Octavo o noveno mes

  

Este es uno de los controles que me agrada hacer pero en el sistema nacional de salud corresponde  enfermera este debe de estar dedicado a buscar las posibles fallas del desarrollo Psicomotor como sentarse sin ayuda, haber aceptado el uso de la cuchara, tener marcado los tiempos de comida, usualmente dice papá o mamá y reconoce de alguna manera a los miembros de las familia, llora al ver o estar en presencia de extraños, le temen a las personas con lentes, muchos pensamos que sor rebeldes pero o que pasa es que tienen miedo.

Insisto debemos tener un orden para no olvidar nada.

1.       Peso, talla, perímetro cefálico. Anotarlo y graficarlo, si se encuentra en límites normales, desde el punto de vista crecimiento es adecuado, siempre decirle a la madre o encargado que todo va bien, si no en eses caso darle cita con pediatra pero pedirle que debe de ser la madre o el padre quien asita con el niño a la consulta, debe de ser el pediatra quien tome la decisión de cuál va a ser la conducta a seguir. Hacer recuento de la ingesta calórica y los alimentos introducidos, en lo personal introduzco el huevo primero la yema que es la que puede generar problema si acepta una yema completa dar el huevo completo de la forma que el niño desee. Integrarlo a que coma la comida de la casa la cual puede ser en trozos, dejando poco a poco los colados o purees, puede incluirse gelatinas o yogur en las meriendas como frutas como: melón sandía, papaya, naranja, plátanos fritos y posiblemente mezclándolos.

2.       Observar la actitud del niño y como se relaciona con el entorno, si ya dice al menos 2 palabras, se sienta y gatea toma objetos con sus manos y los pasa de una a otra mano, juguetes o juegos que prefiere, tendrá muestras de cariño para familiares, su visión es perfecta, mirará objetos muy pequeños y tiene desarrollado el movimiento de pinza para tomar objetos pequeños, si es posible pasarlo con fisioterapeuta para evaluación de motricidad.

3.       Lo ideal es que una Trabajadora Social vea cómo funciona el entorno familiar y social pero el que hace el control puede ser quien lo derive si algo no le parece.

4.       Vacunación debe de revisarse para estar seguros que su esquema se cumpla, si no está completo investigar la causa.

No olvidar suplementar con Zn y podemos verificar un hemograma completo. Felicitar a la madre si todo va bien y citarla al año de edad.

Santa Ana, 27 de noviembre de 2015. 

Sexto mes

Control del sexto mes.

Este debe de efectuarlo el médico siempre que sea posible por un pediatra ya que es la oportunidad de verificar el progreso del niño y no solo ver el aumento de peso y tamaño sino que el desarrollo de actividades y destrezas así  como la dinámica familiar, ver la responsabilidad de los padres y como interaccionan las familias, pues uno de los problemas es que los familiares los mal educan o sobreprotegen, en el lugar de ayudar estorban, debemos de conocer esto ya que la salud social a veces no le ponemos atención,  en estos momentos descartamos autismo, problemas de audición, visión habla y pueden ser evidentes problemas sicomotores, esta es la razón que debe de ser ejecutado por médico con experiencia en pediatría, he peleado toda mi vida para que el personal de enfermería comprenda el enfermo lo pude ver cualquier médico pero para el sano es importante que sea hecho por un pediatra, que es su verdadero campo, el médico general se puede apegar a las normas de atención del ministerio de salud y no habrá problemas estas lo llevan de la mano.

·         Peso, talla, Perímetro cefálico

·         Ya se sienta, rota sobre su eje

·         Reconoce a los familiares de la casa, responde al llamarlo por su nombre, sigue objetos, juega con sus manos, balbucea, acepta la cuchara y llora con extraños a la familia, ya come los 3 tiempos de comida y 2 refrigerios.

·         Cuantas veces toma pecho o cuantas pachas.

·         Interactúa con los conocidos.

·         Juguete preferido.

·         Juega a las escondidas.

·         Ha presentado reacciones alérgicas.

·         Revisar el carnet de vacunas.

Si todo anda bien podemos decir es un niño sano y pasamos a examen físico completo  por sistemas.

·         Cráneo pares craneales, tamaño de cráneo, alineación de ojos, sigue con la mirada escucha música, sabores que prefiere.

·         Movilidad normal de cuello.

·         Tórax, cardiovascular, expansión del tórax.

·         A esta edad todos son panzones, límites de hígado, consistencia, raramente se palpa el bazo si ocurriera debemos investigar.

·         Sistema linfático en cuello axilas epitroclear e inguinales.

·         Miembros inferiores y superiores.

Si todo está bien continuar con  las indicaciones

·         Indicar la tercera dosis de penta y neumococo.

