Siempre el mismo problema

Es triste reconocer que pareciera que no avanzamos como si aráramos en el mar, se que por momentos tenemos deseos de tirar la toalla y declararnos derrotados pero soy un soñador y pienso que tanto va el cántaro al agua que al fin se rompe, esto me obliga a seguir machacando este error y por lo menos algunos mejorarán el compromiso real de ser médicos los beneficiados los pacientes por esos  pocos que asumirán el compromiso lo hago, al final no somos los encargados de asumir el compromiso los encargados de los de pre-grado y post-grado los responsables de la formación de los futuros colegas, al final tenemos la última palabra en este sentido.

Parece que no es fácil inculcar los buenos hábitos si no lo hacemos por los futuros colegas hagamos-lo por que nuestros hijos o nuestros nietos en manos de quienes va a estar la salud de ellos si no tiene las bases para serlo, se que a las universidades les interesa la formación y rechazamos a los antiguos maestros por no tener un curso o una capacitación en  docencia como si la practica no es una parte importante del conocimiento, digo esto por haber sido rechazado por una casa formadora por no tener un diplomita que nos acredite, pero eso es solo por desahogarme y hacer reconocer a las autoridades de las casas formadoras de su responsabilidad en este tema.

El caso es el siguiente AJCN con registro 40279-16 de 2 años 10 meses de edad con domicilio en en el área rural del municipio de congo. Referido por la Unidad de Salud del congo por IVU recidivan-te  y sospecha de AVS al leer la referencia las canas se me volvieron negras de el coraje me imagino que quiso escribir ABS (abuso sexual), este diagnostico lo basa en que la madre da historia que la niña le ardía al orinar, no hay acotaciones en el sentido de como encontró los genitales aparentemente por esa razón se le ocurrió el diagnostico, no quiero pensar que por evadir el trabajo, creo que ha omitido muchos datos para osar hacer el diagnostico de IVU lo de recidivan te no se cual fue la razón. Al interrogar a la madre es una mujer que vive con sus padres pero recibe ayuda del padre de la niña para sus gastos; la familia está compuesta de abuelo de 48 años agricultor abuela hermano de 16 años y la madre de la bebe que no sabe porque han pensado en abuso sexual como no explica lo de IVU ya que problema nunca se ha enfermado, es primer hijo de parto normal con buen peso y talla al nacer,con sus vacunas al día, no da historia de fiebre u otro síntoma 

Al examen físico pre-escolar aparentemente sana que la están alimentando al pecho, que por sistemas no se encuentran anormalidades, los genitales no se observa secreciones en con labios mayores que cubren a los menores al evertirlos muestran labios menores normales orificio vaginal con himen normal sin salida de secreciones clítoris normal con orificio de uretra.

Pero con solo la sospecha de abuso se activa el proceso que es reconocimiento por el forense y la notificación a fiscalía y a COMITÉ DEPARTAMENTAL DE PROTECCIÓN AL MENOR Y EL ADOLESCENTE quienes tiene el compromiso legal, se le toman las muestras para la investigación del caso, esto implica un gran gasto para el hospital que bastaba con una buena historia y un adecuado examen físico se descarta, el problema es la falta de historia adecuada  y tener el valor de decir no es abuso.

Ya se tomó VDRL, VIH,  general de orina muestra sucia, hemograma completo, pero ya se hicieron veamos si ayuda al diagnostico, Hb 11 gr  Ht: 34 Leucocitos en límites normales con diferencial normal y PCR negativa que nos habla que no hay infección Los exámenes de orina in-adecuados revelan leucocitos sin presencia de nitritos que aleja la posibilidad de IVU.

CONCLUSIÓN: pésima historia e igual examen físico.

Santa Ana, 29 de marzo del 2016. 

Semana Santa

Época de recogimiento y reflexión para los que somos religiosos, pero la inmensa mayoría no lo son al menos es momento de estar reunidos y lo mas importante un merecido descanso para todos estudiantes que estudian, trabajadores que trabajan, pero igual para los que no cumplen con su función,en especial nuestros diputados que ellos están como muertos no hacen nada se ganan la vida sin trabajar,verdaderos sombis no gastan sus cerebros verdaderos parásitos de la sociedad.

