Los antiemeticos

Han trascurrido muchos años para se exactos en 1975 los dejamos de usar en el Departamento de Pediatría del Hospital Nacional San Juan de Dios de Santa Ana, en esa época tuvimos la visita del Dr. Julio Memegello, Juan Macaya y Humberto Soriano que desde Chile vinieron a capacitarnos en Rehidratación parenteral, fue un curso teórico-practico de 1 semana de duración con la finalidad de disminuir la mortalidad infantil, ya que un niño latinoamericano que sufrirá de diarrea tenia 600 vece mas probabilidad de morir, comparado con otros de los paises desarrollados, este evento tubo un impacto enorme en la mortalidad por Síndrome Diarreico Agudo (SDA), disminuyendo nuestra mortalidad de ser la primera causa de muerte, pasa a 3 o 4 lugar, pero seguía siendo la primera causa de morbilidad.En ese momento lo mas importante que adquirimos fueron 1) la recuperación de Choque con la reposición de líquidos como cargas rápidas hasta se llenara el lecho capilar, 2) El uso de potasio desde el inicio, si detectábamos insuficiencia renal se suspendía, 3) Ya con mas tranquilidad se corrige el balance hidro-electrolítico y el equilibrio ácido-básico, y 4) De las cosas destacadas fue la prescripción del uso de anti-eméticos, que era uno de los factores que empeoraban el pronóstico, para corregir los vómitos se recomendó el uso de lavado gástrico con agua bicarbonatada al 2%, ya que la causa de ellos en la mayoría de los casos era la acidez gástrica, pero lo que mas influyo en que no los usáramos es el uso de la Rehidratación oral que se encontró que las soluciones orales que contenía 20 gramos de glucosa y el citrato de sodio era el método mas efectivo para corregir los vómitos. 


El año 1976 se inicia en el HNSJDDSA una nueva fase del desarrollo, se implanta por primera vez el uso de la Rehidratación oral en El Salvador, con esto desapareció el uso de anti-eméticos, esto fue reforzado por el uso de las Super-sales que no es mas que el uso de ciertos aminoácidos, los cuales mejoran el ingreso de agua y electrolitos al torrente sanguíneo y favorecen el crecimiento de los enterositos, reparando mas rápidamente la mucosa intestinal.


El echo que no los usemos con el propósito para los que fueron creados no quiere decir que los que verdaderamente seamos médico bien formados, conocedores de fisiología, farmacología, Fármaco dinamia, conocedores de los efectos adversos y efectos colaterales no los podamos usar, creo firmemente que todos los medicamentos para expenderse deben estar respaldados por una firma y un sello, así será el prescriptor el responsable de su uso. 


Veo con tristesa como a diario se expenden los llamados medicamentos naturales, sin base científica; de la medicina  holística y naturopata, que a mi juicio cusan mucho daño, prescritos por médicos, homeópatas, natutrótapas, brujos y personas sin escrúpulos y conocimiento y que en realidad significan miles de millones de gasto y con poco o ningún beneficio para las personas. Deberías de meditar todos un poco y revisar la obra del genio de la comedia francesa titulada "El médico a palos."  

Poliomielitis.

Esta enfermedad va a ser la segunda en ser erradicada de la faz de la tierra, para los pediatras actuales, ya no la conocen, por no haber vivido la ingrata experiencia de ver a muchos enfermos producido por ella, ver las secuelas de ella, no ha tenido limitante, podemos decir es democrática pues todos la podemos padecerla todos y hasta el presidente de Estados Unidos, la padeció siendo presidente, no respeta a ninguno, y se supone que los que nacimos antes de 1950 todos la padecimos, gracias a Dios a la mayoría no nos quedó ninguna secuela.


Como pura historia revisaremos su cuadro clínico presentándose de las siguientes formas: la catarral que se comportaba como eso un catarro, sin invadir el SNC, sin secuelas, pero con inmunidad este correspondían el 80 % de los que la padecen. El 20% restante es el Ataque al SNC. presentando 3 variantes a) el ataque a la médula osea que podía ser Miembros inferiores produciendo una paraplejía, monoplejía, hemiplejía y cuadriplejía estos cuadros se agrupan como poliomielitis espinal aguda ascendente. El cuadro mas severo el la polio bulbar ya que toma músculos de la respiración, que fue uno de los grades problemas, produciendo parálisis de los músculos respiratorios por lo que fue creado el pulmotor o pulmón de acero, dispositivo en el cual se introducía al enfermo y haciendo vacío se introducía aire a los pulmones, como no había daño en el árbol respiratorio se lograba un buen intercambio alvéolo-pulmonar y así esperar hasta que la enfermedad entrara en período de resolución, ye esperar la recuperación de los músculos de la respiración, llegada a esta etapa se puede llegar a ver cual es la magnitud de el daño y lo que se recupera.