·         Recomendar a la madre que no debe de ser más de 4 pachas de leche en las 24 horas y que el niño tenga un horario cinco veces al día pecho.

·         Si el niño se chupa el dedo si se lo prohibimos no hacemos más que fijar la manila, si nos abstenemos él lo dejará  a la edad de 5 años.

·         La consistencia de las papillas tiene que ser menos molida, si el niño quiere comer con su mano dejarlo, recomiendo que al comer pollo se permita dar a chupar los huesos grandes para comentar la masticación

·         Recomendar que se le estimule el gateo desarrolla la cintura escapular y la visión, evitar el uso de andaderas son sumamente peligrosa y no dejan que el acetábulo del hueso coxal se desarrollé

Santa Ana 23 de noviembre de 2015.  

Control de Niño sano 4

Este debe de ser al 4ª mes de edad para que corresponda con las segunda dosis de vacunas, reconozco que hay padres ansiosos que desean sea visto cada mes, lo que solo causa más consultas sin que sea necesario, pero si los padres los desea y por su tranquilidad estaría bueno o para diluir los costos del número de vacunas, pero aun así no me parece ideal, estos esquemas a mi juicio alteran las vacunas, por eso el uso de vacuna de hepatitis B al nacer no lo considero adecuado por 2 razones fundaménteles ya que en estos momentos la mayoría de madres ha recibido por lo menos 3 dosis de este virus lo que hace que la vacuna sea in-activada por los anticuerpos prestados por la madre ya que a los 2 meses ya han disminuido volviendo a la vacuna efectiva pero la AAP tiene mucho peso en las recomendaciones, me parece más sensata la proposición de la OMS.

Después de estos razonamientos es el ministerio de salud de cada país el responsable de la política a seguir y nosotros somos simples actores. Debemos indagar sobre el control anterior si hubo reacción vacunal y severa en ese caso tenemos 2 posibilidades recomendar el uso de DPT acelular u observar al niño por lo menos 2 horas en la clínica e indicarle que si la fiebre es muy alta o si hay mucho llanto o irritabilidad que consulte en la emergencia para que se tomen las medidas necesarias.

Luego siempre revisar la ganancia ponderal del niño colocándolo en su curva de crecimiento si el niño va bien decírselo a la madre y felicitarla, si el niño sostiene la cabeza y se saborea cuando ve comer ya está apto para la ablactación, la mayoría de los niños lo hacen a esta edad si no lo hace referirlo al pediatra, para que investigue la causa, será adecuado que si se cuenta con fisioterapista esta lo evalué. Pero continuando con la idea de la alimentación es el momento ideal para la ablactación.

En lo personal recomiendo iniciar con desayuno y cena, explicándole la madre que es con el fin de marcar los tiempos de comida y que aprenda el uso de la cuchara, es mejor dejar que la madre ponga el horario que le convenga, debemos recordar que ya el intestino ya no deja pasar las macromoléculas, disminuyendo el riesgo de alergia, aunque hoy se aconseja el uso de sustancias alergénicas como los cítricos por su ayuda a formar la microbiota.

Desayuno cena los marcos con cereal de arroz y guineo raspado haciendo hincapié alternando en irlos alternando, muchas madre dicen el niño no quiere pero la meta es que coma una cucharadita ir aumentando poco a poco, lo diluyo en agua ya que generalmente traen leche, uso las siguientes palabras para decir que un niño no le gusta un alimento como dice el Evangelio hasta setenta veces siete, o como dice el refrán tanto va el cántaro al agua que el final se rompe, estos intentos los recomiendo para los primeros 15 días, procediendo a marcar el almuerzo esto lo hago con verduras, por lo cual les aconsejo usen Güisquil, zanahoria, papas y ejotes esta deben cambiarse cada semana hasta que se prueben todas, recordemos que si la sopa de carne no lleva verduras no tiene buen sabor, luego se licuan haciéndola más espesa hasta dar un puré, la sal es indispensable insisto hasta que tenga el sabor que la madre prefiere, todos los humanos añoramos la comida de nuestras madres, esta sirve para dar el toque. En el siguiente mes agrego frijoles y plátanos cambiando cada día, es el tiempo de agregar carne a las verduras, recomendando  res, pollo y pescado además le agrego carne o fideos. Ya bien implantadas el horario el niño responde al reloj circadiano.

Esta parte la aprendí de mi madre ya que veía como ella preparaba los alimentos de mis hermanos menores y usaba recetas de estos alimentos recuerdo bien el nombre de Pablun que era hojuelas de trigo que al mezclarlas con sopa de frijoles para mi eran una delicia.