Por lo menos ya dije mucho de lo que pienso el objetivo de este es todo los puntos que debemos tener encuenta durante la presente temporada

• Sol: esto que nuestro país tiene en abundancia pero que debemos proteger contra los rayos dañinos por medio de bloqueadores solares adecuados por lo menos nivele 21 o más,piel braceada  es bella pero recordemos el cáncer de piel pero lo mejor es buscar horas adecuadas como son antes de 10 am y después de las 4 pm con estas medidas nos protegemos del terrible mal.
• Hidratación en el caso especial de los niños ya que estos porcentual mente tienen más superficie corporal y sus perdidas son mayores, lo mas practico es ofrecer líquidos si el los necesita los tomará si no no los toma,los adultos deben de tener una meta de 2 a 3 litros al día.
• Insectos en el país recordemos los 3 virus circulantes trasmitidos por los mosquitos Dengue, Sika y Chi. protegernos con repelentes hoy hay muchos de origen natural, recordemos nuestra lucha son contra los criaderos cualquier recipiente desde una corcholata hasta una piscina deben restregarse con lejía las paredes que es donde los zancudos depositan sus huevos y pasar hasta que las condiciones medioambientales les sean favorables cada 8 días, los servicios sanitarios deben de descargar por lo menos cada 4 días se usen o no. Proteger las ventanas con cedazos y el uso de raquetas para matar zancudos.
• Basura y deshechos colocarlos en recipientes cerrados para evitar las moscas y muy especialmente para mantener controlados muchos otros vectores como cucarachas y roedores pero acá un llamado para no contaminar playas y balnearios recordemos que los plásticos contaminan ríos, lagos y océanos de todo esto depende la vida en la tierra, contaminado nos estamos suicidanonos. 
• Informémonos teléfonos y ubicación puestos de socorro nos puede salvar la vida, veamos y escuchemos a los guarda vidas y localicemos donde se encuentran si el balneario no cuenta abstengámonos de entrar al agua por buenos nadadores que sean.
• finalmente el consumo de alcohol debe de ser en forma mesurada y no entrar al agua en estado de ebriedad el mayor número de muertos por esta causa es por el licor.

FELICES VACACIONES. FELICES PASCUAS DE RESURRECCIÓN

 

Santa Ana 24 de marzo del 2016.

¿Que es crecimiento y desarrollo?

A simple vista es lo mismo pero son 2 procesos completamente distintos que en ocasiones son simultáneos y en otras veces se separan,debemos decir que el crecimiento parece que se finaliza, pero el desarrollo continúa hasta la muerte,en el fondo ambos continúan hasta la muerte solo que parce se dan en algunos tejidos,como ejemplo el sistema hematopoyético es el mejor ejemplo ya que las células madres de la médula ósea siempre están allí y cada 120 días cambiamos todas las células circulantes todas nuevas, pero también lo vemos en el TGI que los enterocitos viven 3 semanas y nacen nuevos y maduran en su camino desde la cripta hasta la punta de la vellosidad intestinal que son funcionales.

Este segundo ejemplo nos ilustra mejor el proceso de desarrollo ya que el enterocito es el mismo pero madura en el camino, pero lo que me ha impresionado en estos últimos días es el cerebro que el número de células no aumenta pero sus conexiones si continua y es así como se pueden perder partes de el hasta lóbulos y esto se repara debido a las conexiones, maravillas del cuerpo humano. En el futuro podremos crear las células que necesitemos ya que tenemos los repuestos con las células madres.

Podemos definir entonteces:

Crecimiento en su acepción mas simple como aumento de volumen ya sea por aumento en el número de las células o por aumento del tamaño de estas.
Desarrollo como perfección en su funcionamiento.

Por lo tanto crecer y desarrollase son funciones diferente pero paralelas e inseparables, necesarias para la plenitud humana,  recordemos que somos seres en proceso perfección constante, esto nos da la oportunidad de crear mutaciones para adaptarnos a nuestro mundo cambiante.

Santa Ana, 22 de Marzo del 2016.

