Control de 2 años.

Pensaba que era similar que el de los 18 m ese pero es una oportunidad para hacer un nuevo registro de los progresos y del niño a nuestro cuidado, nunca olvidar la curva de crecimiento ponderal y ver si se encuentra dónde debe, sino lo hace ¿Qué está sucediendo? Hacer un recuento de la ingesta calórica y proteica, sus hábitos de alimentación, indagar por enfermedades que pueda tener, si no ha logrado la ganancia a adecuada, tomar al menos un hemograma completo, general de heces y general de orina insistiendo en que sea una muestra limpia para que tenga validez y no sea objeto de confusiones, nunca dar antibiótico si no hay cultivo tomado, en nuestros pacientes recordemos que la tuberculosis es una enfermedad frecuente, contamos con la tuberculina, que si es + pasar caso al neumólogo para el manejo adecuado, no olvidar interrogar sobre Sintomático Respiratorio (tos de más de 2 semanas en los contactos, recordemos que un niño que no medra tiene algo. No esperar a que se desnutra en forma severa.

Además observar el desarrollo Psicomotor ya que podemos corregir las deficiencia, en primer lugar estado de la visión hay carteles para hacer una selección para enviarlos al oftalmólogo, les sigue en importancia la comunicación oral, esto nos hace investigar escucha o hay hipoacusia, si hay problemas deben de ser evaluados por el neurólogo o el otorrino para iniciar pronto la rehabilitación, puede contar hasta 10 o más, construye torres con cubos, el control con el Psicólogo debería ser obligado para conocer al menos el CI y de plano la entrevista con trabajo social es lo ideal.

No debemos olvidar las vacunas que debemos revisar cada vez que estemos frente a un niño, si lo hacemos muestras vacunaciones estarán completas y nuestros niño protegidos, luego dar educación en salud como dieta saludable, tratar cuidados de dientes, prevención de accidentes como no dejarlos entrar a la cocina, ni que desinfectantes, lejía, insecticidas si se tiene que no sea en envases atractivos o que llamen la atención, desaconsejar el uso de la pólvora y si se les permite deben ser bien supervisados por los adultos, recordar que muchos niños son mutilados con ella.

Santa Ana, 13 de diciembre de 2015.

Problemas de la prematurez

Con el rápido desarrollo de la neonatología la expectativa de vida de los niños prematuros ha aumentado considerablemente ya que hemos visto sobrevivir niños de 28 semanas y con peros de 600 gramos en nuestro hospital con todas las carencias que tenemos, esto hace 20 años era solo un sueño, esto se ha hecho posible por los logros de nuestros conocimientos como desde el punto de vista obstétrico como: detección de riesgo de embarazo como retardo de crecimiento intra-uterino (USG), Diabetes en el embarazo, Embarazo en adolescentes, Hipertensión, problemas de Fosfolípidos, Desnutrición en la madre y en general todas las afecciones que pueden sufrir las embrazadas. Desde el punto de vista pediátrico como el surgimiento de la neonatología y perinatología, el conocimiento del surfactante, los gases arteriales, el desarrollo de los respiradores llegando a los de alta frecuencia, pero han ido más allá con el retorno a las condiciones fetales, el uso de bombas extracorpóreas, alimentación total enteral; recordemos todo esto en los últimos 20 años, mucho de esto no contamos con ellos pero no será raro que pronto estén a nuestro alcance.

El oxígeno puede salvar la vida pero es toxico para los ojos podemos producir fibrosis retrolental llevándonos a ceguera, la cual es una discapacidad permanente que puede ser superada por la rehabilitación, en la Internet hemos podido ver a la primera graduada de leyes ciega y sorda mucho que muy pocos lo logran sin estas discapacidades, como ven acá estamos en una cuerda floja o ceguera  o muerte preferimos la primera. Por eso debemos luchar para sacarlos adelante.

El problema pulmonar es muy diferente y es de manejo del Neumólogo y el Nutriólogo que se las ven a palitos con estos casos que pueden pasar ingresados casi todo su primer año de la vida, este se presenta como un cuadro de bronco-espasmo de muy difícil manejo y lo manejamos en nuestro medio con Broncodilatadores lo ideal sería de efecto de 12 h pero no contamos con ellos y el esteroide ideal es la Budesonida, esto me impresiono ya que fue un Neoneatólogo  Chapín quien demostró su efectividad en prematuros del IGSSS.

El manejo nutricional se convierte en un arte pues debemos dar por lo menos un 10% más de calorías para compensar el esfuerzo respiratorio desgraciadamente los CHO tiende a producir más flemas por lo que lo ideal es darlos como proteínas y grasas, recordemos que las primeras aumentan la osmolaridad de la dieta que no es bueno para del TGI pudiendo producir diarrea, es pues que debemos quedarnos con las grasas y de ellas las de cadena larga y poliinsaturadas, es una gran satisfacción sacarlos adelante.

Santa Ana, 12 de diciembre de 2015. 

Control del año 6 meses.

A mi juicio este debía ser a los 2 años pero el sistema nacional de salud lo determina así puede ser hecho por enfermera o técnico de salud materno infantil, si se hace a los 18 meses debe de ser obligado el control a los 2 años. La razón es para la aplicación de refuerzo de vacunas, causa importante, la ganancia de peso es de 3 a 4 libras y la talla de 5 a 6 centímetros, esto nos habla de llamado desaceleración de la velocidad de crecimiento como un hecho normal, el perímetro cefálico aumentará entre 1 y 2 centímetros, pero la maduración se acelera, yo le he llamado una etapa egoísta pero lo que sucede que el niño toma conciencia de su ser, reconoce las partes de su cuerpo y las señala al preguntarle por ellas, identifica su entorno, todos los miembros de la familia, su vocabulario aumenta enormemente, atiende ordenes pero solo cuando él lo desea y puede ser contradictorio, esto yo lo utilizo al momento del examen porque le digo cierra la boca y el la abre y logro ver la faringe, ojo podemos ver amígdalas agrandadas lo cual va de acuerdo al crecimiento linfoideo que está en el momento de aumentado y recordemos que el niño forma defensas y en los países fríos los conocen como mocositos, casi siempre salen secreciones de sus narices, tiene que crear defensas contra virus respiratorios que son en promedio 20 y cada años cambian, esta es la razón de la aplicación de la vacuna de la influenza la única que cada año cambia y se inicia en febrero su fabricación para aplicarla en Noviembre, indicada en especial para niños de un año en adelante y personas de la tercera edad.

