 45 al 60, la post 2° guerra Mundial. Este fenómeno puede ser que sea anterior pues el movimiento Scout es una forma de abordarlo con éxito y es de principio del siglo 20.

c)       Protección especial que comprenden las acciones estatales encaminadas a la protección y restitución de los derechos de las niñas, niños y de la adolescencia que se encuentren amenazados o que haya sido vulnerados.

Comentario: Esto se refiere muy bien a la mendicidad infantil y a las pandillas, esperamos el CONNA tome muy enserio este inciso y desarrolle políticas y legislación en este sentido, puede ser la diferencia que marque la ley a unos de los grandes problemas nacionales, ya que el país cuenta con suficientes en las Universidades guiando a los estudiantes a la investigación científica de estos problemas. Esta sería una forma práctica de resolver el problema.

d)      De protección jurídica que comprende todas las actuaciones encaminadas a establecer y mantener los mecanismos legales que permitan la efectiva defensa de la totalidad de los derechos de la niñez y adolescencia ; y

Comentario: no es creando leyes que se debe ver este inciso sino hacer valer muchas leyes que tiene el país para la protección de la niñez y la adolescencia, pensamos hacer vida estas buenas leyes y que el sistema judicial las ponga en los casos que tenga que resolver, hablamos en dar vivencia código de familia, LEPINA y la misma Constitución de la República.

e)      Participación, que comprenden las condiciones en que la niñez y la adolescencia se involucran directamente en su propio desarrollo y en el de su comunidad y estado.

Comentario: Esta es la válvula de escape necesaria para la adecuada formación de los menores, es como practicar en el futuro de sus vidas, es el ejercicio de los deberes y derechos de los seres humanos.

La PNPNA también fijará las directrices de coordinación y coherencia de las políticas económicas y sociales con fines de protección integral que derivan de la Constitución de la República, de los tratados internacionales sobre derechos humanos vigentes en El Salvador y de esta ley.

Santa Ana, 08/03/14.

Caso clínico 03/03/14

Presentado por: Dra. Verónica Trigueros  Servicio Aislados.

Cx “Me mandaron“

Refiere la madre que tiene 15 d de notar palidez generalizada, sin otra sintomatología, 4 d de proceso febril de fuerte intensidad, continuo, sin  escalofríos o diaforesis, le da Acetaminofén 7 ml c/6 h, durando el efecto 4 a 5 h, por lo que consulta con médico particular quien le ordena un Hemograma revelando los siguientes datos: GB: 2800 con N: 18 %, L: 81 % Hb: 4.6 gr/ dl Plaquetas 11000 por  mm³

Ap: 2° E por cesárea por Cesárea anterior sin complicaciones aparentes en el parto y durante el período de RN, con Historia de haber sido vacunada en forma completa para su edad. Control con Endocrinólogo en HNBB, cada año y Cardiólogo Pediátrico quien ya le dio el alta. Con diagnóstico Trisomía 21, hay franco retardo del habla y asiste a Kínder

Es: vivienda urbana con servicios básicos completos y servicios sanitarios de lavar, padre  comerciante y madre ama de casa.

 Examen Físico:

Paciente consiente activa, afebril al momento con facies que recuerda a S. de Down, con equimosis de cara que según madre ella se lo propino al golpearse con una caja de video, implantación baja de las orejas, hipertelorismo, ligera glossoptosis, piel áspera y falanges cortas y dedo gruesos,

P: 13.6 k T: 99 c Fc: 96 l/m Fr: 20 r/m T: 37 °C

No hay vicero megalia ni adenomegalia, hay equimosis en miembros inferiores

Diagnostico Clínico

·         Leucemia Linfocítica Aguda

·         S de Down

Comentario: Este caso aparentemente no tiene dificultad diagnostica pero si mucha enseñanza ya que desde el hemograma primero nos orienta en este sentido, es bueno repasar nuestros conocimientos y más que nada  el cambio en el pronóstico en la enfermedad, ya que hace 30 años era muerte segura hoy lo sorprendente es que la posibilidad de sobre vida es de 90, antiguamente el diagnostico solo llenaba nuestro ego hoy nos obliga a correr y buscar que reciban un pronto tratamiento ya que podemos saber el tratamiento adecuado y cómo será la repuesta en el Estado de Kentucky un colega para orgullo nuestro salvadoreño es capaz de clasificar las células y saber que drogas debemos utilizar.

Debemos recordar que los pacientes con Trisomía 21 pueden tener una variedad del cromosoma filadelfia el cual los hace más propensos a desarrollar leucemia pudiendo ser ese el caso de eta niña pero no lo sabemos ya que no conocemos los estudios en este sentido, como explicamos que esta niña sea controlada por el endocrinólogo la diferenciación entere S de Down e hipotiroidismo es sumamente difícil ya en los cambios están dados por alteraciones de este cromosoma y la expresión fenotípica es similar

En lo personal no estoy plenamente convencido que se trate de un S de Down, n le encontré mano simiana, hernia umbilical y las facies no son típicas, debemos recordar que el diagnostico es por cario tipo y de la penetrancia del defecto.