Cualquier persona hace diagnósticos

Este es un caso trágico cómico y un real ejemplo de que todos creemos en el dicho popular de sabio, médico y locos todos tenemos un poco, llega a una Unidad de Salud de nuestro sistema de Salud porque la abuela ve los genitales de una niña de 8 meses y le parecen que los genitales de la niña no están normales, el colega que la atiende no se si por ignorancia descuido o pereza le realiza un general de orina el cual sale con mas de 100 leucocitos por campo, con nitritos negativos y 10 eritrocitos por campo, por lo que la refiere al hospital como sospecha de abuso sexual, con ese diagnostico es ingresada al Departamento de pediatría para descartar lo, triste es reconocer que en la emergencia no examinaron a la niña y se activa inmediatamente nuestras normas de abuso sexual, se le toma VIH,VDRL, se informa a fiscalía y esta a medicina forense, me imagino que la madre y sobretodo la abuela nunca pensaron que se iba a activar nuestro sistema, como en todo caso de abuso la niña no se examina para no hacer mayor la agresión, debo de recordarle que no se permite que se baña a la victima hasta que el forense no la examine, se debe de secuestrar la ropa interior y debe ser dada al forense o al fiscal, en este caso todo mundo actuó como reloj de lo cual me alegro

Pero ¿Donde fallamos? en lo básico la historia clínica por ser parte del equipo de pediatría social me comunicaron del caso, pasamos a hacer la historia y al escuchar a la madre que fue la abuela la que le perecía que algo sucedía en los genitales la historia de abuso no era posible en el momento de examinar a la niña llego el forense, se rió de nuestra idiotez y se burlo de todo mundo bien merecido lo tenemos, casi todos los errores de diagnostico son por falta de una buena historia muy de cerca el examen físico.

Al examen eran unos genitales normales de una niña de 8 meses con los labios mayores normales, sin sinequias de estos con los pliegues del himen protuberantes al presionar ambos labios hacia abajo y hacia afuera dejan ver la vagina de aspecto normal,  no podemos dejar pasar la oportunidad de enseñar que las madres debe saber y reconocer la anatomía normal de los genitales femeninos y no tener miedo de asearlos, en lo personal lo enseño con un algodón húmedo con agua y le aseguro a la madre que la virginidad de su hija no se pierde por la limpieza.

De nuevo colegas hagamos buenas historias y exámenes físicos ello no evitará demandas y mala praxis, siempre haciendo buenas notas y acompañándonos de testigos y en la era moderna tomemos fotos de lo que venos.

Santa Ana, 21 de Marzo del 2016.

Citomegalovirus

El problema parce que se nos ha intensificado en el año hemos tenido 3 niños afectados por el, que el primer caso se trata de un niño con hepatomegalia con daño severo ya en estado terminal en nuestro medio prácticamente en fase terminal como médicos es sumamente frustrartante no poder hacer nada pero como me enseñó Maestro Vasquez, la principal misión de un médico es aliviar el dolor curar es de humanos, aliviar el dolor es Divino. Eso es lo que estamos haciendo, aliviando su dolor, regresando lo a su casa al cariño de los suyos al ambiente que lo mantiene tranquilo le de una unidad de al menos regalado 4 meses de vida plena, el segundo caso con desnutrición severa referido de una unidad de salud por cuadro desnutrición severa que presenta hepatomegalia marcada, se envían pruebas para CMV las cuales salen positivas en el niño y en la madre y el tercero referido de el hospital de Sonsonate por Neumonía y al examen nos pareció una microcefalia el niño y la madre con pruebas de CMV  positivas niño y madre.

Entonces el CMV es un virus de la familia Herpes virus que caracterizara por que una vez adquirido permanecerá en nosotros para toda la vida y que presentará síntomas cuando las condiciones le sean favorables para reactivarse que se transmite por contacto directo, fluidos corporales como orina, heces, saliva,sangre,trasplante de órganos,que es sumamente frecuente que según datos de la ONU el 80 % de los adultos en EUA lo han padecido antes de los 50 años, con esta incidencia lo más probable es que ya lo hemos padecido, lo bueno es que 10000 casos solo en 1 presentará síntomas, de allí que la única alternativa viable para su control y posible erradicación es la vacuna la que aun no se ha logrado obtener,esperamos que pronto será una realidad, el período de incubación es de 12 semanas que en uno de cada mil contagiados presentarán el cuadro clínico de fiebre, fatiga, adenitis cervical,síntomas urinarios o manifestaciones como: Neumonía,carditis,encefalitis etc.

Pero podemos prevenirla mediante la adecuado uso de medidas de bio-seguridad en el manejo de las excretas y ropas contaminadas especialmente en la mujeres embarazadas. También la investigación de y detección de casos, pero sobretodo con la educación en higiene de todos.

Los quiero llevar a la siguiente reflexión si tenemos 3 casos sintomáticos quiere decir que hemos tenido 30 mil infecciones, dichoso esos 9,997 que no han padecido de la enfermedad.