Esta es una visión muy rápida y basada en puntos importantes del crecimiento y desarrollo se deben aplicar las vacunas de DaPT si fuera posible en su defecto DPT con las reacciones que todos sabemos, Anemófilos tipo B, Hepatitis B, Polio oral en lo personal prefiero la polio parenteral ya que tenemos una buena cobertura de polio oral y no hemos visto en los últimos 20 años casos de polio salvaje, Neumococo refuerzo, se puede aplicar Hepatitis A si no se aplicó al año de edad, debe de tener vacuna de varicela si no se le aplicó al año.

En lo personal me gusta que sean evaluados por el Fisioterapista como una mejor opción del desarrollo Psicomotor, también pienso que deben de ser evaluados por Trabajo social para conocer como es la familia y su funcionamiento podríamos corregir y educar en este sentido pero esto seguirá siendo un sueño por ahora.

En cuanto a la dieta debe dejarse a lo sumo 2 pachas de leche en las 24 horas, 3 tiempos de comida y 2 refrigerios, se me olvidaba que debe de pedirse a la madre el cuidado de los dientes limpiándolos con gasa después de cada comida y enseñarles a enjuagarse la boca, si vemos problemas de caries derivarlos al Odontólogo, para su correcto manejo,  solo debe de darse Zn como elemento externo si la dieta es adecuada no son necesaria las vitaminas.

Espero me comente si es bueno este Blog para saber si les es útil. Muchas gracias.

Santa Ana, 09 de diciembre de 2015. 

Confidencialidad.

¿Qué es confidente? El deber humano de mantener en secreto algo que tenemos conocimiento de lo cual nos hemos dado cuenta por nuestro quehacer cotidiano y por ética debemos callar, para nosotros el revelarlo o comentarlo no es moral

Este es un error frecuente del  en el equipo de salud, que hace mucho daño a los pacientes, familiares y al mismo personal de salud el no cumplirlo nos hace culpable de un delito tipificado por la constitución de la república, cuando lo faltamos es considerado como un delito grave y que puede ser sancionado con despido.

Lo peor es que quienes lo cometamos daña en primer lugar nuestra imagen, luego la imagen de la institución a la que representamos y finalmente a una víctima inocente que agredimos con una simple palabra.

La dignidad de los seres humanos se basa en lo que nos diferencia de los demás seres de la creación que es la inteligencia que es la facultad de reconocer lo bueno y diferenciarlo de lo malo y la voluntad que nos permite seguir el bien y perfeccionarnos como humanos o seguir el mal y fracasar e la perfección a la que estamos llamados, el ejercicio adecuado de estas 2 facultades nos hace más humanos, al no ejercerlas en forma adecuada como que nos regresa a ser animales, en conclusión de nuestro buen ejercicio de la inteligencia y la voluntad nos hace ser más seres humanos y en esto está colocada nuestra dignidad, por eso faltar a la confidencialidad es actuar contra la dignidad humana. Pero si la dignidad que quebrantamos es la de un niño nuestra falta es muy grande.

Además destruimos el auto estima de los menores, es negarle que tenga un adecuado crecimiento y desarrollo como ser humano, es como el secreto de confesión de los sacerdotes y debe ser callado aún que el revelarlo nos puede salvar la vida.

Todo este preámbulo para comentar el siguiente caso, llega a nuestro departamento el siguiente caso, niña de 12 años que no ha tenido su menarquia, por cuadro de Dengue grave con prueba del torniquete + y disminución de las plaquetas, que el tercer día de la enfermedad presenta lesiones de herpes genital, desgraciadamente en el servicio que fue ingresada se le etiqueta herpes virus tipo 2 y como es una causa que nos hace pensar que puede ser un abuso sexual de primas a primeras, dejando de ser en el vocabulario del personal abuso sexual por el personal de enfermería, en primer lugar he luchado por muchos años que los pacientes tiene un nombre no son una enfermedad, que esta no debe ser revelada por ninguna causa sea la que sea, en segundo lugar para saber si es herpes debemos de demostrarlo, con la presencia de los virus en las lesiones o del aumento de anticuerpos de Inmunoglobulina M en sangre y que Inmunoglobulina G solo nos dice la padeció la enfermedad no nos dice que la contaminación es reciente o ya estaba antes de la presencia de los síntomas.

Los padres de la niña son personas muy ansiosas y que solo tiene esta hija para poderle dar todos los cuidados, aun son muy cuidadosos para sus relaciones íntimas por que le niña es muy perspicaz, la niña pasa de su casa a la escuela que al mediodía es recogida por la madre llevándola a casa de la abuela, el único hombre con que la niña tiene contacto es con el padre, la madre adolece de herpes labial que se presenta especialmente en situaciones de estrés o de enfermedad, debemos reconocer lo siguiente cuando el caso se trata de un menor de 3 años se atribuye en una contaminación el canal del parto. Hay otras observaciones que debemos fijarnos, como es el himen de la niña se encuentra presente e intacto lo que descarta penetración, el hecho que la madre adolezca de herpes labial nos da un contacto con el virus y que pudo contaminarla en fechas anteriores, recordemos que este virus media vez lo padecemos estará presente hasta nuestra muerte ya que en momentos de remisión queda en los ganglios nerviosos y sale en los momentos que le son propicios, la madre tuvo una discusión con el personal de enfermería del servicio donde fue ingresada, porque se refirió como la niña abusad y para empeorar la situación le dijeron como estaban tan tranquilos ante semejante hecho, indudablemente el personal debe de ser corregido por falta a la confidencialidad,  gracias a Dios la madre no desea hacer una demanda contra el departamento, pero lo señaló en la entrevista que se sostuvo con los padres, fue trasladad a otro servicio y la madre notó la diferencia y que no se mención nunca abuso y para la aplicación de Aciclovir Tópico a pesar de ser un enfermero le pidió a la abuela o a la madre que ellas se lo aplicaran, la madre notó la diferencia.

Gracias a Dios los padres no nos van a demandar y agradecieron nuestras explicaciones, desando no ocurran nuevamente.

Santa Ana, 05/12/15. 

Control al año de vida.

