Caso post-turno

Presentado por el Dr. Egon Alfonso Núñez Vietez y comentado por Dr. Magaña de Paz.

Nombre: K.J.M

Edad 10 meses

Sexo: femenino

Expediente: 40707-13

Servicio: Lactantes 1

Consulta por “El cansancio”

Paciente traído por madre con historia de más o menos 4 días de proceso gripal, con tos productiva no cianotizante, no emetizante, no en accesos, además de rinorrea hialina, epifora, por lo que consulto en unidad de salud donde medican con claritromicina, Acetaminofén y Tropium en espray, madre refiere leve mejoría del cuadro. Refiere que cuadro posteriormente empeora que  dificultad respiratoria además de hervor de pecho, por lo que consulto en unidad de salud donde refieren a este centro hospitalario

Madre niega vómitos, diarrea, hematemesis u otra sintomatología,  segunda vez del cuadro, segundo ingreso

Antecedente personales, Paciente hijo de madre de 16 años P1 v1, producto de parto vaginal normal, de 34 semanas. Alimentado con seno materno, ablactación a los 5 meses de edad,  esquema de vacunación completo para la edad

Antecedentes de cardiopatía congénita tipo PCA, manejada con furosemida, en control con cardióloga pediatra

Antecedentes ecológico social vivienda rural, paredes de block, piso cemento, cocinan con leña y gas, queman la basura, no tienen mascotas

Signos vitales

Frecuencia cardíaca de 110 x/m Frecuencia respiratoria de 42 x/m Temperatura de 37°

Examen físico:

Peso 5.9 kg talla 64

Signos vitales:

FC. 120 FR 34 T 37 GRADOS

Apariencia general:

Paciente activo alerta febril al tacto, tranquila hidratada

Cráneo: Normo-cráneo,

Ojos PIRL, no secreciones

Boca: mucosas húmedas, faringe no hiperemia, no pústulas

Nariz: no aleteo nasa, no secreciones

Oídos buena implantación de orejas, no salida de secreciones, no anomalías

Cuello: Simétrico no adenopatías, no tirajes supraclaviculares

Tórax: Inspección: Simétrico, se observan tirajes intercostales

Palpación: murmullo vesicular disminuido en ambos campos pulmonares. Percusión: no matidez. Auscultación: murmullo vesicular disminuido en ambos campos pulmonares. Se auscultan  escasas sibilancias

Abdomen:

Inspección: abdomen globoso, no se observan masas o cicatrices.

 Auscultación: peristaltismo positivo y normal

 Palpación; Blando y depresible, no se palpa  viceromegalia o masas

Percusión: Abdomen timpánico en su marco cólico, matidez hepática hasta más o menos dos centímetros del reborde costal derecho

Genitales externos: femeninos, normales

Extremidades: Normo tónicas, normo tróficas,  llenado capilar menor de 2 segundos, no se observan edemas

Neurológico: Paciente activo, alerta

Piel: piel normal, no se observan cambios de coloración y otro tipo de anormalidades

Radiografía: De tórax, centrada, penetrada, híper aireada, con 8 espacios intercostales, aplanamiento de diafragmas, se observa borramiento de la silueta cardíaca, además de tapones mucosos y broco grama aéreo

Leucograma: Leucocitos de 29 000 17.4 % de neutrófilos, 56.5 de linfocitos, eosinófilos 17.0, HGB 11.4, P: 586 mil

Rx Ap de tórax: Penetrada, rotada, 7 espacios intercostales, con borramiento de silueta cardíaca, hay lesiones que recuerdan a micro abscesos, no derrame

Impresión diagnostica: Neumonía, cardiopatía congénita acianogena tipo PCA, desnutrición  severa

Comentario: Este cuadro no hay problema diagnostico ya que conocíamos el diagnostico así que nos enfocamos más a las complicaciones que se pueden presentar, por su problema hemodinámico hay mayor probabilidad de  desarrollar neumonías y de ellas debemos enfocarnos en las bacterianas ya que tiene leucocitos de 29 mil con formula compartida, en frecuencia estas son las producidas por los cocos gran negativos y el que más tememos es el Estafilococo, por eso se debe de comenzar con una penicilina que sea específica para él y sería Meticilina por pensar que es un germen no hospitalario y pensamos que sea sensible a ella, pero en el caso debemos ser cuidadosos en todo su manejo y desglosaremos Así.

1.       Manejo de líquidos y electrolitos, cuidadoso porque lo ideal sea en una UCIP, tiene mayor riesgo de perder lo por la polipnea que presenta, lo ideal es con presión venosa central, vigilancia estrecha de diuresis y chequeo periódico de los electrolitos.

2.       Oxigeno que lo ideal es para mantener una saturación cercana o mayor de 95%.

3.       Vigilancia de la Hemoglobina ya que para los cardiópatas debe de estar más de 10 gr% sin no se deben usar transfusiones de células empacadas, con lo que disminuimos el esfuerzo cardíaco.

4.       En cuanto a la nutrición es el problema más difícil de tratar ya que deben de recibir entre 40 y 50 % por el gasto extra de la cardiopatía, la cardióloga nos hacia el comentario que no lograríamos que ganara de peso. Pero si va a estar  5 días o mas nada por boca debe iniciarse la alimentación total parenteral.

Como vemos el soporte de esta paciente es sumamente difícil y debe de abordarse son un equipo interdisciplinario.

Santa Ana, 31 de Agosto 2014.