Abordaje del proceso febril de larga evolución

Este es un tema fascinante ya que nos hace pensar en muchas cosas pero como siempre debemos hacer nuestra propia historia tomando encuenta los aportes de las referencia y repreguntar a la madre siempre y repreguntar hasta tener claro todos los síntomas.

Iniciamos por revisar las causas de fiebre que puede ser: 1- Origen infeccioso la cual puede ser a- Bacteriano b-Viral c- Micótico y d- Parasitario, 2- Inflamatorio a- Secundario a una infección b- Reacción contra nuestra propias proteínas y c- Genéticas, 3- Neoplásicas. 

Estamos por lo tanto en un abanico de posibilidades enormes y es nuestro buen juicio y las ayudas de exámenes de gabinete y laboratorio lo que nos lleva a un buen diagnostico y una correcta terapia con el mínimo daño para nuestro paciente.

El presente caso es un caso real y trataremos de hacer un diagnostico diferencial: Es un caso referido de un ECO por un colega pediatra

Se trata de la de la Paciente A.S.Z.A.  Expediente 33908-16 de 11 meses de edad referido por Proceso febril de larga evolución y Desnutrición severa, que presenta cuadro convulsivo sin fiebre que se inició a los 6 m de edad y es tratada con Fenobarbital. 

Según la madre el niño tiene 3 meses de proceso febril de moderado a severo, niega haber dado otro medicamento que no sea Acetaminofen para la fiebre parece ser que donde consultó le practicaron hemograma completo, general de orina y de heces los que les parecen normales, al revisar el cuadro anterior el niño presenta una cardiopatía congénita tipo CIA pequeña la cual en opinión de Cardióloga es pequeña y no interfiere con el peso y tiene controles cada 6 meses, el cuadro convulsivo se presentó al sexto mes sin fiebre por lo que se deja medicamento que según la madre lo continúa.

Los exámenes que se le han practicado son: Antígenos feriles los que son negativos con los que descartamos tifoidea, brucelosis, para tifoidea, Hemograma con leucocitos de 10,400 con N: 78%, Li: 20% Hb: 9.3 Ht: 27% m P: en número y forma normal Proteína C reactiva aumentada y velocidad de eritrosedimentación aumentada, con estos exámenes podemos concluir que no es tifoidea, brucelosis, para tifoidea pero si podemos sostener que es un proceso inflamatorio y una anemia franca de tipo microcitíca hipo crómica, la cual puede ser una de las causas de fiebre prologada, no tenemos el estudio de Fe sérico y su captación, como carecemos de estudios, hemocultivos negativos, en Rx de tórax de mala calidad y radiología no hace caso en tomar una proyección lateral para ver bien el mediastino, esto nos descorazona pero debemos luchar para llegar a un diagnostico, por lo que la hemos referido al HNBB para llegar al diagnostico.

Santa Ana, 26 de junio del 2016. 

Después de los padres los principales abusivos son los profesores.

Hoy comentaré que no debemos exponernos a que se mal interprete nuestras acciones educativas, muchas veces se puede echar a perder alguna forma innovadora de enseñar recuerdo muy bien cuando estábamos en segundo curso a un maestro de ingles se le ocurrió dar una clase en forma practica y nos pidió que llevármelos cepillo de dientes y pasta dental para darnos la clase, desgraciadamente no tenía buena autoridad lo que no le permitió dar bien su clase ya que el patacho de alumnos hicimos un relajo descomunal y el maestro fue cambiado, hubiéramos aprendido ingles en forma innovadora.

Después de este preámbulo voy a relatar un caso real que al reflexionar podría ser algo similar, llega al Departamento de pediatría una niña  de 6 años con la siguiente historia una maestra les dijo que iban a jugar de pulla y que la maestra le puyó sus genitales y su ano la niña se quejó con su madre y es remitida de la unidad de salud la envía como abuso sexual. Esto automáticamente desencadena una serie de eventos como reporte a fiscalía la cual solicita un reconocimiento del abusado por medicina legal que tiene 2 opciones después del reconocimiento que no van a encontrar nada y concluye el caso legal en el mejor de los casos o profundizar por medio de Psiquiatría forense que sería lo adecuado porque la acción de la profesora no es correcta, pero también se informa al CONNA y debe de hacer su investigación.

