Caso Clínico del 06/07/14

Presentado por Dra. Silvia Lorena Sermeño Alemán.

Nombre: NA H G       Reg. 30034-14                        Sexo: F                        Edad: 9 años

Dirección Cantón el Jícaro Tacuba Ahuachapán  F de N: 13/08/05       F de I: 07/07/14

 Hora: 10 am.

Cx “Trauma vulvar”

Presente enfermedad:

Paciente femenina escolar que consulta en H de Ahuachapán el 06/07/14 consultando por sangramiento genital, ese día a las 10 am sufre caída de su propia altura, traumatizándose el área genital sobre un “terrón” iba sola y se dirigía a casa de un tío, no encontrándose ninguna persona presente, luego del trauma se le inicia sangramiento genital abundante por lo que pregunta a promotor de salud quien le dice que puede ser la menstruación y que si no se le quita en 5 días entonces que consulte, la madre la baña y como seguía sangrando decide llevarla al hospital de la zona siendo evaluada a las 10 pm, es referida y al pedir del hospital de la zona la aceptación de la referencia explican que es para que se informa a Fiscalía en forma pronta en este centro, se acepta la referencia a las 11 pm, llegando al hospital a la 2:20 am 07/07/14 en Unidad de emergencia presenta los siguientes datos Fc: 98/m, Rr: 22/m, Tº: 37 ºC Se observa el sangrado genital activo más que una regla.

Antecedentes Personales: hija de madre de 42 años G: 8 P: 8 V: 8 es controlada en U de S aparentemente vacunada, crecimiento y desarrollo adecuado para su edad, ha sido aparentemente sana, viven en zona rural Agua potable? Servicios sanitarios de fosa séptica viven 10 personas 8 niños y 2 adultos, padre dedicado a labores del campo en terreno propio, 2 perros disposición de basuras al aire libre.  Hemograma del ingreso Gb: 6690 N: 62 % L: 30% E: M: 6% E: 1% B: 1 %, Hb; 7.9 Ht: 23.7 P: 242 mil. Hb 13 gr% en H de Ahuachapán.

 La decisión de tomar ese caso es porque me pareció que se trataba de niña abusada y los residente deben de estar entrenados en casos de abusos y aplicación de la LEPINA, cuando la pasamos para verificar la historia me llamo la atención que era una adolescente muy pálida y que su rostro era el de una persona que sufre mucho y que está a la defensiva      su boca daba la impresión de estar hinchada como si se hubiera golpeado, pero no encontré hematoma, le pregunté a la madre y ella dijo que la niña así era, pero hacia meses se había golpeado la boca, había estado ingresada por más de 10 horas, con un sangrado genital de proporción aparentemente grande y que la fiscalía ni medicina forense se habían hecho presentes que ameritaba un examen genital para determinar el sito del sangrado, que legalmente no se debe hacer el examen para no victimizar mas al paciente y no contaminar la escena, pero en este momento pensamos como Pediatría Social que esperar exponer a la niña a un choque hemorrágico, por lo que se le solicita a la ginecóloga de la clínica del adolescente sea examinada por ella y respaldarla ante la fiscalía, se reclama el hemograma que se le toma en emergencia y es respondido de 7.9 gr% de,  por lo que se solicita a Médico de Clínica del adolescente para examinarla, quien encuentra sangrado vaginal mas desgarro de orqilla perineal que llega a la vagina, con lo que se confirma el Diagnostico Abuso sexual violento con penetración y que debe  ser suturado, se pasa a sala de operaciones y bajo anestesia general de procede a sutura, iniciándose antirretrovirales profilácticos, corrección da la anemia y soporte emocional por psicólogo e informe a Fiscalía y a Medicina forense, para su curso legal

Análisis del caso:

Primera pregunta ¿Qué se debe de hacer en un sangrado? Lógico ver  la razón del sangrado y evaluar que tan intenso es ya que una hemorragia pone en peligro  la vida del paciente el primer derecho primario de toda persona es la vida, la LEPINA tiene artículos que nos facultan para hacerlo, en este caso en particular la madre ya había contaminado la escena pues había bañado a la niña, borrando toda evidencia

Segunda pregunta ¿Por qué piden que sea reportada a la Fiscalía? Esto me recuerda a Marquitos un compañero que terminó su vida en el Hospital Psiquiátrico llego a emergencia del Hospital Rosales un paciente e hizo el diagnostico de ulcera tífica perforada mis respetos, diagnostico certero el problema fue en la conducta a seguir después del diagnostico comenta paciente debe ser operado pero como hay mucho trabajo en sala que espere hasta mañana. Es obligación del sitio del primer contacto avisar a la Fiscalía y esta de informar a medicina legal para su reconocimiento forense. Si ellos no cumple no es problema nuestro es de ellos, tengo que aclara que durante los fines de semana y por las noche cuesta hacerlo, pero que esto suceda en el siglo de las comunicaciones es el colmo, debemos echar mano a los medios moderno como es FAX o Internet para comunicarnos, esto no haría más eficientes y hay una constancia de nuestro trabajo. Lo estoy planteando así para que no juzguemos muy duro a nuestro personal.

¿Cómo podemos hacer diagnostico? Si no examinamos al paciente y saber que está causando la hemorragia tenemos que tomar la decisión conflictarnos con las autoridades judiciales y exponernos a un proceso en esta caso fácil es la vida lo que prevalece y la LEPINA nos faculta para actuar prevaleciendo el primer derecho de los seres humanos el derecho a la vida.

Me quedan muchas dudas en este caso ya que la madre quiere borrar evidencia, la niña fue presionada para declara quien la había abusado y podemos condenar a un inocente, tengo mis duda si no será el padre el agresor Pero esto ya no es del caso clínico. Espero nos sirva.

Santa Ana, 16 de julio de 2014.