Bibliografía:
1-www.nlm.nih.gov ›
2-nacersano.marchofdimes.org
3-citomegalovirus.net/
4-www.news-medical.net/
5-www.medicina21.com

Santa Ana, 19 de Marzo del 2016. 

Control de los 10 años parte 1 la mujer.

Para muchos nos encontramos al final del desarrollo, no es así estamos en el inicio de esta etapa y es precisamente los cambios morfológicos, físicos y mentales están en su mayor punto de ebullición de allí que somos muy vulnerables a las enfermedades en especial a las infecciones ya que de alguna manera nuestro sistema inmune tiene mucho trabajo es en esta época muchos adolescentes padecen de varicela, sarampión, rubeola y papearas  cuando no han sido vacunados o no reciben los refuerzos necesarios

El desarrollo sexual en las hembras es antes y comienza con el botón mamario que por lo general se inicia en uno de los pechos luego en el otro lo que suele ser muy desconcertante para los adolescentes que en el caso de los hombres es humillante y los llena de angustia esta razón nos debe de llevar a la necesidad de abordar estos temas con los adolescentes para disminuir esta inquietud y por lo tanto la ansiedad y deben de ser abordados por ambos padres el hombre se niega a tocar estos tenas con sus hijas pero no debe eludirse son hechos naturales y deben de ser tratados con toda naturalidad no tenemos porque avergonzarnos,lo que tenemos que hacer es informarnos y siempre hablar con la verdad y si algo no lo sabemos investigar y explicar, en la mujer el desarrollo de mamas son 5 a 6 etapas para lo cual pasan 3 a 4 años, en el hombre los andrógenos cambia el desarrollo mamario desaparece la ginecomastia inicial.

Los cambios en vello púbico difieren ya que en la hembra forman un triangulo y en el hombre no,comienza en el pubis luego en la labios mayores ocasionalmente en cara interna de muslos con lo que termina el bello púbico, en ambos sexos hay crecimiento de bello en piernas y brazos pero el las mujeres es menos grueso pueden tener crecimiento en los labios pero muy poca barba, luego aparece en la axila signo muy importante que maraca que la primera regla se presentará lo mas tardar dentro de ese año.

Luego el desarrollo de genitales externos los labios mayores cubren a los menores el clítoris aumenta de tamaño, cambia el pH de la vagina y hay aumento de las secreciones, esto lleva a que el aseo de genitales sea necesario para una adecuada higiene. 

Siempre debemos revisar vacunas, pero luego las destrezas y  habilidades ya debe tenerse una adecuada lecto escritura con lectura comprensiva el dominio de las 4 operaciones básicas, revisar visión y audición en especial, muy importante el conocimiento de los 4 puntos cardinales de la derecha e izquierda arriba abajo, adelante atrás,enfrente en otras palabras ubicados en tiempo y espacio.  Nos damos bien cuenta de esto necesario para la vida moderna.

A grandes rasgos eso esperamos a los 10 años y debemos enseñar a vivir y prepararlos para el mundo del futuro.

Santa Ana, 13 de Marzo del 2016.

Control de los 9 años

Pensaba que el neuro-desarrollo concluía al concluir la pubertad pero en una charla del Dr. Vides nuero-pediatra que lo que cesa es el aumento e neuronas pro que siempre se están desarrollando nueva conexiones de cilindros-ejes y dendritas lo que convierte entonces al cerebro en un constante crecimiento y siempre en adecuación de sus funciones en otras palabras re-modelarse recuperar áreas que se han perdido, algo fascinante y esperanzador nuestra capacidad de aprender es infinita, pero la visita de muchos amigos al blog me hace continuar desarrollando este. 

Como siempre debemos de pesar y medir a nuestros pacientes y colocarlos en las curvas de peso, talla y a esta edad IMC si la ganancia en estos parámetros es adecuada debemos tranquilizar a los padres que todo va bien ojo mas que la desnutrición debemos cuidarnos de la obesidad que hoy es un problema mundial y como vigilantes de la buena salud debemos estar alertas.

Los cambios más espectaculares son en la áreas cognitivas comunicación y en lo social, el área motriz disminuye la importancia. En la cognitiva debemos ver cuan viene sus 5 sentidos medios para relacionarnos con otros y el desarrollo de la personalidad sobre todo la capacidad de análisis, auto crítica para llegar a la verdad, es la época de reconocer que somos parte de un universo, la llamo la etapa socialista y de los grandes ideales el amor platónico quienes la vivimos debemos reconocer como la etapa de los sueños y los grandes ideales, aunque llena de mucha ansiedad,se es romántico necesario para el diseño de nuestro futuro se dice nadie es mas de lo que sueña a esta edad,si nos soñamos grande grandes seremos. 