El deber de pediatría social es documentar el caso para no cortar las alas de una maestra que con buenas o malas intenciones quiere enseñar. Algo que no me tranquiliza son las palabras de la maestra quien dice si les sale sangre se limpian que puede ser en sentido figurado ya que yo juego con mis nietos cuando jugamos te pongo una pulla de manzana o de cualquier alimento y los puyo con dedo o que deseo que afiancen su posición en el espacio como arriba abajo a la derecha o a la izquierda con mi dedo no se me ocurre que sangren.

Espero este blog haga pensar a educadores que seamos tranquilos al juzgar, sin precipitarnos o emitir opiniones ne gustaría conocer y hablar con la profesora pero esa es labor de CONNA.

Santa Ana, 11 de Junio del 2016.  

Mala apreciación malos resultados.

Al hacer una historia clínica debemos tener muy encuenta las descripciones de los padres que son los que ven los episodios, si los interpretamos estos en forma inadecuada vamos a tener resultados como el presente cuadro.

Llega a una unidad de salud de nefasto fo-salud un padre y da la siguiente historia el niño tiene fiebre alta de tipo intermitente en asenso cae al suelo y se estira con aparente perdida del conocimiento, le dicen que es un simple desmayo le prescriben acetaminofen y lo despachan para para su casa, al siguiente día regresa por que fiebre persiste y presenta cefalea, es ingresado diagnosticando de fiebre tifoidea, aparentemente tratada pero el joven desarrolla un estatus convulsivo se le impregna con Fenobarbital y se refiere a HNBB conde confirman el cuadro de tifoidea y le agregan por esta cusa Difenilhidantoína controlando las convulsiones, le practican PL saliendo + a meningitis por que fiebre no cede le toman y TAC encontrando una sucución subdural por lo que se le coloca una válvula de Pudens por hidrocefalia severa, aíslan la Salmonella Typhi del LCR. Hace muchos años atendí un caso similar solo que era un lactante aislamos la Salmonella y nos fontanela hizo una sucución que el Dr. Martínez Serrano me enseño a puncionar y después de 10 ya no salió, en este caso también le encontramos un paludismo lo tratamos pero mi sorpresa fue 5 años después que consulta por otra patología y el padre me recuerda el caso lo primero que hice fue preguntarle si hablaba y me dice ya puede leer.

Pero este paciente ha tenido mala suerte por que a los sabios del HNBB se les olvidó algo fundamental en la terapia que es la nutrición del paciente, no se preocuparon de ello, al mono mas listo se le cae el zapote, no debemos de dejar pasar mas de 72 horas sin alimentos a un paciente y si esta enfermo debemos de agregar por lo menos un 10% de las calorías que se necesitan.

El padre de este niño es un ejemplo de padre y contra las normas del departamento se le ha permitido quedarse cuidando a su hijo, cundo pasamos la visita lo encontramos dándole terapia física que el ha aprendido de los terapistas.

Les haré un resumen de mis hallazgos al examen físico. Se trata de un joven de aproximadamente 11 años consiente orientado bien en el tiempo y el espacio, sostiene bien una conversación con ganas de salir adelante, es prácticamente piel unida al hueso, parece momia, llama la  atención su marcado hirsutismo, que nos los explica la Difenihidantoína así como la hiperplasia gingival, pero tiene Moniliasis oral para lo que le han prescrito Daktarin un excelente antimicótico pero no supera a la vulgar Nistatina, el nutriologo y la nutricionista ya calcularon el esquema de nutrición, La fisiotrapista ya creó su plan, pero debemos tener valoraciones de Oftalmólogo, Otorino, odontólogo, Neurólogo. 

Esperamos ayudar a este joven para lograr una mejor calidad de vida.

Santa Ana, 06 de Junio del 2916.

Cuando se publica algo debemos de tener cuidado.

Hace unos días aparece en las redes sociales un video tomado por la madre de un paciente, según ella por que considera que el niño es maltratado por el personal de enfermería, la medicina es dura y en muchas ocaciones tenemos que limpiar lesiones las cuales no se puede hacer sin que duela, se nos encoge el alma al hacerlo pero nuestro deber es buscar el bien del paciente, no se puede abusar de analgésicos o cualquier otra droga para disminuir el dolor, lo mas indignante es que esta señora sin saber nada de medicina y mucho menos de que enfermedad se trata haga esto al menos puede consultar Coogle que es lo que adolece el niño, en segundo lugar debe de pedir autorización a la familia del niño o a sus representantes legales, la cual debe de tener los siguientes requisitos, ser en forma escrita aparada en documentos legales para nosotros DUI, si es extranjero pasaporte vigente firmado con testigos debidamente identificados si no es así no tiene validez, luego debe de ser autorizada por el Director del hospital, si lo hacemos caemos en delito como lo ha hecho esta Señora.

