Intoxicación por Paraquat.

Estas son sustancias que destruyen la materia orgánica, que se pueden absorber por la piel, mucosas provocando una quemadura química en la zona de contacto y que se inactiva al estar en contacto con la tierra especialmente con la arcilla. Los más frecuentemente usados son el Paraquat y el Dicuat.

Al ser ingerido produce sesiones en mucosa oral de esófago y todo el TGI siendo su dosis letal de 3 a 5 mg/Kg que significa 10 a 15 ml/Kg para un adulto hay que hacer la proporción para los niños, pero el problema son los órganos blancos que son el tejido pulmonar en espacial los receptores pulmonares H-1 y H-2 que interfiere con el intercambio gaseoso, el segundo órgano blanco es el hígado donde provoca daño del hepatocito, produciendo una hepatitis y luego cirrosis, el tercer órgano afectado es el riñón produciendo una nefritis que irreparablemte nos lleva a la muerte una vez absorbido ya no se para el daño, en los casos accidentales como es el caso de los niños y por descuido o ignorancia de los adultos lo ingieren, debemos saber que también sucede la absorción por la piel produciendo una quemadura química y luego los daños en los órganos blancos. Pero no hemos mencionado el cuarto órgano blanco que es corazón que tiene receptores H-1 y H-2 que son atacados por este poderoso veneno, hasta la fecha no he visto a ningún sobreviviente en el país.

Tratamiento:

1.       Medidas de sostén como asegurar una adecuada nutrición generalmente la vía oral se puede usar si el paciente puede deglutir que será diete blanda con sus e calóricos y 10% a 15%  más de los correspondientes, si no es posible recurrir a la alimentación total parenteral.

2.    Monitoreo  de signos vital cada 6 horas con anotación, vigilancia de la diuresis cada 6 horas anotando los volúmenes, frecuencia respiratoria cada 6 horas, temperatura pulso igual. Mantener un buen acceso venoso.

3.       Exámenes de gabinete como son pH, gases arteriales por lo menos 1 vez cada día o las veces que fueran necesarias, Transaminasas una vez al día, lipasa, general de orina 1 vez al día, Lipasa sérica, estos se pueden ir espaciando con el transcurso de los días. Rx de tórax cada 3 días, siendo evaluadas por el Neumólogo, EKG de base.

4.       Hablar con los familiares en una forma franca si hacerles sentirse culpables.

5.       Entregase en forma especial al personal de turno a fin de que estén atentos.

6.       Si la ingesta o el contacto con la piel de reciente usar tierra de Fouwler o bentonita en el afán de neutralizar el veneno, algunos aconsejan el lavado gástrico y luego depositar el antídoto.

Este blog fue inspirado por un caso clínico que me hizo darme cuente que nuestro personal no tiene idea clara del problema y lo ven con indiferencia.

Santa Ana, 31 de agosto de 2015.

Reseña histórica de la Pediatría en Europa 1850-1950

Está relacionada mucho a los procesos políticos de esa época pero esto se inicia mucho antes por las ideas filosóficas que cambian mucho la mente humana y rompen con muchos dogmas que se habían mantenido en especial con la revolución Francesa que será el detónate de esta nueva era se inicia el cambio con el renacimiento que dio origen a que la mente humana cambiara, la iglesia católica pierde poder político haciéndola más abierta y cambiando la visión de muchos; recodemos que se pensaba que las estrellas y el col giraban alrededor de la tierra concepto que fue botado por Copérnico filósofo, que lo hicieron retractase aparentemente pero entre dientes dijo “PERO SE MUEVE”, Los conceptos Aristotélicos resurgen y el pensamiento científico aparece y solo es cierto lo que se puede demostrar, lo demás son Teorías hasta que se demuestre o se niegue lo contrario

Surge la REPUBLICA  y el poder pasa del Soberano al pueblo que será el nuevo soberano este camino ha seguido y sea casi logrado en Europa en latino América aun nos desangramos para lograr llegar a la verdadera Democracia, nos encontramos en el momento de las Dictaduras  de izquierda o de derecha pero al fin de cuentas Dictaduras ambas crueles y desalmadas.

