Caso internaste 12/08/14

CASO INTERESANTE

VERÓNICA RAQUEL TRIGUEROS NOUBLEAU

Santa Ana,  Agosto de 2014

1.     DATOS DE IDENTIFICACIÓN

Nombre: L.N.P.M Edad: 1 Año 1 mes Sexo: Femenino. Fecha de nacimiento: 12/06/2013 Lugar de nacimiento: HNSJDD Expediente: 34709-13 Servicio: CIRUGIA PMA Cama: #18 Fecha de ingreso: 12/08/14 Domicilio: Col. La realidad, sector 6 polígono 16 lote 344 Santa Ana

CONSULTA POR: “EL GOLPE”

PRESENTE ENFERMEDAD: Paciente traída por madre con historia de más o menos 7 horas de haber sufrido caída de altura de más o menos 75 cm (lavadero) traumatizándose región parietal derecha, provocándole llanto inconsolable, hematoma en región parietal y adinamia posterior a trauma, por lo que madre decide traer a consultar. Madre niega vómitos, no pérdida de conciencia, no otra sintomatología. Fue evaluada en UE con RX AP y lateral de cráneo por residente de cirugía quien describe una fractura lineal a nivel parietal derecho por lo que se indica ingreso para observación.

Al re historiar a madre, refiere que la paciente ha presentado tos seca no en accesos, no cianotizante no emetizante, pero no sabe explicar el tiempo de evolución, además refiere fiebre de leve intensidad no cuantificada sin escalofríos ni diaforesis.  Datos poco confiables.

ANTECEDENTES PERSONALES

Formula obstétrica: G2P2V2 Edad de la madre: 17 años Enfermedades durante el embarazo: no manifiesta haber tenido alguna enfermedad Medicamentos durante el embarazo: hierro + ácido fólico. No otro tipo de medicamentos.  Etilista, tabaquista o consumo de otras drogas: no refiere haber ingerido ni ingerir.

Vía del parto: vaginal. RN Respiró y lloró al nacer, no ingreso de RN. Alimentada con Seno materno hasta la fecha mas Incaparina

Adecuado desarrollo psicomotor. Vacunación completa para la edad. Alergias: ninguna hasta la fecha. Quirúrgicos: ningún procedimiento quirúrgico hasta la fecha. Hospitalizaciones: primera hospitalización al mes de vida por problemas respiratorios, ingresada por un mes y medio, tiempo del cual un mes estuvo en UCIP con ventilación mecánica.

ECOLÓGICO SOCIAL.                          

Tipo de vivienda: Sub-Urbana. Número de habitantes: 4. Paredes: Mixtas. Piso: tierra. Agua: si posee.  Electricidad: si posee. Tren de aseo: cada dos días. Baño: Fosa. Madre Ama de casa. Padre Albañil.

EXAMEN FISICO

Peso: 10.4kg. Talla: 76cm. Temperatura: 37.6°C. Frecuencia respiratoria: 60 por minuto. Frecuencia cardíaca: 128 por minuto.

APARIENCIA GENERAL: Lactante menor, taquipneica, agudamente enferma, alerta, activa. CABEZA: normo cráneo, hematoma palpable y doloroso a nivel parietal derecho de más o menos 3 x 5 cm. OJOS: PIRL, OÍDOS: orejas simétricas, sin deformaciones, CAE (-), NARIZ: simétrica, no presencia de aleteo nasal. BOCA: Mucosa humea F y A hiperemicas.

CUELLO: Simétrico, no tirajes supraclaviculares. TÓRAX ANTERIOR: Inspección: tórax simétrico, con retracciones intercostales leves, expansión costal aumentada, pulmones con estertores crepitantes en ambas bases pulmonares. CORAZÓN: Ritmo regular, no soplos. ABDOMEN: Inspección: simétrico, no se observan masas, no lesione. Palpación: abdomen blando y depresible, no dolor a la palpación superficial, no se palpa viceromegalia ni masas a la palpación profunda. Percusión: Timpanismo. Auscultación: peristaltismo presente. GENITALES EXTERNOS: Femeninos. EXTREMIDADES: normo-tróficas, normo tónicas, no presencia de edema ni cambios en la coloración de la piel, no presencia de deformaciones, no masas visibles, no dolor a la palpación. EXAMEN NEUROLÓGICO. Paciente activa, alerta, reflejos osteotendinosos presentes y normales.

EXÁMENES DE LABORATORIO

HEMOGRAMA  WBC      18.7. N: 32.8%  L: 54.5%  M:      10.5% E: 1.96% B: 1.4% RBC: 5.63% HGB:12.7 gr/dl HCT: 38.7%  P: 533000

DIAGNOSTICO:

NEUMONÍA VIRAL

TRAUMA CRANEOENCEFÁLICO LEVE

FRACTURA PARIETAL DERECHA

Comentario: Siempre que me presentan un caso tomo mis propios datos y pregunto a los padres, en este caso llamaba la atención la disnea de la niña, la cual era franca y la espiración prolongada y al examen encontré sibilancias espiratorias escasas, se le había practicado nebulizaciones con Salbutamol y que frecuentemente consultaba por cuadros de disnea, debemos pensar en asma braquial y así tratarla, por lo demás estoy de acuerdo en el diagnostico excepto en Neumonía viral ya que los datos radiológicos de tórax solo se encuentran hiperairación pulmonar.

Lección: debemos ver y examinar al paciente ya que hubiese sido triste no tratar el asma y no resolver el padecimiento, enseñara a las madres a prevenir estos accidentes.