El virus de la polio es un entero-virus, siendo nuestra primera defensa el enterosito, las placas de Peyer y el sistema linfático donde se replican los virus y se establece la primera batalla que en los casos de parálisis comienzan ganado los virus, pero es donde son captados por los linfocitos presentadores de antígenos quienes los estudian y crean la respuesta antigénica y forman el linfocito de memoria y el individuo comenzará a fabricar sus defensas, este entero-virus tiene 3 variedades Leo, Brunilde y Rasing, que hoy se clasifica como virus 1 2 y 3, aunque tiene inmunidad cruzada es preferible tener defensas específica contra cada uno de los virus de polio. La primera vacuna que era IM. Se retiró por las complicaciones que presentaba y fue sustituida por una mas fisiológica que es oral, dando protección casi del 100%, pero en una rareza es capaz de provocar casos de polio por el virus de la vacuna, ya que cuando se vacuna en forma masiva el virus vacunal circula, y al ser ingerido continua circulando en poblaciones enteras. Esta es la razón de que se haya retornado al la vacuna IM y en un futuro se usara esta y no la oral, en el caso de El Salvador que ya se demostró plenamente que el virus salvaje ya no existe y solo el vacunal tenemos que pensar en la IPV y no en la oral.


Recuerdo muy bien cuando se produjo la primera vacuna efectiva contra la polio siendo su creador el Dr. Salk, no se me olvida que vi su foto con un chimpancé en sus brazos, debemos recordar la valentía de este científico ya que los primeros seres en recibir la vacuna fueron sus hijos, en otras palabras fueron sus conejillos de indias, esta vacuna Salk era inyectada y yo la recibí, con esta vacuna se cortaron las epidemias, debemos hacer un reconociemto para el Club Rotario Internacional por haber tomado como programa prioritario la erradicación de la polio y aportan muchos millones para que todos los paises del mundo cuenten con ella a bajo costo.

Como nada 4 meses de iniciarme en este camino.

Esta va a ser la mas corta de las entrada solo quiero agradecerles que me leen y esto me anima mas a continuar, es alentador ver que no solo mis compatriotas me siguen, pero después de El Salvador, continúan Estados Unidos, Alemania, Rusia, México, Bolivia, Guatemala, Costa  Rica, en ese orden.

Yo entendería que me tomaran en cuenta, paises de habla hispana, pero lo único que se me ocurre es la utilización del traductor de Internet, maravillosa rama que nos ayuda a difundir lo que conocemos, se que lo que escribo debería de tener Bibliografía, pero como soy un lector desordenado y uno de mis compañeros, nominado en 2 ocasiones al premio  novel me quiso enseñar y desgraciadamente no lo logró,

Pido disculpas a todos aquellos autores que he utilizado sus experiencias y le aclaro que toda la información en su mayoría es de mi propia expericia y decirle que mas de 40 años de trabajo algo lo respaldan, de voy en adelante cuando algo no sea mío citare a su autor. 

Vacuna DPT

DPT es la primera vacuna triple que hemos usado y ya tiene la experiencia de 100 años de uso y muchos millones de dosis alrededor de todo el mundo, debemos mucho a ella, hay países que han erradicado la difteria y el tetano 2 de los grandes flagelos de la humanidad, ambas el peligro son las toxinas y al ser neutralizadas la bacteria la terminamos fácilmente. Cuando no poseemos antitoxinas y comienza la enfermedad no tenemos otra alternativa que usar las de otros que pueden se humanos o de otros mamiferos especialmente los caballos, modernamente son antitoxinas humanas, en El Salvador están practimante erradicadas, ya el uso de antitoxinas no lo conocemos y cuando se presentan los casos muchos no sabemos que  hacer y en esta forma con ejemplos trataré de analizar el uso:

1. Niño de 7 años que sufre quemadura de 2ª grado en las plantas de los pies, que que tiene su esquema completo de DPT y recibe refuerzo de vacunas 4 a 11 m, cual es es la prevención de tétanos que debemos dar en este caso, el niño esta protegido, la siguiente dosis es al cumplir 15 años. Si no hubiera recibido su refuerzo la conducta es TT (Toxide tetánico)  y 5000 u de suero anti-tetánico  humana. si ha pasado mas de 5 años del  refuerzo de los 5 años, solo TT.
2. En una emergencia si no se conoce estado de vacunación es en primer logar guiarse por la edad, pero por las dudas dar suero humano. Despumes investigar recordemos debemos proteger.
3. Niño de 12 años que no ha sido inmunizado, debemos recordar que hay carencias en contra de la vacunas, aplicar DT 1ª dosis y segunda en 1 mes y refuerzo al año de allí refuerzo a los 5 años y refuerzo cada 10 años, por la causa que sea se debe de reportar como un caso de abuso a autoridades competentes.