Este si debe de hacerlo el médico me gustaría que fuere por el pediatra pero no siempre es posible, es un resumen en este difícil tarea de crecer y desarrollarnos, habrá aumentado 25 centímetros de su talla al nacer, su Pc  será de 7 a 8 más que al nacer y la fontanela posterior cerrada y la anterior cerrada o por cerrarse su mitad ya no es el ombligo, que se habrá desplazado para poder caminar se mantiene de pie con ayuda y muchos pueden hacerlo solos al encontrar apoyo, su vocabulario será de 10 palabras más o menos, entiende órdenes y hay ya pude interactuar pon los familiares cercanos, usualmente quedamos mal al hablar de sus progresos al pedirle que los demuestre a extraños, sabe las partes de su cuerpo y pedirá muchas cosas por señas, si se le entiende no necesita hablar, así que aprovechar la ocasión para que se comunique nombrando todo lo de su entorno menos lo que desea, es ideal tener cartillas de desarrollo y pedirle a la madre que nos diga como considera que esta en afectivo, evolutivo, sensorial y social. Ojo el movimiento de pinzas de las manos debe de tenerlo, detectar alineación de los ojos al ver de cerca.

Habrá muchas cosas más pero les he puesto el mínimo del desarrollo psicomotor y físico, pero lo más importante es constatar que las vacunas estén completas, que no falte ninguna, debemos enviar los siguiente exámenes: g de orina, hemograma completo y general de heces, si se encuentran en valores normales para su edad, comentárselo a la madre, si no derivarlo al pediatra, verificar que el niño reciba una alimentación sana y en cantidades adecuadas, tratando que se evite el consumo de sodas, golosinas o dulces, que entiendan que no es comida sana, la leche puede ser entera siempre a media dilución pero como parte de la dieta y a lo sumo 3 pachas al día, revisar la dentadura que a este momento es de 4 a 8 dientes y hacer hincapié que con una gasa húmeda se froten los dietes y alguna niños les gusta el celillo dental, lo ideal que reciba su primer control odontológico.

En este momento se debe aplicar SRP, si se cuenta con varicela debe aplicarse sola o combinada con SRP la respuesta inmune es muy buena pero en este momento el esquema nacional de vacunación no la tiene, recordemos que esta vacuna nos evita el Herpes zóster porque es el mimo virus solo que atenuado

Lo ideal es que sea evaluada por el Fisioterapista para asegurarnos de un buen desarrollo Psicomotor y el niño debe seguir estimulando ya hoy con el juego, hacer hincapié el  fomento de valores humanos es el momento de sembrarlos, para que sean duraderos si lo hacemos podemos tener una sociedad pacífica y equitativa.

En lo personal hago esta reflexión que el niño no solo tiene mamá sino que debe de conocer quién es su padre y si es irresponsable denunciarlo para que asuma su papel, hay leyes que lo mandan como la LEPINA, Código de familia, enseñemos a las madres sumisas que deben de liberase por el bien del niño y de la madre.

Luego darle la siguiente cita para el control del año seis meses.

Santa Ana, 03 de diciembre de 2015. 

Octavo o noveno mes

  

Este es uno de los controles que me agrada hacer pero en el sistema nacional de salud corresponde  enfermera este debe de estar dedicado a buscar las posibles fallas del desarrollo Psicomotor como sentarse sin ayuda, haber aceptado el uso de la cuchara, tener marcado los tiempos de comida, usualmente dice papá o mamá y reconoce de alguna manera a los miembros de las familia, llora al ver o estar en presencia de extraños, le temen a las personas con lentes, muchos pensamos que sor rebeldes pero o que pasa es que tienen miedo.

Insisto debemos tener un orden para no olvidar nada.

1.       Peso, talla, perímetro cefálico. Anotarlo y graficarlo, si se encuentra en límites normales, desde el punto de vista crecimiento es adecuado, siempre decirle a la madre o encargado que todo va bien, si no en eses caso darle cita con pediatra pero pedirle que debe de ser la madre o el padre quien asita con el niño a la consulta, debe de ser el pediatra quien tome la decisión de cuál va a ser la conducta a seguir. Hacer recuento de la ingesta calórica y los alimentos introducidos, en lo personal introduzco el huevo primero la yema que es la que puede generar problema si acepta una yema completa dar el huevo completo de la forma que el niño desee. Integrarlo a que coma la comida de la casa la cual puede ser en trozos, dejando poco a poco los colados o purees, puede incluirse gelatinas o yogur en las meriendas como frutas como: melón sandía, papaya, naranja, plátanos fritos y posiblemente mezclándolos.

2.       Observar la actitud del niño y como se relaciona con el entorno, si ya dice al menos 2 palabras, se sienta y gatea toma objetos con sus manos y los pasa de una a otra mano, juguetes o juegos que prefiere, tendrá muestras de cariño para familiares, su visión es perfecta, mirará objetos muy pequeños y tiene desarrollado el movimiento de pinza para tomar objetos pequeños, si es posible pasarlo con fisioterapeuta para evaluación de motricidad.

3.       Lo ideal es que una Trabajadora Social vea cómo funciona el entorno familiar y social pero el que hace el control puede ser quien lo derive si algo no le parece.

4.       Vacunación debe de revisarse para estar seguros que su esquema se cumpla, si no está completo investigar la causa.

No olvidar suplementar con Zn y podemos verificar un hemograma completo. Felicitar a la madre si todo va bien y citarla al año de edad.

Santa Ana, 27 de noviembre de 2015. 

Sexto mes

Control del sexto mes.

Este debe de efectuarlo el médico siempre que sea posible por un pediatra ya que es la oportunidad de verificar el progreso del niño y no solo ver el aumento de peso y tamaño sino que el desarrollo de actividades y destrezas así  como la dinámica familiar, ver la responsabilidad de los padres y como interaccionan las familias, pues uno de los problemas es que los familiares los mal educan o sobreprotegen, en el lugar de ayudar estorban, debemos de conocer esto ya que la salud social a veces no le ponemos atención,  en estos momentos descartamos autismo, problemas de audición, visión habla y pueden ser evidentes problemas sicomotores, esta es la razón que debe de ser ejecutado por médico con experiencia en pediatría, he peleado toda mi vida para que el personal de enfermería comprenda el enfermo lo pude ver cualquier médico pero para el sano es importante que sea hecho por un pediatra, que es su verdadero campo, el médico general se puede apegar a las normas de atención del ministerio de salud y no habrá problemas estas lo llevan de la mano.

·         Peso, talla, Perímetro cefálico

·         Ya se sienta, rota sobre su eje

·         Reconoce a los familiares de la casa, responde al llamarlo por su nombre, sigue objetos, juega con sus manos, balbucea, acepta la cuchara y llora con extraños a la familia, ya come los 3 tiempos de comida y 2 refrigerios.

·         Cuantas veces toma pecho o cuantas pachas.

·         Interactúa con los conocidos.

·         Juguete preferido.

·         Juega a las escondidas.

·         Ha presentado reacciones alérgicas.