Mas triste que este delito lo cometa un periódico digital, que también han delinquido, con mayor responsabilidad ya que debe de responder por sus publicaciones, los autores pueden ir a la cárcel por difamación.

El caso que me refiero es un herpes zóster producido por el virus de varicela-Zóster, la varicela es la primera infección y el Zóster es la re activación de el virus, después de la primera infección el virus queda latente en los ganglios nerviosos en espera de un momento preciso para activarse y esa es la razón por lo que se le llama zona ataca toda la zona inervada por ese nervio, el organismo reactiva sus defensas venciendo al virus y regresa a esconderse en el ganglio afectado, pero los factores emocionales pueden mantenerlo activo por que hacen caer al paciente en un estado de anérgia, algo de esto le esta sucediendo a este niño.

Este niño presenta una conducta agresiva con todo el mundo pareciera ser o una conducta reactiva o un DAH pero debe ser diagnosticado por la psicóloga o el Psiquiatra,

 El comité de Pediatría Social le debe informar al CONNA y a la fiscalía para que ellos determinen que es lo que se debe de hacer.

No coloco bibliografía ya que es un examen de mis conocimientos de la LEPINA, Pediatrías de Nelson, Meneguello, Plata Rueda y Holt en ellas encontraran mis referencias pero ademas lo que los casos me ha enseñado que lo llamaré experiencia.

Santa Ana, 4 de junio del 2016. 

Abuela que se sale de lo esperado

Este caso me ha impactado por que nos da una idea diferente de lo que esperamos que sea.

Este niño es referido del hospital de Sonsonate la consulta externa  para ser evaluada por el Nutriologo que lo encuentra con desnutrición severa con las tablas aplicadas para prematuro ya que nace de 34 semanas de gestación con bajo peso para la edad gestacional, es hijo de madre de 16 años, que también es desnutrida es ingresada por 2 meses en el HNBB por eso no recibe leche materna y que la abuela daba la historia de que adolecía de retardo mental, alimentada según la abuela con leche de inicio # 1, aparentemente diluida al medio y según la señora 2 onzas 4 veces al día, no es lo adecuado pero tendría que ganar de peso, algo dentro de mí me decía no era lo correcto, debido a que la señora nunca la encontraba con el niño en su cuna le dije que le íbamos a pedir que se retirara y el servicio asumiría su función ya que es mejor sola que mal acompañada, que es indispensable que la madre esté con el niño, la cipota no quiere quedarse, vino y se fue rápido, pero por la presión del equipo del servicio.por fin llega la madre.

Le pregunté por que no estaba la mamá y su respuesta fue es que ella es falta se fue a seguir al papá o y me lo dejó, pinta la nieta como una persona deficiente mental e irresponsable, a pesar de de esto insistimos que la señora se fuera y que viniera la madre solo así llego la madre, quien es una joven de 16 años, cuando llegó al servicio y la quisimos interrogar soltó en llanto. le dijimos que la responsable del niño es ella, al día siguiente y bañada y cambiada entramos en platica, le preguntamos hasta que grado había estudiado y nos responde nunca me han puesto a la escuela porque soy falta de mente según mi abuela, porque no estabas cuidando a tu niña mi abuela me consiguió un trabajo cerca que me pagan 30 dolares cada 15 días que se los doy a la abuela para la leche de la niña y sus gastos.

Esta mujer de 40 años su maldad no tiene nombre ya que desacredita a la nieta y es responsable del ostracismo de esta niña mamá, se le ocurrió que no iba a aprender y no la escolariza así tiene una escalaba que puede manipular, madre de esta cipota no sabemos nada de ella, pero lo mas probable es que ha huido delas garras de esta bruja.

 El cambio de la niña nos ha en la paciente es notorio la encontramos en su cuna y con vestidos muy bonitos y ha comenzado a ganar de peso, dice algunas palabras e interactua con la madre para nuestra sorpresa haremos un informe al CONNA y la referiremos a Ciudad Mujer que tiene programas para ayuda en estos casos, debemos empoderar y capacitar a esta cipota para que tenga un futuro mejor. 

Intolerancia a las proteínas.

Nos parece casos insólitos pero en muy raras ocaciones nos ocurren el siguiente caso es un buen ejemplo.