El mismo caso anterior pero se cuenta con DT y P para adolescentes es lo ideal y continuar esquema de vacunación como en el caso anterior.

En cuanto al segundo componente el toxoide diftérico siempre que no tenga defensas propias de hacer el esquema aconsejado, debiendo recordar que las epidemias de difteria si no hay defensa adquirida por vacunas los adultos y niños la padecerán.

El tercer componente de de esta vacuna es la que mas nos ha causado problemas debido a el componente de protección es una bacteria muerta, con el limitante principal es que produce reacciones serias en los niños y después de los 5 años tiene aumentada la posibilidad de producir encefalitis vacunal por lo que todos después de los 15 años somos susceptibles de padecer la enfermedad y de trasmitirla.

Debemos alegrarnos pues la ingeniería genética ha producido una vacuna que no tiene células y lo que ha echo es encontrar porciones de de la membrana de la bacteria que son las que el organismo reconoce como agresores y así confiere defensas propias efectivas con infinitamente menor de producir siendo a) anti-toxina toferinica, b) anti-hemaglutininas y c) anti-fito-hemaglutininas, las cuales se unen a una a un toxide potente ya sea tetánico o diftérico para aumentar su potencia. por lo que esta debe se aplicada a todos los niños, por hoy a los paises  de renta media o baja su uso es prohibitivo, y tendremos que continuar con DPT, pero ojo debemos de individualizar las inmunizaciones  así: Usar DaPT en 1) niños con caño cerebral, 2) niños que presenta fiebre alta o llanto incesante después de una dosis, en estos casos que son la excepción debenos buscar como. 

Buena ley mal juez

Llegó al servicio de nutrición una niña enviada por la Juez de familia de mi ciudad por estar desmejorando su salud y haber perdido peso,

Con la entrada en funciones de la ley LEPINA los jueces revisan los expedientes de todos los niños institucionalizados y  esta se encontraba albergada en El Hogar de niños con discapacidad Abandonado Vitto Guarato. Este hogar es de los mas difíciles de que nos den un cupo ya que los que salen de alta van al cementerio, así que para tener un cupos debe de morirse uno de sus internos, No se que artimaña usaron para ingresar a esta niña pues la pobre Juez pensando que había descubierto la orilla azul de la bacinica, encontró que la pobre tenía madre y que esta debería da hacerse cargo de ella, por lo que la sacaron la entregaron a la mamá y que bajo la supervisón de una tía, lo mas probable que le ofrecieron ayuda la madre y posible mente a la tía, menos mal que se les ocurrió darle el seguimiento, 9 meses después la condición de saluda de la niña en el lugar de mejorar, se deterioró y se le quitó la custodia a la madre y a la tía, como no tubo otro recurso de enviarla al hospital.

Ya que el ISNA no tiene un albergue adecuado para este tipo de casos y hoy que hacemos con esta niña, el Hospital no es albergue y su función principal es restaurar la salud, esta niña no tiene una enfermedad curable y tenerla hospitalizada es un riesgo para su salud, la institución que la había acogido ya no le puede dar cupo pus según la juez tiene familia y debe estar con la familia. Lo que no había analizado la juez que dentro de sus principios  hay uno fundamental que es el bien primordial de niño, que priva sobretodo, es pues el derecho del niño de recibir un tratamiento adecuado,  a disfrutar de la mayores oportunidades, a no comprometer sus salud, creo que se debió de tomar en cuenta la condición medica de y social, NO ES LA LEPINA LA QUE HA DAÑADO A ESTA NIÑA, es la actitud prepotente y mas que esto creer  que la justicia es ciega, esto es cierto en cuanto los derechos de los hombres a ser tratados iguales, par no ver clases sociales, filiación política, nacionalidad sexo etc... Por esto se tiene los principios fundamentales que viene a ser el espíritu de la ley.

Que corresponde que la jueza solicite el cupo a la institución donde estaba, para que se obtenga un espacio hay que esperar el ISNA como responsable de ella la ubique por unos días en un hogar temporal y sobre todo que no debemos de perder de vista que lo mas importante es el niño y que los jueces llamen a expertos en este campo pra tomar una determinación.   

Tosferina

Esta enfermedad va a ser difícil de erradicar por que la vacuna que hemos estado aplicando no es la mas adecuada y deja población desprotegida, pero el objetivo de esta blog no es la vacuna sino que la clínica y nos dedicaremos a ella, se presentaba y aun se presenta en brotes epidémicos actualmente, puede presentarse en cualquier edad siempre que los individuos sea susceptibles a ella. El problema actual es que la mayoría de las personas adultas tienen una protección parcial o si la adolecen presentarse como un cuadro gripal que en ocasiones puede haber accesos de tos, pero no mas o pueden ser completamente asintomáticos y comportarse como portadores sanos.