·         Revisar el carnet de vacunas.

Si todo anda bien podemos decir es un niño sano y pasamos a examen físico completo  por sistemas.

·         Cráneo pares craneales, tamaño de cráneo, alineación de ojos, sigue con la mirada escucha música, sabores que prefiere.

·         Movilidad normal de cuello.

·         Tórax, cardiovascular, expansión del tórax.

·         A esta edad todos son panzones, límites de hígado, consistencia, raramente se palpa el bazo si ocurriera debemos investigar.

·         Sistema linfático en cuello axilas epitroclear e inguinales.

·         Miembros inferiores y superiores.

Si todo está bien continuar con  las indicaciones

·         Indicar la tercera dosis de penta y neumococo.

·         Recomendar a la madre que no debe de ser más de 4 pachas de leche en las 24 horas y que el niño tenga un horario cinco veces al día pecho.

·         Si el niño se chupa el dedo si se lo prohibimos no hacemos más que fijar la manila, si nos abstenemos él lo dejará  a la edad de 5 años.

·         La consistencia de las papillas tiene que ser menos molida, si el niño quiere comer con su mano dejarlo, recomiendo que al comer pollo se permita dar a chupar los huesos grandes para comentar la masticación

·         Recomendar que se le estimule el gateo desarrolla la cintura escapular y la visión, evitar el uso de andaderas son sumamente peligrosa y no dejan que el acetábulo del hueso coxal se desarrollé

Santa Ana 23 de noviembre de 2015.  

Control de Niño sano 4

Este debe de ser al 4ª mes de edad para que corresponda con las segunda dosis de vacunas, reconozco que hay padres ansiosos que desean sea visto cada mes, lo que solo causa más consultas sin que sea necesario, pero si los padres los desea y por su tranquilidad estaría bueno o para diluir los costos del número de vacunas, pero aun así no me parece ideal, estos esquemas a mi juicio alteran las vacunas, por eso el uso de vacuna de hepatitis B al nacer no lo considero adecuado por 2 razones fundaménteles ya que en estos momentos la mayoría de madres ha recibido por lo menos 3 dosis de este virus lo que hace que la vacuna sea in-activada por los anticuerpos prestados por la madre ya que a los 2 meses ya han disminuido volviendo a la vacuna efectiva pero la AAP tiene mucho peso en las recomendaciones, me parece más sensata la proposición de la OMS.

Después de estos razonamientos es el ministerio de salud de cada país el responsable de la política a seguir y nosotros somos simples actores. Debemos indagar sobre el control anterior si hubo reacción vacunal y severa en ese caso tenemos 2 posibilidades recomendar el uso de DPT acelular u observar al niño por lo menos 2 horas en la clínica e indicarle que si la fiebre es muy alta o si hay mucho llanto o irritabilidad que consulte en la emergencia para que se tomen las medidas necesarias.

Luego siempre revisar la ganancia ponderal del niño colocándolo en su curva de crecimiento si el niño va bien decírselo a la madre y felicitarla, si el niño sostiene la cabeza y se saborea cuando ve comer ya está apto para la ablactación, la mayoría de los niños lo hacen a esta edad si no lo hace referirlo al pediatra, para que investigue la causa, será adecuado que si se cuenta con fisioterapista esta lo evalué. Pero continuando con la idea de la alimentación es el momento ideal para la ablactación.

En lo personal recomiendo iniciar con desayuno y cena, explicándole la madre que es con el fin de marcar los tiempos de comida y que aprenda el uso de la cuchara, es mejor dejar que la madre ponga el horario que le convenga, debemos recordar que ya el intestino ya no deja pasar las macromoléculas, disminuyendo el riesgo de alergia, aunque hoy se aconseja el uso de sustancias alergénicas como los cítricos por su ayuda a formar la microbiota.

Desayuno cena los marcos con cereal de arroz y guineo raspado haciendo hincapié alternando en irlos alternando, muchas madre dicen el niño no quiere pero la meta es que coma una cucharadita ir aumentando poco a poco, lo diluyo en agua ya que generalmente traen leche, uso las siguientes palabras para decir que un niño no le gusta un alimento como dice el Evangelio hasta setenta veces siete, o como dice el refrán tanto va el cántaro al agua que el final se rompe, estos intentos los recomiendo para los primeros 15 días, procediendo a marcar el almuerzo esto lo hago con verduras, por lo cual les aconsejo usen Güisquil, zanahoria, papas y ejotes esta deben cambiarse cada semana hasta que se prueben todas, recordemos que si la sopa de carne no lleva verduras no tiene buen sabor, luego se licuan haciéndola más espesa hasta dar un puré, la sal es indispensable insisto hasta que tenga el sabor que la madre prefiere, todos los humanos añoramos la comida de nuestras madres, esta sirve para dar el toque. En el siguiente mes agrego frijoles y plátanos cambiando cada día, es el tiempo de agregar carne a las verduras, recomendando  res, pollo y pescado además le agrego carne o fideos. Ya bien implantadas el horario el niño responde al reloj circadiano.

Esta parte la aprendí de mi madre ya que veía como ella preparaba los alimentos de mis hermanos menores y usaba recetas de estos alimentos recuerdo bien el nombre de Pablun que era hojuelas de trigo que al mezclarlas con sopa de frijoles para mi eran una delicia.

No es una regla o un manual dista mucho de serlo pero es lo utilizado por 40 años de trabajo y en  mis pacientes con muy buenos resultados.

Santa Ana, 21 de noviembre de 2015.

Control de Niño sano 3

Este control debe de ser al segundo mes de la vida para que coincida con la primera dosis de vacunas y reforzar la educación después del control, o primero es siempre llenara los datos antropométricos y ver si hay incremento si la curva es plana, referirlo al pediatra  para que el investigue cual es la causa, debemos indagar sobre la alimentación y procurar que establezca un horario que puede oscilar entre 3 a 4 horas, alentando a la madre a que lo haga, lo importante es que siga entre los límites normales si no lo hace, hay lactancia materna debe de ser chequeado al siguiente mes, si no es lactado al pecho hacer un recuento de la cantidad de tomas al día y cuanto toma, sabemos que las fórmulas en general rinden un promedio de 20 calorías por onza, hacer el recuento de calorías que ingiere y ver que debe de ser aproximadamente de 100/Cal/Kg día, este dato es importante pues bastará que se ajuste a las necesidades.