¿Qué nos revela el laboratorio del hospital?

GB: 4410 N:8% L: 86 % N: 3 % HB: 4 GR; 169000 Ht: 13.8 VCM 81.3 P; 13600 R: 1.6 VES 8 N en banda 0  Podemos concluir que s trata de una anemia que anemia severa que afecta a los 3 tipos de elementos formes de la sangre y esto se ve cuando hay una infiltración medular por una malignidad.

Con todo esto concluimos que s trata de una enfermedad de afectación medular que compromete, que se presenta en un niño con una dolencia cromosómica posiblemente ligada al cromosoma filadelfia-

Nos falta comentar el problema de su cardiopatía la cual se considera propia de este síndrome que es anomalías del tabique ventricular las cuales con la edad llegan a desaparecer.

Santa Ana 03/03/13. 

Artículo-110 Interés superior y prioridad de la asignación de recursos. LEPINA

El interés superior será un principio de la PNPNA deberá orientar la las decisiones estatales y la participación de la familia así como de la sociedad

Comentario: me enseñaron que cuando se usa esta frase de interés superior significaba que el tema al que se refiere debe de ser tomado en cuenta por sobre todo y todos los agentes, pero al ver lo que pasa con esta ley es todo lo contrario, eso indica que se le deben de adjudicar recursos financieros, administrativos, personal y material para que su desarrollo sea completo y optimo. Cosa que está por verse y muchos de estos recursos se le ha dado a otros proyectos sin menospreciarlos para muestra ciudad mujer, el paquete escolar, la caravana presidencial y los carros lujosos del poder ejecutivo a más de 2 años de su publicación en el Diario Oficial, hasta este momento solo se ha dibujado el CONNA el ente rector y ejecutor de esta ley, no se logra llegar a los municipios que en el fondo alimentaran la protección de niños y adolescente como debe de ser

No veo en el corto plazo la sustentación de este aparato y lo peor el desconocimiento de la ley de los 3 Órganos del Estado quienes al final son los responsables de fortalecer el sistema y que la Sociedad Civil se empodere para hacerla realidad, en lo personal me he sentido frustrado ya que en el lugar de ser una ayuda es una barrera para la protección de la infancia y la adolescencia.

Hemos visto muy poca acción de las juntas de vigilancia departamentales en los departamentos que ya se han formado, pero es cero en las juntas municipales en las que aun no existen. Me he sentido que no hace ni dejan hacer ya que si queremos hacer, no se puede porque la ley no lo permite. Los Juzgados especializados en este sentido no atienden si las juntas no les notifican y si el Juez intenta hacer algo es sancionado, hay momentos en que me siento como dice Roberto Gómez Bolaños “Y ahora quien podrá defendernos”

He pensado que se pueden iniciar campañas contra la mendicidad infantil, el trabajo extenuante y contra el desarrollo de la educación y la personalidad, Explotación infantil, abandono y negligencia que a diario vemos, en otras palabras procurando un pleno desarrollo de los niños y jóvenes para convertirlos en seres útiles a sí mismos y a la sociedad. 

Para cumplir con sus fines la PNPNA deberá fijar lineamientos para garantizar la efectiva y prioritaria asignación de recursos estatales, tanto a nivel nacional como local.

Comentario: Ya parte lo he comentado en el inciso anterior pero el problema principal me parece estar dado por la misma ley que no hace responsable a nadie, casi siempre quien lo impulsa es la primera dama de la nación y de hecho así ha sido. La Esposa del presidente Cristiani se interesó mucho por los derechos de los niños con ella se iniciaron los trabajos de esta ley y lucho hasta lograr formar los juzgados y ley de familia, la esposa del Dr. Calderón Sol lucho por el sí a la vida y su participación en el Cairo fue muy reconocida indudable te para hacerlo era necesaria formación académica ella era abogada, la esposa de Francisco Flores también abogado logró la creación de ISNA el cual fue desplazado por el CONA este no ha recibo ningún apoyo ya que los fondos fueron desviados para el programa Ciudad  Mujer el programa de la esposa del Presidente que a mi juicio es bueno en el fondo hasta que lo convierten e protección de homosexuales por lo que en lo personal no he visto mejoras para el empoderamiento de las mujeres que es lo propuesto así como capacitación.

A grades rasgos es un poco de historia del reconocimiento de los menores como seres humanos sujetos de derecho y no objetos de derecho, de antemano les pido disculpas por las criticas pero las circunstancias lo amerita, con el conocimiento de de los problemas que esto me pueda causar pero sabiendo que debe ser señalado.

Santa Ana, 1 de marzo de 2014.