Esta enfermedad era conocido como Tos Chifladora por su sonido final, tos quintosa los accesos son de cinco, Coque luche del francés gallo, como sea lo que llama la atención son los accesos de tos el niño se pone cianótico y concluye con la vómica (expulsión de tapón flemoso con lo que concluye el acceso), este proceso se repite y se repite, hasta que los bronquios se han limpiado, son tan intensos en ocasiones que producen sangrado de conjuntivas aparatosos pero no graves, los que seden espontáneamente, la fiebre es de bajo grado a menos que coincida con la complicación mas frecuente La Neumonía, es la complicación que lleva casi siempre a la muerte, Debo que recordar que el hallazgo radiológico patoneumoníco de la Tosferina es la silueta cardíaca en forma de semilla de mango mechudo.

Venos el corazón con el mediastino ensanchado y las arborizaciones  bronquiales saliendo de el.
esta es la imagen radiológica típica en Tosferina, pero se ve una Neumonía apical D. 

El cuadro clínico en los lactantes menores de 4 meses puede presentarse como convulsiones  y no presentar los accesos de tos típica del cuadro, las cuales se explican por hipoxia y no por hemorragias cerebrales de la capsula interna del cerebro, la cual puede ser una de las complicaciones de la Tosferina en los niños de mas de 6 meses y que presentan convulsiones son debidas a aseguramientos de la capsula interna, en los menores de esta edad es por hípoxia durante los accesos.La enfermedad tiene 3 estadíos el inicio que es el período catarral con duración de 7 días, seguido por un período de estado con los accesos de tos característicos, que dura 4 a 6 semanas en el cual se presentan las complicaciones y finalmente el resolutivo que puede durar hasta 8 a 9 semanas en que cesan ´completamente todos los síntomas, pero debemos recordar que estos niños presenta accesos o de tos iguales a los del periodo de estado por un año.

esquema de una bordetella con todos sus determinantes
antígenicos para que visualicemos su antigenicidad 

Etiología el agente causal es un coco bacilo flagelado l genero bordetella que duran en el  individuo únicamente en el período catarral, es bueno mencionar que solo en la fase catarral y los 4 primeros días del periodo de estado se puede recuperar ella bordetella, el método mas efectivo para su recuperación es la llamada placa tosida, que conociste en provocar un acceso de tos haciendo que las gotitas de secreción del acceso sea sobre una placa con medio de Bordette y Jenjau, medio especial que inhibe el crecimiento de  otras bacterias y así poder asilar el agente causal.


Como vemos en esta figura es una bacteria flagelada con muchos antígenos que nuestro sistema inmune puede detectar y formar los anticuerpos respectivos para poderse defender de la enfermedad mencionaremos los mas importantes: toxina de pertusis, Fitohemaglutininas (FHA), Citotoxina traqueal, y otros mas, esto los debemos recordar para comprender la vacuna acelular.


Al terminar el período catarral ya el organismo crea sus anticuerpos que destruyen la bacteria, pero ¿porque dura tanto la enfermedad? es por el daño que han producido sus antígenos destrucción de células traqueales y la inflamación peri bronquial, que tarda tanto en reparase. Esta es la razón por lo que los antibióticos una vez que se ha iniciado el período de tos ya no actúan pues estamos ya ante el daño tisular, si deben de ser empleados para evitar que el individuo se convierta en un portador de la bacteria y se deben de emplear en los contactos intimos sanos. El antibiótico de elección es la Eritromicina.


El resto del tratamiento es puramente sintomático para cumplir con nuestra misión de médicos, lo mas molesto es la tos y hacia ello enfocaremos nuestra treapeutica y hacia ella nos enfocaremos en nuestra experiencia lo que mejor nos ha funcionado es el Fenobarbital a dosis de 3 mg. por kilogramos de peso dividido en 3 dosis, el ideal será siempre la Codenína, pero su uso es cuestionado por sus efectos, para la fluidificación es la hidratación del paciente y a mi juicio el único fluidificante que puede tener algún lugar es la Carboximetil cisteína, no debemos olvidar nunca la nutrición pues por lo menos debemos incrementar las calorías en un 10%, pero también debemos recordar que estos niños vomitan con cada acceso por lo que tenemos que pensar en dar una dieta rica en líquidos y un buen aporte de vitaminas y elementos esenciales como hierro y zinc. Se que he olvidado muchas cosas pero lo elemental acá esta y si desean pregunte y si mis conocimientos están al alcance les contestaré pero si no les prometo que lo investigaré.