En cuanto al desarrollo psicomotor ya debe de sostener el cuello, s no lo logra referirlo al pediatra para un examen más exhaustivo, puede solicitarse la evaluación del fisioterapista que tiene un método de evaluación mejor dirigido, si detecta anormalidad, referirlo al centro de rehabilitación más cercano, la fontanela posterior ya puede estar cerrada y la anterior permanece abierta de forma triangular, el cabalgamiento de las suturas ya no debe de existir, pero lo que más nos rinde en crecimiento y desarrollo del cráneo es medir el perímetro cefálico y utilizar la curva de crecimiento, el moño al colocarlo boca abajo, levanta su cabeza y la gira para poder respirar, es bueno colocarlo en esta posición para estimular la cintura escapular.

La estimulación temprana es importante a fin de que utilice manos, brazos piernas y cuello, se puede estimular la rotación sobre su eje así como los movimientos de miembros superiores e inferiores.

Santa Ana, 21 de noviembre de 2015.

Control de niño sano 2

Después del primer contacto que lo ideal es que sea antes de los 40 días  debemos estar bien seguros de que el niño recibe los alimentos adecuados y en cantidades adecuadas con una ganancia de peso de mínima de 250 gramos diarios. Conocemos que el alimento ideal es el pecho materno que se logra si el equipo de salud esta empoderado de ello, fuera de esto la realidad es otra, la nutrición del niño se ve afectada a falta de ella, la talla aumenta entre 3 y 4 c por mes pero esto depende de la velocidad de crecimiento de cada niño el niño aun no es capaz de sostener la cabeza al sentarlo, los muy estimulados pueden lograrlo, aún están presentes los reflejos de Moro, espadachín que poco a poco desaparecerán, el niño busca la voz de la madre e identifica su cara, puede tener ya sonrisa social, el llanto continua siendo la forma de comunicarse y expresarse. Debemos de ejecutar la maniobra de Ortolani.

Si el niño es lactado al pecho debemos estimular que continúe, la estimulación neuro-sensorial se debe estimular por medio del juego, recordando que no es la cantidad de tiempo sino la calidad del que se dé.

Luego dar la cita para primera dosis de vacunas explicando claramente cuando es su próximo control de niño sano y que será dado por enfermera o técnico materno-infantil, dejando claro que si nota cualquier deficiencia debe de consultar por patología.

Hoy está indicado el zinc y cuando sea lactado con pacha un suplemento de hierro, de preferencia aminoqulado, como norma se debe de dar una dosis de vitamina A que es el equivalente para 3 meses que pude ser por 3 meses (5000 unidades diarias).  

Control de niño sano.

Es una labor que aparentemente es muy sencilla pero que no puede hacerse sin una guía y con objetivos claros, esta es la razón por la cual el control en el sistema de atención en los Servicios de salud es de mala calidad, no cumpliendo por los cuales se debe de dar estas atenciones, pero debemos aceptar que les dejamos esta actividad al médico en año social que en su formación general no tiene los conocimientos para esta función.

Causas de estas fallas: durante los estudios de pre-grado tenemos la tendencia de enseñar patologías y no le damos importancia a la prevención que es al final, la forma de enfocar los grandes problemas de la salud, entiendo que lo que nos apasiona es el diagnostico de enfermedades, pero debemos de recordar que es más importante 1 centavo de prevención que mil dólares de curación, debemos crear en los docentes una mentalidad mas enfrascada en la salud pública.

En segundo lugar estos controles nos enfrentan con evoluciones de nuestras actividades y el cumplimiento de medir nuestra influencia en la sociedad, la que selecciona y ordena la consulta es usualmente la enfermera de clínica a ella le preocupa el enfermo no el sano, por esta razón los enfermos se los pasan al Pediatra y los sanos a médico general en el mejor de los casos y generalmente al médico en el año social, no entienden que es más difícil decir que está sano que el enfermo lo que es evidente que adolece de una patología.

No hay o no conozco hasta este momento un manual de puericultura, con crecimiento y desarrollo que esté a nuestro alcance y de cualquier colega que no es pediatra, pesemos por un momento quien enseña estos conocimientos analicemos la atención del parto solo nos interesa el APGAR, no se nos dice que debemos hacerle un examen físico completo sistema por sistema, con el agravante que este es un individuo en proceso de crecimiento y desarrollo que cambia en una forma constante y que el tiempo de aparición o desaparición y los cambios son constantes, lo que en un momento es normal en otro puede ser anormal.

Lo anterior justifica mi interés en el tema para hacer instrumento que comience con el primer contacto del niño con el sistema de salud saltándonos la atención del parto que en el país son atendidos por personal capacitado y no va más allá del 40% y el restante 60% dista mucho de ser atendido adecuadamente. Hemos avanzado bastante ya que en los hospitales del país se encuentran dotados se personal de alta formación como son Neonatólogos que asisten y examinan a los RN y todos son vistos por ellos antes de su alta. Por esta razón iniciaremos con la inscripción en las Unidades de salud.

Pasos a seguir:

1.       Historia clínica completa iniciando por el parto si es institucional debe de tener un carnet que tiene P al nacer, T al nacer, PC al nacer, edad gestacional, condición al nacer, datos del embarazo, tipo de alimentación si no es seno materno, preguntar la causa de porque no se le da, antecedentes familiares como alergias, Diabetes, hipertensión, enfermedades infecto-contagiosas, tipo de vivienda, acceso a servicios básicos de agua, aguas servidas y drenajes tipo de servicio sanitario, presencia de humo o tabaquismo, presencia de mascotas, contacto con insecticidas. Por lo tanto débenos conocer la profesión y oficio de los padres, lugar de residencia y en lo posible costumbres de la región. No olvidar preguntar a la madre si le nota algo anormal.

2.       Examen físico completo con signos vitales y medidas antropométricas que deben de ser reflejadas en grafica de crecimiento y desarrollo comparadas con las del momento de nacer, verificar que los testículos estén presentes y en el escroto, siempre hacer que la madre los toque para que le coste que están presentes, descartar hernias, luxación de cadera con las maniobras de ortolani, presencia de fontanelas, boca especialmente la lengua recordar las causas de macroglosia, clavículas para detectar si no hay lesiones que son frecuentes en el momento del parto, examinar músculos cuello para ver si no hay lesiones, examen CV completo con inspección, palpación, percusión y auscultación, igual para sistema pulmonar, constatar que no hay ruidos anormales, en abdomen es indispensable revisar el ombligo si hay hernia medir y tranquilizar en este sentido, tamaño de hígado y bazo, hernias inguinales o hidroceles o quistes del cordón, examen de genitales de la niña, enseñar la anatomía normal (clítoris, meato vesical, labios mayores y menores,  himen que en este momento es prominente y que tipo es. Luego los miembros  inferiores que sean normales, reflejos de nonatos, todo debe ser consignado en el expediente, ver estado de vacunación.