Estando así las cosas los filósofos franceses Juan Jacobo Ruesseau, Robespier, Dentón y Marat levantan el pueblo francés provocando la caída de los reyes de los reyes de Francia,, luego surge el genio franceses Napoleón Bonaparte haciendo el código de Justicia que aún inspira la judicatura moderna, estos cambios históricos se sementaron en el Siglo XVII pero fueron tan intensos que el sentido de caridad cambia por justicia social, en 1850 aparece el manifiesto de  Carlos Marx en el que se elimina el concepto de Dios y se habla de el materialismo dialectico como expiación del mundo.

Toda esta carga filosófica hace que se profundice en la ciencia, así como los avances en Química teoría atómica, el invento del microscopio nos revela el mundo maravilloso que no se conocía, el avance de la fisiología y la bioquímica nos hacen comprender  mejor nuestro propio organismo y como se influencia con la enfermedad y se descubren la farmacopea.

Debamos señalar que los niños son objetos de derecho concepto que nos lleva a conductas paternalistas negándoles muchos de sus derechos.

Este es la base sobre una serie de Blog sobre la historia y la evolución de la Pediatría en el mundo y en nuestro país.

Santa Ana, 27 de agosto de 2015.   

Abuso físico.

En el día a día nos encontramos con escenas que nos chocan nos hieren en lo más profundo de nuestros sentimientos, en este caso ya veo una luz en el camino pues llega referido por el ISNA donde alguien denuncia el hecho a la PNC, esta por medio del CNI (Comisión de Maltrato a la Infancia de la PNC) captura a los padres en flagrancia e informa al ISNA para que lo acojan ya que ellos disponen de centros de acogimiento para estos niños, con buen juicio lo envían al Unidad de Salud correspondiente quien nos los refiere por situación de riesgo además de Desnutrición.

Como en la mayoría de estos casos basta con el abuso para ser protegidos y el Hospital debe de asumir en este momento la custodia del menor y descartar otras patologías que pueden acompañar al caso, con la referencia comienza el proceso y debe de ser atendido por un equipo entrenado en estos casos en el HNSJDDSA se cuenta con el equipo de pediatría social que hará todas las investigaciones pertinentes

1.       Reporte del caso a Jueces de Niñez y adolescencia quienes dictaran en primer lugar medidas de protección como: restringir las visitas y tomar la tutela legal.

2.       Informar del caso a Medicina Legal para su reconocimiento de Ley.

3.       Seguir de oficio el juicio para los agresores hasta sus últimas consecuencias.

4.       Los médicos tratantes debe de hacer una historia y un examen físico completo descartando fracturas, traumas en viseras huecas, evaluación de su desarrollo psicomotor, estado nutricional, asegurar la vacunación, todos los exámenes de gabinete y laboratorio para asegurar su estado de salud, tratando de corregir los pendientes. Elaborar un plan de tratamiento individualizado para el niño.

5.       Estar seguros que no tiene hermanos que se encuentren en las mismas condiciones.

6.       Cuando se haya efectuado todo lo anterior solicitar a CONNA que tome las medidas pertinentes para su re-ubicación de preferencia algún familiar que se haga responsable y que sepa que debe de responder por la salud física y mental del niño, en el más triste de los casos su internamiento.

El presente caso se trata de un niño según referencia de 1 a 9 m que según cuadro anterior se encuentran F de N: 28/08/13 traído por la PNC con una referencia de ISNA por haber sufrido abuso físico por parte de sus progenitores quienes fueron detenidos en flagrancia encontrándose numerosos hematomas en MI uno en la pierna izquierda de color amarillo verdoso que nos habla de que tiene ere 5 a 6 días, otro de color rojo vino que posiblemente es reciente en muslo derecho, otro de pierna derecha con P: 8 k T: 72 c Pc:  lo que lo coloca en Desnutrición severa, con un franco retardo Psicomotor al momento de su ingreso no se mantenía sentado, no gateaba, no hablaba, nace en el hospital se pide el cuadro anterior y resulta que el niño nace en este centro hospitalario con bajo peso ingresado en Neo natos por taquicardia de RN, se le da el alta y 2 días posteriores es ingresado por cuadro de Sepsis, ingresado  por 3 semanas y se le da el alta.