Definimos nuestro sexo que solo hay 2 hombre o mujer los demás son variaciones normales de nuestra identidad, no discriminemos comprendamos y toleremos estas variantes, comprendamos que son fenómenos naturales y deben tratarse en forma adecuada. Peo esto se acompaña de los cambios morfológicos de los genitales y los cambios hormonales recordemos que son las mismas hormonas solo que racionan diferentes según sean XX o XY pero eso es parte de un blog aparte espero algún día escribirlo.

Resumiendo cambios en lo físico peso y talla distribución de la grasa, perfección de el dominio de los 5 sentido, comunicación con todos y manejo de lo abstracto y proyección hacia el futuro, idealismo puro,amores intensos,amistad y compartir sentimientos, sabernos parte del universo, los que ya pasaron recuerden esta bella época.

Santa Ana, 12 de Marzo del 2016.

Malas historias o malos exámenes físicos malas conclusiones.cuando

Llega al Departamento de pediatría un paciente con diagnostica de Encopresis referido de una unidad de Salud, con la siguiente  historia niño de 7 años que desde los 4 años mancha el calzoncillo, vive con abuelos ya que la madre se los ha dejado, al parecer por que tiene nueva unión y abuelos piensan que padrastro no es persona de confiar por lo que ellos se hacen cargo del niño desde hace 4 años, por este motivo consulta a la unidad de salud.

Al examen físico no notan nada anormal P: 17 k T:  c niño aparentemente normal que al palpar el abdomen se encuentra masa en FID de consistencia blanda que se puede seguir hacia arriba y luego descender hasta flanco medio inferior y marco cólico ascendente no se palpa nada ver figura 1 

Esta Rx muestra poco gas en colon transverso reto de colon lleno de heces llama la atención que en flanco izquierdo no hay aparentemente nada, vemos ciego en FID 

Después de enemas evacuante vemos ciego en FID pero no podemos dibujara colon ascendente que llega a flexura hepática izquierda lo que nos hace pensara en una mal rotación intestinal. 

Estos hallazgos nos hacen pensar cual puede ser la cusa a la cabeza una mal rotación intestinal para lo que debemos recurrir en primer lugar a la Rx simple de abdomen, que no se le ha envido ya que sospecharon un abuso sexual derrochando los pocos recursos en exámenes como   VDRL VIH hepatitis B y C, solicitar el reconocimiento forense imagínense cuando lo iba a examinar el niño se colocó en posición genu-pectoral lo que nos indica el grado de mancillada que está su dignidad, es más no se le ha preguntado si en algún momento momento si ha sido abusado, se lo pregunte abiertamente y me contesta que no ha sido objeto de ningún abuso, lo que fue confirmado por la Psicóloga. Entonces por que pensamos en abuso, sabemos que la principal causa de frecuente de Encopresis es el megacolon,le siguen el estreñimiento habitual, estos los descarto por que no hay historia de heces duras o dificultada para defecar,debemos buscar otra cusa y sumar a la historia los hallazgos físico nuestra sospecha es de una mal rotación intestinal pero para profundizar necesitamos de exámenes de gabinete el primer problema que encontramos es que el hospital no cuenta con material de contraste para el enema baritaado, este pilar para el diagnostico 

Pero nuestro deber e ayudar al paciente ¿Que es la queja del niño que siempre está con heces en el ano ? Lo lógico es limpiar el colon para que las heces no se expulsen en forma constante así que el enema evacuante hasta limpiar el colon se haga,educación de el esfinter anal,tratamiento psicológico del niño y la familia no son tratamientos mediáticos sino a largo plazo,darle el alta,uso de pañales desechables y enseñar al niño como cambiárselos y como hacer un adecuado aseo del ano y hablar con la maestra pidiéndole comprensión del problema maestros y directores de la escuela,para evitar el acoso escolar y el rechazo de los compañeros. Este es nuestro plan para el presente caso espero nos funcione. quiero dejarlo hasta acá y en próximo dar más estudios. 

Diagnostico ENCOPRESIS

Santa Ana,08 de febrero del 2016.