3.       Es el momento de preguntarle a la madre sin no tiene inquietudes y cuál es el plan a seguir es el de dar la educación al paciente, primero sin no le da pecho hablar de las bondades y hacerle ver que si puede iniciar la lactancia, que al inicio serán gotas y que luego se hará efectiva dependiendo de su deseo de lograrlo, si contamos con un banco de leche referirla para su capacitación, en lo personal hemos logrado que muchas madres logren dar pecho por medio de la educación, hablar de la importancia de vacunas y en que fechas deben de ser aplicadas, esta parte es desarrollada por la enfermera de cínica en una forma más explícita y le dará sus citas en la siguiente forma el próximo control es dado por enfermera y el médico debe de verla al 6º mes y al año o cuando presente patología.

4.       No olvidar que en el 1º año de la vida el cerebro alcanza el 80% de su masa, el 90% al segundo año y los restantes 5 años serán para el 10% restante, menciono esto porque al inicio el control terminaba a los 5 años y era esta la razón.

No pongo bibliografía porque lo que he hecho es relatar mi propia experiencia fundamentada en los clásicos Libros de Pediatría Nelson, Hotl, Menegello y Plata Rueda. La experiencia de 45 años de atención a niños en los servicios de salud y en el ejercicio privado.

Santa Ana, 07/Noviembre/15.  

Como estamos no es posible la paz

Me deprime mucho la situación en la que vivimos y no veo a corto plazo solución, hay una lucha de los tres poderes del estado y no podemos poner de acuerdo, permitiendo que políticos corruptos como el ex presidente de la asamblea se enriquezca a nuestras costillas y se burle del pueblo trabajador, que el ex presidente de la república permanezca impune y navegando con bandera de salvador y redentor; quede impune, que un traidor a nuestro voto como el Sr. Saca no sea juzgado y que a Francisco Flores se le estrujen sus derechos no por eso sino por haberse opuesto al Dictador Fidel Castro, que el FMLN no tenga dentro de sus filas a otro sustituto fresco y con mentalidad más abierta, debemos de comenzar uno por uno desde los últimos a los primeros, así podemos ir resanando nuestras heridas.

Este caso que expongo es un ejemplo de lo perdido que andamos: se trata de un joven de 13 años que fue referido de la fiscalía a nuestro servicio de pediatría por problemas para defecar, al indagar se trata de un muchacho sumamente deprimido que asiste al 5º Grado, que su problema se debe a que ha sido abusado sexualmente por su cuñado quien después de 5 meses, con 3 agresiones sexuales por semana, confiesa el abuso por presión de hermana que también ha sido abusada por el mismo cuñado, quien nota que el muchacho camina raro, denuncian el caso a la fiscalía y ha seguido su proceso sin recibir ayuda médica y pobre ayuda Psicológica, lo refiere por su problema para defecar, hoy que han pasado muchos meses si que se le atienda.

Lo lógico hubiese sido que la fiscalía buscara ayuda en el momento que tuvieron conocimiento del caso. Los forenses saben de medicina forense, pero las 5 ramas de la medicina es muy difícil dominarles y para eso hay espacios diferentes, este es un caso de Pediatría Social que es un equipo que se dedica al cuidado de estos niños, no de un solo profesional sino de un equipo en el cual cada uno de los profesionales aporta sus conocimientos para buscar la solución más adecuada.

La madre de familia con mucha tristeza nos confiesa que el estudio de sus hijos lo ha tenido que pagar muy caro ya que agresor se introduce dentro de la familia con el protesto de que los ayudaría con el estudio, por esa razón ella confiaba en él y lo dejaba llegar a su casa sin conocer las intenciones del agresor.

Al interrogar al joven porque no denunciaba nos dice: el me decía que si lo acusaba iba a matar a ni hermana y a mi maná por eso no lo hice, el desando proteger a la familia lo permitía, hoy pide que se haga justicia.

¿Qué pasó? El agresor se da a la fuga la compañera de vida hermana de los agredidos le comunicó le dijo que lo habían denunciado, esto la convierte en cómplice del delito y merecedora de una sanción, situación difícil para la familia entera.

Por nuestro lado denunciamos el caso al CONNA pidiéndole dicte medidas de protección para el joven, la familia y padres del que no se han dado en ningún momento.

Santa Ana, 19 de octubre de 2015. 

Abuso Escolar

En esta semana he tenido oportunidad de presenciar 2 abusos de profesores ya que el maestro es el que enseña y para enseñar se necesita vocación y los que abusan de sus alumnos ni siquiera debe de considerarse profesor sino victimarios delincuentes.

El primer caso se da en mi consulta particular, se presenta una niña traída por una amiga de la familia por un cuadro de asma, que según relata la paciente que tiene 9 años de edad desde pequeña padece del cuadro, los padres migraron a EUA cundo ella tenía 3 años, así es que la historia es de mala calidad, los padres la llevaron a control con pediatra, pero al irse ellos el control lo pierde, ella relata que siempre recibe terapia y que por su problema le han comprado un nebulizador que ella prepara en solución salina 10 gotas de Salbutamol en las crisis graves y usa Espray de Salbutamol 1 o 2 aspersiones cada 2 horas en las crisis y al mejorar pasa a cada 6 horas, la niña es muy lista y se ha dado cuenta que las crisis son mas en el invierno especialmente por la noche, más cuando va a la casa de la abuela paterna, la diferencia es que en esta casa cocinan con leña muchas veces y en la casa de la abuela materna solo con gas licuado, todo esto es para conocer el ambiente en que la niña vive y el calvario de su enfermedad y ante esto lo indignante el profesor decide expulsarla  porque falta mucho violando la LEPINA al negarle el derecho sagrado de la educación, se le aconseja a la amiga que denuncie el caso ante el tribunal de la carrera Docente, que es lo mínimo a hacer.

El segundo caso se trata de un niño con una fractura de codo que se provoca cuando en la escuela se cae de la altura de una llanta de tractor, produciéndose la fractura, la Lic. De TS de Pediatría Social llama a la escuela y recibe la siguiente respuesta, Esas llantas solo se quitarán ante el cadáver del profesor, parece que el Sr. No tiene la mínima noción de los niños no miden las consecuencias y que somos los adultos los que debamos de prevenir. Violación a la LEPINA en proteger la salud de los niños escolares, en este caso lo pasaremos al CONNA para que ellos tomen cartas en el asunto y  ya que podemos pedir un reconocimiento legal por forense y denunciar a la fiscalía, mas difícil para el profesor.