Cuando lo examinamos con la Lic. De Trabajo Social y la Lic. Psicóloga piensan que este niño ya había sido ingresado en este servicio de Nutrición buscan en sus archivos y encuentran que efectivamente ya había sido caso de desnutrición severa y se había recuperado. En conclusión fue ingresado al nacer, la segunda ocasión por riego social y tercera por desnutrición severa y hoy por abuso físico y desnutrición severa.

Hay una consulta en el mes de mayo-15 por traumatismo de ojo izquierdo visto en la consulta externa, que colega lo cataloga como trauma ocular accidental, desgraciadamente no evaluó el estado nutricional del niño y bien se pudo evitar que se este pequeño casi lo maten, dura lección para nosotros que atendemos niños nos tenemos que sensibilizar para detectar estas agresiones que pueden ser la diferencia entre la vida y la muerte.

2 hematomas en cadera y glúteo, color rojo lesión de menos de 2 días. .

Hematoma color amarillo rojizo de más de 8 días.

Hematoma reciente del mismo día o a los sumo 24 horas.

Otra vista de los hematomas. 

Se investiga y se consigue tía del niño, abuelo del niños, tío que sostiene a la familia y otro tío de servicio en el ejercito que desean la custodia  del menor y el quedaría en familia que pueden hacerse cargo del niño, que es la mejor solución para el, evitándole ser albergado o acogido por instituciones estatales.

Santa Ana, 24 de Agosto del 2015.  

BCG.

Esta es una vacuna que fue desarrollada hace muchos años pero los principales detractores hemos sido los pediatras porque no defiende de la tuberculosis, pero da una protección excelente contra las formas graves como TB miliar, meningitis tuberculosa, pericarditis, en general de las formas que nos pueden matar, pero si nos puede dar TB pulmonar, con lo que se justifica su uso, la oposición de los médicos ha sido especialmente porque creíamos que alteraba la prueba de Tuberculina lo cual no es del todo cierta ya que no producirá reacciones de induración mayores de 7 mm, la infección activa las produce arriba de 10, pero además de esto hoy contamos con criterios con puntajes, los que nos lleva a hacer más fácil el diagnostico.

Como: Aislamiento del bacilo, que se acelera con la prueba de cadena de la polimerasa, obteniendo el resultado en horas y con una efectividad cercana al 100%  que solo ella es valedera y no necesitamos otros criterios; el segundo criterio es el nexo epidemiológico como es un contacto con persona productora de bacilos lo que nos lleva a 2 caminos la quimioprofilaxis en el caso de descartar la infección o el tratamiento si hay infección demostrable; el tercero es el cuadro clínico compatible el que nos ayuda como evidencia; cuarto criterio es el cuadro Rx que nos hace pensar en la TB; el cuarto criterio es las bacilos copias que son diagnosticas, en el adulto con un rendimiento muy bueno en el adulto pero en los niños su rendimiento anda por 40% que es muy bajo pero debe de hacerse y en los últimos años ya he visto algunos resultados positivos, debemos recordar que las lesiones que producen bacilo son las cavernas que se dice que en el niño no existen la verdad es que son raras. El LCR nos puede orientar a diagnostico pero la BCG nos protege de esta infección.

¿Den donde bien el nombre de BCG? Esto es debido que se obtiene de un Mycobacteriun bovis que por su cultivo y pasos sucesivos pierde su virulencia (capacidad de producir enfermedad, pero  no s capacidad de producir inmunidad, que fue logrado por 2 científicos franceses Clemtte y Guerín, esta vacuna produce inmunidad retardada, es decir se forma un clon de células que median la inmunidad celular, lo cierto es que protege contra las formas diseminadas de TB, que redunda en beneficio de la salud de la población, pienso se debe continuar aplicándose en espera de las modernas vacunas que serán más efectivas basadas en el genoma del bacilo.

Los EUA no la aplican pero el argumento que invalida la tuberculina no es cierto que sería el de la objeción para su uso.

Santa Ana, 18/08/15.