No es una regla o un manual dista mucho de serlo pero es lo utilizado por 40 años de trabajo y en  mis pacientes con muy buenos resultados.

Santa Ana, 21 de noviembre de 2015.

Control de Niño sano 3

Este control debe de ser al segundo mes de la vida para que coincida con la primera dosis de vacunas y reforzar la educación después del control, o primero es siempre llenara los datos antropométricos y ver si hay incremento si la curva es plana, referirlo al pediatra  para que el investigue cual es la causa, debemos indagar sobre la alimentación y procurar que establezca un horario que puede oscilar entre 3 a 4 horas, alentando a la madre a que lo haga, lo importante es que siga entre los límites normales si no lo hace, hay lactancia materna debe de ser chequeado al siguiente mes, si no es lactado al pecho hacer un recuento de la cantidad de tomas al día y cuanto toma, sabemos que las fórmulas en general rinden un promedio de 20 calorías por onza, hacer el recuento de calorías que ingiere y ver que debe de ser aproximadamente de 100/Cal/Kg día, este dato es importante pues bastará que se ajuste a las necesidades.

En cuanto al desarrollo psicomotor ya debe de sostener el cuello, s no lo logra referirlo al pediatra para un examen más exhaustivo, puede solicitarse la evaluación del fisioterapista que tiene un método de evaluación mejor dirigido, si detecta anormalidad, referirlo al centro de rehabilitación más cercano, la fontanela posterior ya puede estar cerrada y la anterior permanece abierta de forma triangular, el cabalgamiento de las suturas ya no debe de existir, pero lo que más nos rinde en crecimiento y desarrollo del cráneo es medir el perímetro cefálico y utilizar la curva de crecimiento, el moño al colocarlo boca abajo, levanta su cabeza y la gira para poder respirar, es bueno colocarlo en esta posición para estimular la cintura escapular.

La estimulación temprana es importante a fin de que utilice manos, brazos piernas y cuello, se puede estimular la rotación sobre su eje así como los movimientos de miembros superiores e inferiores.

Santa Ana, 21 de noviembre de 2015.

Control de niño sano 2

Después del primer contacto que lo ideal es que sea antes de los 40 días  debemos estar bien seguros de que el niño recibe los alimentos adecuados y en cantidades adecuadas con una ganancia de peso de mínima de 250 gramos diarios. Conocemos que el alimento ideal es el pecho materno que se logra si el equipo de salud esta empoderado de ello, fuera de esto la realidad es otra, la nutrición del niño se ve afectada a falta de ella, la talla aumenta entre 3 y 4 c por mes pero esto depende de la velocidad de crecimiento de cada niño el niño aun no es capaz de sostener la cabeza al sentarlo, los muy estimulados pueden lograrlo, aún están presentes los reflejos de Moro, espadachín que poco a poco desaparecerán, el niño busca la voz de la madre e identifica su cara, puede tener ya sonrisa social, el llanto continua siendo la forma de comunicarse y expresarse. Debemos de ejecutar la maniobra de Ortolani.

Si el niño es lactado al pecho debemos estimular que continúe, la estimulación neuro-sensorial se debe estimular por medio del juego, recordando que no es la cantidad de tiempo sino la calidad del que se dé.

Luego dar la cita para primera dosis de vacunas explicando claramente cuando es su próximo control de niño sano y que será dado por enfermera o técnico materno-infantil, dejando claro que si nota cualquier deficiencia debe de consultar por patología.

Hoy está indicado el zinc y cuando sea lactado con pacha un suplemento de hierro, de preferencia aminoqulado, como norma se debe de dar una dosis de vitamina A que es el equivalente para 3 meses que pude ser por 3 meses (5000 unidades diarias).  

Control de niño sano.

Es una labor que aparentemente es muy sencilla pero que no puede hacerse sin una guía y con objetivos claros, esta es la razón por la cual el control en el sistema de atención en los Servicios de salud es de mala calidad, no cumpliendo por los cuales se debe de dar estas atenciones, pero debemos aceptar que les dejamos esta actividad al médico en año social que en su formación general no tiene los conocimientos para esta función.

Causas de estas fallas: durante los estudios de pre-grado tenemos la tendencia de enseñar patologías y no le damos importancia a la prevención que es al final, la forma de enfocar los grandes problemas de la salud, entiendo que lo que nos apasiona es el diagnostico de enfermedades, pero debemos de recordar que es más importante 1 centavo de prevención que mil dólares de curación, debemos crear en los docentes una mentalidad mas enfrascada en la salud pública.