El tercer caso es de una niña que al salir de clases y habiéndosele ordenado bajar las gradas en forma ordenada jugaba con una compañerita y una maestra la tira del brazo la niña se para en 30 por lo que la hala con más fuerza produciéndole una fractura de codo.

Como venos 3 tistes casos de abuso de profesor que deben de ser denunciados, esperamos el sistema funcione.

Santa Ana, 15 de octubre de 2015.  

PCI

Parálisis cerebral infantil condición neurológica que denota un daño cerebral severo que se presenta desde la etapa de Recién nacido y que debe diagnosticarse lo más tempranamente posible para la mejor recuperación de las facultades de un niño. Puede que solo este tomada el área motriz, lo cognitivo, conexión y relación con su medio externo, pero lo que no podemos dejar detectar es la condición de PCI  iniciar su tratamiento optimo y lograr los mejores resultados.

Clasificación:

1.       Por el daño provocado en flácida y espástica la primera es con flacidez de o debilidad de los músculos, la segunda con aumento de tono de estos, así en la flácida nuestras acciones estarna dirigidas al fortalecimiento de los músculos y la segunda el objetivo será evitar las contracturas.

2.       Daño al sistema de aprendizaje por lo que debemos evaluar siempre audición, lenguaje, visión lo que nos lleva a auxiliarnos de los especialistas para verificar si hay daño o qué cantidad de habilidad posee en cada una de esta áreas, aprovechando lo poco o mucho que se tenga, tenemos pues personas con poco daño motor y severo daño intelectual o al revés.

No es raro que unos puedan tener CI altísimos en calidad de genio pero severo daño muscular, los cuales frecuentemente nos sorprenden.

3.       Por la causa o etiología que la producen: las intrauterinas como el TORSH, infecciones virales no agrupadas a este síndrome. Las perinatales especialmente las relacionadas con la hipoxia o traumas cerebrales en el momento del parto, las relacionadas con las ictericias y anemias, infecciones adquiridas en el anal del parto.

4.        Postnatales especialmente Sepsis o infecciones dl SNC como meningoencefalitis, caen dentro de la definición de PCI.

La clasificación es importante pues su terapia se enfocara por ella y los exámes que se harán también deben de ayudarnos a su terapia y lo más importante no hacer exámenes innecesarios.

a)      Hemograma completo descartando anemia u otros problemas relacionados con ellos.

b)      Rx de cráneo AP y Lateral buscando calcificaciones, si las fontanelas están permeables la Ultra sonografía es mandatoria y nos dará datos valiosos poco invasiva y de bajo costo; si hay sospecha de cardiopatía la Rx de tórax es mandatoria, si con etas llegamos a una conclusión ya no es necesaria el TAC o la resonancia magnética.

c)       El examen neurológico debemos hacerlo con mucho cuidado pero nos debemos auxiliar del Neurólogo, de los Fisioterapistas, del Psicólogo y muy raramente el Psiquiatra.

d)      La visión es sumamente importante ya que es vital en la recuperación; recuerdo a una niña que tenía Trisomía 21 y que su vida cambió al corregirse la visión pudo caminar y aprendió a leer y escribir. Si fuese necesario debemos hacer potenciales evocados.

e)      La audición es vital para la recuperación de muchas facultades y entre más temprano mejor ya que podemos aprovechar lo poco o mucho que tengan, nuevamente pensemos en los potenciales evocados.

f)       Para el TORSH los siguiente exánemenes son indispensable les Sífilis, Toxoplasmosis, Rubeola este debemos recordar continúan eliminando virus hasta los 2 años, por lo que debemos evitar el contacto con embarazadas, VIH.

Ya con todo esto estamos en la capacidad de planificar la rehabilitación, deseo que recordemos que debemos asegurarnos causar el menor daño posible como es la velocidad de conducción que no esclarece el diagnostico y es sumamente dolorosa.

Santa Ana, 14 de octubre de 2015. 

El día a día

Siempre pienso que en mi trabajo diario veo telenovelas increíbles les quiero relatar el siguiente caso en la visita por el servicio de nutrición me encuentro a una bebé de 2 meses con un peso de 2.8 k lo que debía de pesar al nacer. Piel pegada a hueso morenita no cianótica cuya carita me recuerda a una Trisomía 21, me cuenta la madre que ya ha estado ingresada en el HNBB y que le han diagnosticado Hipotiroidismo, le dan tratamiento con Levo tiroxina, pero que además presenta una cardiopatía congénita compleja, pensé en ese momento ¿Qué podemos hacer por ella? Me sentí desarmado ante este caso, con deseo de colocar como indicación no código si presenta paro cardíaco.

Luego me dicen que tiene riesgo social ya que le niña no está inscrita como ciudadana, la madre nos cuenta: yo soy casada con un hombre que no es el padre biológico de la niña y no la puedo inscribir como hija del padre verdadero porque en mi documento único de Identidad (DUI) estoy como casad, tengo otro niño de 6 años que si es hijo de mi esposo, el se fue a otro país pero yo no me divorcié de él, según la ley es el padre de la niña por no haber disuelto el vínculo legal. La solución hubiera sido fácil si ella no hubiese tratado de inscribirla como hija del padre solo como de ella y posteriormente hacer el reconocimiento del padre biológico.

Pero ver a esa madre que contra toda esperanza desea cuidar a su hija, conmueve y llama a la reflexión, haremos todo lo posible para que la niña este con todos los cuidados que debe tener, continuar con todos los controles de HNBB y las nuestros al momento ya ha comenzad a ganar de peso y la madre le da pecho complementado con formula.

Comparto esta experiencia porque me ha hecho cambiar mi enfoque y pensar que es el altísimo el que tiene la última palabra.

Santa Ana, 22 de septiembre de 2015.

La victima sufriendo y el agresor tranquilo.

En mi trabajo diario se me presentan situaciones que me hacen ver ciertas injusticia que es necesario se vean y se analicen.