Autopsias

Nacen por la curiosidad del ser humano por conocer como somos por dentro y así surgen al inicio los anatomistas, quienes separan los tejidos humanos en piel músculos huesos y articulaciones, tratando de explicar las afecciones humanas, pero poco a poco descubren lo que Aristóteles sin microscopio, solo con la mente llega al átomo y el concepto de la célula, unidad base del cuerpo humano, pero es hasta que se conoce el microscopio que se da cuenta de la existencia de las células y encuentran que cada tejido posee esos elementos pero que tienen funciones y formas diferentes, pero que todas son necesarias para nuestra vida, aparece las fisiología que estudia el funcionamiento y la bioquímica los proceso químicos de estas unidades los tejidos, con todos estos elementos se produce lo que hoy conocemos como autopsias, estas cuando se refieren a los animales se les llama necropsias.

Desde el punto de vista de la salud los hospitales que tiene más autopsias son los mejores, ya que tiene una certeza de tener diagnósticos correctos, comprobados, pero para nuestra sorpresa muchos diagnósticos considerados correctos no lo son, es por eso que las Anatomoclínicas son una forma importe para la enseñanza de la medicina, recuerdo con mucho cariño al Maestro Luis Edmundo Vásquez a quien como regalo de cumpleaños se le regalaba una Anatomoclínica especialmente las más difíciles, el fue reconocido por el Dr. Ackarman como el Sr. Anatomoclínica, por su razonamientos, lectura del caso, investigación y actualización de sus conocimientos a través de extensas revisiones bibliográficas, quienes hemos tenido el privilegio de presentar una sabemos lo que se aprende con esta práctica.

Podemos también detectar nueva enfermedades o enfermedades emergentes alertando de esta forma al gremio médico y a las autoridades de salud, sobre estas para tomar las mejores decisiones para su control o erradicación, por lo que son importantísimas para la salud de todos los que habitamos este planeta.

Los que vivimos el mundo de la medicina tenemos la obligación moral de defender este tipo Investigaciones para tener un sentido a nuestro diario que hacer, por buenos clínicos que seamos hay aspectos que solo se vislumbran con las evidencias anatomopatológicas, nos hace humildes y nos obliga a estudiar y buscar nuevos conocimientos, si nos quitan este maravilloso método de aprendizaje retrocederíamos.

Desde el punto de vista religioso todos llegaremos a ser polvo, como esa frase que decimos al recibir las cenizas al inicio de la cuaresma, polvo eres y en polvo se convertirán.

Tampoco podríamos donar nuestros órganos cuando muramos y lo que esté bueno de nosotros sea aprovechado por alguna persona que lo necesite.

¿A cuenta de qué?  No vamos a colaborar con lo que los necesiten, el día final solo el alma será necesaria y que el cuerpo se reintegrará a ella. Pero no es el propósito de este blog hacer una defensa de las autopsias.

Santa Ana, 12/08/15.  

Varicela brote.

Tenía algunos días de no ver casos de esta enfermedad lo que me sorprendió fue que era en una estudiante de universidad que me la refirió un colega por tener más entreno en este tipo de enfermedad. Para mí el diagnóstico es sumamente fácil ya que las lesiones son típicas, vesículas llenas de un líquido claro, que se acompañan de mucho prurito, pero lo que sella el diagnóstico es encontrar lesione en diferentes tiempo de evolución: máculas, pápulas, vesículas y costras, las vemos en todos sus estadios ya que matemáticamente se producen brotes cada 6 horas, gracias a Dios cuando consultan por lo menos han pasado 3 brotes y podemos encontrar las lesiones por lo menos en 3 estadios, pero lo impresionante de esta enfermedad que utiliza el 3 o múltiplos de él. Así el período de más contagiosidad es el período catarral que dura 3 días, sigue contagiosa hasta que termina el brote de lesiones que es de 3 días la fase descamativa ya no es contagiosa pero es la más evidente, el diagnostico aunque más nos rendiría para prevenir el contagio es el período catarral que podemos hacer el diagnostico por un contacto con un caso, lo que significa que todos los contactos del caso ya sean escolares o domiciliares ya puede estar contagiados y deben ser observados, de la prevención hablaremos posteriormente.