Niño de 4 meses referido de el hospital de de Sonsonate, que fue a su vez referido de Metalío por no ganar de peso por el contrario bajó de peso al nacer, su síntoma más importante es cólico y diarrea, llama mucho la atención que el niño era alimentado al seno materno y al darle pacha de leche de inicio # 1 en el lugar de mejorar empeoró pensamos por esa razón en una alergia su general de heces negativo a parásitos, general de orina aparentemente normal, su hemograma completo normal para su edad, al microscópico normal pero si se detecta eritrocitos en heces de más de 10 por campos. Coprocultivo bacterias normales. Prueba Azul de Metileno negativa.

Resumiendo: 1- No hay parasitismo por no encontrarse le en 3 exámenes de heces sucesivos, 2- Infección bacterina se descarta por coprocultivo normal y prueba de azul de Metileno negativa y 3- IVU se descarta por general de orina por cateterismo con Uro cultivo negativo ; estas para nosotros las principales casos de problemas de TGI, ya nos vamos a causas menos frecuentes como 1- Intolerancia a la lactosa ella nos da cuadros similares pro este no tenía el signo de tío  coyote (ano rojo por la aciudes de las heces, los de la escuela del Dr. Grimaldi lo conocemos bien) pero se descarta por ausencia de Disacaridasas y pH  en heces normal.

La vida se nos complica ¿Que mas podemos pensar? 1- alergia a la proteína de la leche en su diagnostico debemos descartar esta, al inicio la cambiábamos a proteína de la soja pero el 60% de los pacientes también son alérgicos a la Soja por lo que tenemos que recurrir a los hidrolizados de proteínas que hay de 2 tipos a- Parcialmente hidrolizados que son de mejor sabor y los totalmente hidrolizados de sabor espantoso pero los niños que no toleran los parcialmente hidrolizados los aceptan muy bien, ambos sustituto son caros que no están al alcance de de nuestros pacientes del hospital.

Bueno encontramos la cura pero podrá la madre sostener los gastos, la madre nos hostigó tanto que se le da el alta, regresa a las 24 horas con el niño en malas condiciones, puede que tengamos algo de culpa por no explicar los costos, pero hoy la madre sabe el problema y cual es la solución el Nutriologo gestiona ante la dirección del hospital y se le autorizan 10 latas.

Esto no resuelve el problema que será por muchos años en la esperanza de que al crecer pueda tener enterocitos sean capaces de digerir las proteínas o que le podamos da  enzimas pancreáticas para digerir las proteínas.

No nos podemos quedar con los brazos cruzados y le hemos exprimido el cerebro al Nutriologo y a la Nutricionista para investigar domo podemos degradar las proteínas y parece ser que con hervir en barias ocaciones las proteínas vegetales se puede lograr.

Esto me recuerda a las abuelitas de dar leche de 3 hervores a la leche con la idea de protegernos de la Tuberculosis bovinos.  

Santa Ana, 29 de Mayo del 2016. 

La medicina se deshumaniza

Este blog e una protesta ante la falta de humanidad de los gobiernos de Centroamérica que ya no vemos al enfermo como tal sino como Guatemalteco, Hondureño, Nicaragüense y los perore los de Costa Rica que se sienten del primer mundo, pero el enfermo es eso un ser que sufre y que por lo demás es semejante a nosotros y merece todo nuestro respeto y consideración, no lo aceptaba y al tener a cualquiera de ellos le brindaba todos los conocimientos y el amor por ser un ser humano y en desventaja.

Hay orden escrita de parte de el ministerio que los debemos tratan a los Salvadoreños solo estabilizarlos al lograr esto referilos al sistema de salud de su país para que se restablezcan. El siguiente caso es un ejemplo de lo que sucede.

Mi memoria recuerda un caso que vivimos y la humanidad no llevo a trasgredir la ley muere un niño de Guatemala no tenía para regresarse a su país, le dimos el alta como vivo y le dijimos a la madre que la llevaríamos a un punto ciego entre ambos países que contuviera su dolor hasta llegar a Guatemala donde podría gritar su pena.

El motivo de hoy es diferente se trata de un niño que llega al hospital en estado choque hipo-volémico por lo que pasa a la UCIP donde intubado le dieron respiración asistida con ventilación mecánica pero pasa al servicio de nutrición para su completa recuperación resulta que hubo etno-praxis por lo que se debemos de investigar como maltrato infantil, pero no lo podemos pasar al CONNA, lo mas triste es que lo debemos enviara a un puesto de salud carente de todos recursos.

Que Dios acompañe a este angelito lo mas probable a una muerte segura por las idioteces de nuestros ministros de salud 

Santa Ana, 27 de Mayo del 2016.