Este
será el inicio de un nuevo blog en el que se publicaran los cosos que sean
discutidos todos los lunes como parte de la formación en pediatría, el objetivo
general es el enfoque diagnostico ya que no sé que me van a, más que nada es un
ejercicio clínico que en lo personal me gusta ya que son los residentes quienes
me están evaluado, habrán comentarios acres y posiblemente ofensivos, pero el
ánimo es de enseñar en ningún momento destruir y jamás burlarnos.
Espero
que el criterio para la presentación sea cuando hay dificultad para el
diagnostico, pero igual si este es evidente todo caso enseña, espero lo
disfruten como yo lo hago.
Se
trató de un pre adolescente quien fue referido del ISSS por cuadro de posible
meningitis, con la siguiente historia clínica: este paciente fue referido por
un médico al ISSS, por proceso febril alto, cefalea, otalgia y vómitos, lo
trató con Ceftrixona una dosis y Ketorolaco para el dolor, siendo su
diagnostico Otitis media.
En
emergencia Residente lo ingresa al
servicio de aislados, en este momento hicimos la reflexión de cefalea + vómitos
+ OMA = meningitis como primera posibilidad, pero ¿habían signos meníngeos?
Aparentemente no, nos mostraron los siguientes datos un hemograma que
descartaba la anemia, pero con leucocitosis marcada de 33 mil con predominio de
neutrófilos, un examen general de orina con glucosuria y hemoglucotest de 178, con lo que se confirma
el cuadro de meningitis aguda de posible etiología bacteriana.
Análisis:
Los
niños que adolecen de infecciones bacterianas de oído por continuidad, ya que
el techo del oído medio es separado por una lámina delgada de hueso con
facilidad invaden las meninges, o por infección de los senos petrosos del hueso
temporal otra forma de dar meningitis, entonteces debemos pensar en los
organismos bacterianos que se encuentran a este nivel ya que lo más probable
que estemos frente a una meningitis decapitada van a ser negativos y por el bien del niño
debemos pensare en ellos.
Agentes etológicos frecuentes de OMA: St. Pneumoniae, H. Influenzae, B. Catarralis, St. Áureos por orden de frecuencia, pero en
este niño por su gran leucocitosis en el LCR debemos pensar de si no s trata de una N. meningitidis ya que en
nuestra ciudad esta se presenta en estos meses y lo pero como brotes
epidémicos.
Pero
hicimos el examen físico del paciente encontrando a escolar consiente bien
orientado en tiempo y espacio, de complexión normal, de tegumentos morenos con
facies de estar agudamente enfermo, colaborador y que respondía al interrogatorio,
si encontramos Kerning y Brundzisky positivos. Quisimos hacer un fondo de ojo y
una otoscopia, pero no encontramos los instrumentos.
Por
la gran cantidad de leucocitos en el LCR tenemos que traer a cuenta un absceso
cerebral, en esos casos vemos signos de tallo cerebral, como serían afectación
de los pares craneanos, manifestados por cambios en el tamaño de la pupilas. Desviación
de los rasgos faciales etc. Que no se encuentran en el paciente, no obstante se
plantea descartar con un TAC (Risible tenemos TAC y no otoscopio y oftalmoscopio).
Tratamiento: Indudablemente
continuar con Ceftrixona, pero a mi juicio amerita otro antibiótico y sugerimos Amoxicilina +
Ácido clavulánico, pero jefe de departamento es de la opinión de uso de
Vancomicina la que se debe de iniciar después del TAC. Consulta con Otorrinolaringólogo,
verificar problemas de glucemia y si hay problema cita con endocrinólogo y con Neurólogo
pediátrico.
Evolución; a las 24 h se
le practica PL de control en la que se reportan solo 300 leucocitos con formula
ya compartida y en cultivo de LCR no hay crecimiento.
Problemas: Mal manejo de
paciente por colega que lo atendió, no usar antibióticos ante de tener un
diagnostico estos no son terapéuticos, pero fue buena su referencia,
Todo
esto es como se presentó pero y gracias Dios estamos ante una meningitis
decapitada que parece ser que tuvimos pulso en la elección de sus medicamentos.
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