Etiología:

Agente causal es el virus varicela Zóster, de la familia Herpes Virus que comparten con él la propiedad de que una vez que se adquieren permanecerán en nuestro organismo por lo que se localizan en los ganglios radiculares de la médula espinal y cuando hay condiciones adecuadas invaden la zona inervada por este nervio de allí que se le llama Zona a la enfermedad.

Como parte del cuadro podemos ver lesiones en la mucosa oral, oído externo, conjuntiva palpebral u ocular, genitales y ano, sumamente molestas.

Complicaciones:

Estas no son frecuentes andan por 1% las graves y las leves que necesitan internamiento más o menos el 10% y una mortalidad de 1:10000 caso.

Neumonía como toda enfermedad viral circula por la sangre y puede afectar cualquier órgano pero lo usual es una neumonitis leve que fuera de producir tos parece no pasar a más pero en persona con deficiencias inmunológicas como infección por VIH, que se encuentren con tratamientos  inmunodepresores, enfermedades debilitantes y el estado nutricional inadecuado son catastróficas.

Miocarditis es cundo ataca el corazón produciendo una pan carditis que significa alteraciones del endocardio, mesocardio y el pericardio siempre dejaran una secuela no se recuperan al 100%, lo sospechamos por alteraciones del ritmo o ruidos cardíacos apagados o soplos, el ECG lo confirma.

Meningoencefalitis está la debemos sospechar por cefalea, vómitos, convulsiones o cualquier signo neurológico casi siempre deja secuelas pero pueden ser mínimas o raramente no dejar ninguna solo esta complicación justifica el uso de la vacuna que protege de las complicaciones, desgraciadamente su costo es alto y nuestro sistema de salud no la ha incorporado al esquema, tenemos la esperanza que en el futuro sea posible ya que prevenir la enfermedad es muy importante de costos de días de dejar de trabajar los padres, ingresos.

Otras complicaciones menos frecuentes y raras son Hepatitis por el virus, pancreatitis, nefritis.

Tratamiento es sintomático en los casos que no son graves como control de la fiebre la cual debe de ser con Acetaminofén ya que los salicilatos como la aspirina puede producir el Síndrome Reye (Encéfalo-Hepatitis fulminante)

1.       Prurito es el segundo síntoma el mejor medicamento es la Clorfeniramina ya que disminuye este síntoma y tranquiliza al paciente.

2.       Tratamiento de las lesiones al inicio se usaba mercurio-cromo pero por su efecto deletéreo del SNC está contraindicado, la violeta de genciana que tiene propiedades cicatrizantes, pero da un mal aspecto y deprime, finalmente se usa Calamina que refresca y alivia el prurito.

3.       Mantener al paciente habitación bien ventilada y fresca para un adecuado confort.

4.       El aislamiento a mi juicio es innecesario ya que cuando lo hacemos ya se ha estado en contacto con el virus y no evita el contagio.

5.       El aciclovir es efectivo contra los herpes virus y se debe usar en los en los casos graves lo ideal es la forma endovenosa en nuestro medio solo tenemos oral, lo he usado especialmente en herpes zóster y disminuye las molestias con rápida cicatrización en los contactos y al inicio de la enfermedad se puede usar siempre que ya se inicien las vesículas para que tengan defensas naturales, de lo contrario no tendrán las inmunoglobulinas especificas y habrá que vacunarlos, el problema es que pasa la barrera placentaria y ataca a los bebes en el útero naciendo con deformidades y mutilaciones.

Prevención

Es dada por la vacuna de varicela, debiéndose de practicar después del año de edad por la probabilidad de paso de defensas prestadas por la madre que desaparecen después de año. Hoy se encuentran preparaciones que están integradas  a Sarampión Rubeola y Paperas con el beneficio de un solo pinchón, no hay interferencias de aplicarlas juntas, por las mismas razones creo deben de aplicarse nuevamente a los 5 años y luego reforzarse cada 10 años.

Decimos brote porque es una enfermedad que ya la tenemos y se presenta con una frecuencia de cada 3 a 4 años por el acumulo de los susceptibles.

Santa Ana, 5 de agosto de 2015.