Cuando una niña es abusada se establece que debe de recibir tratamiento anti retro viral para profilaxis contra la infección del virus de la inmuno deficiencia adquirida, el cual debe de iniciase en las primeras 24 horas de ocurrida la agresión, la norma es fría y así lo expresa pero es una obligación y un deber del que lo prescribe explicar a la victima los efectos que esto produce y el tiempo que debe recibirlo ya que en la práctica muchas lo abandonan por no conocer que su situación es delicada. En el caso que se conoce al agresor es efectuar a este un examen para conocer la carga viral del agresor y si esta es negativa debe de descontinuarse el tratamiento, si el agresor es desconocido concluir el tratamiento a pesar de las reacciones que se presenten, pero no solo se debe pensar en VIH, también investigar el virus del papiloma humano, descartar infecciones  de sífilis, Gonoco,  Clamidias, investigación se presencia de semen a nivel genital u oral, pedir el reconocimiento de la victima por medicina legal y fiscalía, que en ocasiones tardan más de 24 horas, por un momento imagínense que siente la víctima al no poderse bañar y asear ya que estas personas se sienten sucias por dentro y por fuera, además debe de secuestrarse las prendas intimas que pasan a ser evidencia del caso; luego del reconocimiento oficial del caso ya se puede permitir el aseo de la persona abusada.

Mientras sucede todo esto la persona abusada por ser menor y por quererla proteger es ingresada y en algunas ocasiones con el diagnostico de ABS que todo el personal sabe su significado y como no es raro la mínima indiscreción todo mundo se da cuenta y comienza el morbo a funcionar y todos desean conocer los detalles, esto se ha disminuido con la educción del personal para evitarlo y que es sancionado.

En el caso que no sea violento y en especial cuando no ha habido penetración, que puede haber un consentimiento de la víctima y hay un aparentemente consentimiento de esta es el caso típico de incesto que se define de la siguiente forma: Toda acción de contenido sexual entre una persona de menor poder, efectuado por otra persona de mayor poder, entre los cuales hay vínculos afectivos. Para todas las formas como son: padres, tíos, primos, padrinos, amigos de confianza, sacerdotes, pastores que es de lo más frecuente de los menores.

En estos casos casi siempre no hay evidencia física de la agresión todo es basado en la palabra de la víctima, ventaja del agresor porque es la palabra de ambos, nos tenemos que ayudar de otras investigaciones como el entorno donde ocurre el acto investigado por Trabajo social, la entrevista con Psicólogos y en ocasiones con el Psiquiatra serán de vital importancia en este caso, ellos nos podrán decir con mejor criterio lo que ocurre, en todo caso por ser menor y agresor mayor, esta ha caído en un delito, aunque sea una relación consentida por la menor, esto complica la situación ya que la familia de la víctima no quiere que el agresor sea detenido y mucho menos juzgado, por el lazo afectivo con el agresor, difícil situación familiar y en muchos casos, prefieren que los casos no se investigue.

Cuando nos enteramos de casos como estos como personas nuestro deber es informar a la Junta  Departamental de protección a la niñez y adolescencia ya que no se cuente con la Junta Municipal una deuda de los alcaldes de nuestros 252 municipios, insisto se debe de hacer pero debemos tomar todas las medidas para apoyar a menor, pedir que se dicten medidas de protección para la familia de la menor.

Santa Ana, 19 de septiembre de 2015. 

Neumonía afebril del Recién Nacido.

Deseo que hagamos una pequeña Revisión de esta patología por que este día tuve la oportunidad de ver a un niño con este cuadro, el cual es desgastante para las personas que están al cuidado de estos niños.

Se trata de un niño que comienza sus padecimientos por ser un embarazo de alto riesgo, ser hijo de dos menores de edad madre de 16 años que trabaja de Domestica en la casa de la abuela Y de la tía paterna, el padre tiene 17 años no trabaja ni estudia y ocasionalmente ayuda en el en negocio familiar venta de comida, es consumidor asiduo de Marihuana, no tuvo control prenatal. Esto lo convierte en embarazo de alto riesgo debe de recibir mejor atención ya que el bajo peso y la prematuridad aumentan ya estamos mal. Nace de 38 semanas de peso adecuado para la edad gestacional. Presenta  taquicardia transitoria del RN y luego ictericia que lo hace recibir fototerapia por 48 horas, es dado de alta aparentemente bien.

 Llegando al hogar donde la abuela adolece de gripe con tos en accesos comenzando aquí el calvario desarrolla blefaritis con salida de líquido amarillo verdoso pro lo que consultan con Pediatra y le prescribe gotas para los ojos que no recuerda el nombre con lo que cura pero siempre el ojo presenta lagrimeo, hasta la fecha de la consulta, presentado tos tratándolo Cefixima pero la tos no mejora, consulta nuevamente le agregan Rodiflux (medicamento contiene carboximetilsisteina, Clorfeniramina y Salbutamol), Mucosolban, Iliadin, Solución salina hipertónica y Salbutamol con espaciador de volumen, como no ven mejoría me lo traen al consultorio.

Encuentro a lactante menor de aspecto normal P: 4.8kg T: 54 c Pc: 37 que presenta un acceso de tos igualito al de una tosferina, le dimos palmopercución expulsando secreción opalescente con lo que finaliza el acceso   mejorando, encontramos tórax con ligera matidez y una frecuencia de 45/R/m y abundantes estertores crepitantes en ambos campos pulmonares, corazón 80/l/m no ruidos anormales, no palpo viceromegalia.

Con este examen y por no tener fiebre lo catalogo como una Neumonía afebril del lactante, vamos intentar hacer un diagnostico diferencial de las posibles etiologías que pueden producir este cuadro:

a)      Tosferina es la primer posibilidad ya que la abuela presentaba cuadro de tos en accesos similares a los de esta patología y se pudo contagiar, cosa que se puede evitar y hoy es la rutina se le aplica DPT acelular a la madre durante el tercer trimestre del embarazo para elevar el título de anticuerpos de la tosferina, en el país no se está haciendo pero la OMS y la OPS ya lo están recomendando. El leucograma es de gran ayuda en estos casos ya que produce reacciones leucemoides con lectura de más de 20 mil leucocitos con franca linfocitosis, frecuentemente se encuentran Neumonía bacteriana.

b)      Infección por Clamidia la cual se adquiere en el canal del parto y las cervicitis de las madres son frecuentes por este germen, en este caso es una etiología atractiva por que presentó una Blefaritis, que responde al tratamiento que recibe, en este caso el leucograma puede haber leucocitosis pero se encuentran elevados los Eosinófilos.

c)       Infecciones por otras bórdatelas.

d)      Infecciones por virus y otras bacterias.

Pensando en estas etiologías se refiere el hospital pero se le explica a la tía que el proceder del hermano según la LEPINA es considerado como una violación lo mismo que el uso de marihuana cuyo humo puede desencadenar y agravar el cuadro este fue mi posible  erro ya que no lo llevan al hospital.

Santa Ana, 10 de septiembre de 2015.