En segundo lugar estos controles nos enfrentan con evoluciones de nuestras actividades y el cumplimiento de medir nuestra influencia en la sociedad, la que selecciona y ordena la consulta es usualmente la enfermera de clínica a ella le preocupa el enfermo no el sano, por esta razón los enfermos se los pasan al Pediatra y los sanos a médico general en el mejor de los casos y generalmente al médico en el año social, no entienden que es más difícil decir que está sano que el enfermo lo que es evidente que adolece de una patología.

No hay o no conozco hasta este momento un manual de puericultura, con crecimiento y desarrollo que esté a nuestro alcance y de cualquier colega que no es pediatra, pesemos por un momento quien enseña estos conocimientos analicemos la atención del parto solo nos interesa el APGAR, no se nos dice que debemos hacerle un examen físico completo sistema por sistema, con el agravante que este es un individuo en proceso de crecimiento y desarrollo que cambia en una forma constante y que el tiempo de aparición o desaparición y los cambios son constantes, lo que en un momento es normal en otro puede ser anormal.

Lo anterior justifica mi interés en el tema para hacer instrumento que comience con el primer contacto del niño con el sistema de salud saltándonos la atención del parto que en el país son atendidos por personal capacitado y no va más allá del 40% y el restante 60% dista mucho de ser atendido adecuadamente. Hemos avanzado bastante ya que en los hospitales del país se encuentran dotados se personal de alta formación como son Neonatólogos que asisten y examinan a los RN y todos son vistos por ellos antes de su alta. Por esta razón iniciaremos con la inscripción en las Unidades de salud.

Pasos a seguir:

1.       Historia clínica completa iniciando por el parto si es institucional debe de tener un carnet que tiene P al nacer, T al nacer, PC al nacer, edad gestacional, condición al nacer, datos del embarazo, tipo de alimentación si no es seno materno, preguntar la causa de porque no se le da, antecedentes familiares como alergias, Diabetes, hipertensión, enfermedades infecto-contagiosas, tipo de vivienda, acceso a servicios básicos de agua, aguas servidas y drenajes tipo de servicio sanitario, presencia de humo o tabaquismo, presencia de mascotas, contacto con insecticidas. Por lo tanto débenos conocer la profesión y oficio de los padres, lugar de residencia y en lo posible costumbres de la región. No olvidar preguntar a la madre si le nota algo anormal.

2.       Examen físico completo con signos vitales y medidas antropométricas que deben de ser reflejadas en grafica de crecimiento y desarrollo comparadas con las del momento de nacer, verificar que los testículos estén presentes y en el escroto, siempre hacer que la madre los toque para que le coste que están presentes, descartar hernias, luxación de cadera con las maniobras de ortolani, presencia de fontanelas, boca especialmente la lengua recordar las causas de macroglosia, clavículas para detectar si no hay lesiones que son frecuentes en el momento del parto, examinar músculos cuello para ver si no hay lesiones, examen CV completo con inspección, palpación, percusión y auscultación, igual para sistema pulmonar, constatar que no hay ruidos anormales, en abdomen es indispensable revisar el ombligo si hay hernia medir y tranquilizar en este sentido, tamaño de hígado y bazo, hernias inguinales o hidroceles o quistes del cordón, examen de genitales de la niña, enseñar la anatomía normal (clítoris, meato vesical, labios mayores y menores,  himen que en este momento es prominente y que tipo es. Luego los miembros  inferiores que sean normales, reflejos de nonatos, todo debe ser consignado en el expediente, ver estado de vacunación.

3.       Es el momento de preguntarle a la madre sin no tiene inquietudes y cuál es el plan a seguir es el de dar la educación al paciente, primero sin no le da pecho hablar de las bondades y hacerle ver que si puede iniciar la lactancia, que al inicio serán gotas y que luego se hará efectiva dependiendo de su deseo de lograrlo, si contamos con un banco de leche referirla para su capacitación, en lo personal hemos logrado que muchas madres logren dar pecho por medio de la educación, hablar de la importancia de vacunas y en que fechas deben de ser aplicadas, esta parte es desarrollada por la enfermera de cínica en una forma más explícita y le dará sus citas en la siguiente forma el próximo control es dado por enfermera y el médico debe de verla al 6º mes y al año o cuando presente patología.

4.       No olvidar que en el 1º año de la vida el cerebro alcanza el 80% de su masa, el 90% al segundo año y los restantes 5 años serán para el 10% restante, menciono esto porque al inicio el control terminaba a los 5 años y era esta la razón.

No pongo bibliografía porque lo que he hecho es relatar mi propia experiencia fundamentada en los clásicos Libros de Pediatría Nelson, Hotl, Menegello y Plata Rueda. La experiencia de 45 años de atención a niños en los servicios de salud y en el ejercicio privado.

Santa Ana, 07/Noviembre/15.