El presente caso fue presentado
como caso clínico de la semana y podemos aprender mucho de él nos deja grandes
enseñanzas y no debemos de ser prepotentes par el manejo el principal error
no hacer consultas previas y llamara a
los médicos y cirujanos con experiencia para no poner en riesgo la vida de
nuestros pacientes disminuir costos de hospitalización y morbilidad en el
desenlace de los casos.
Se trata del siguiente caso
Presentado por la Dra. Silvia Lorena Sermeño
Alemán y Correlator el Dr. Emilio Sigfredo Reyes
Datos del paciente:
Nombre: J. A. P. V. E: 11 a 7 m. S: M Residencia:
Cantón Tecomapa Metapán
Cx: “Referido por dolor de
estomagó”
Paciente con dolor abdominal tipo
cólico de 14 horas de evolución, generalizado al inicio y que luego se localiza
a FID, sin disminución con los cambios de posición, luego vómitos en # 4 de
contenido alimentario, no fiebre por lo que deciden referirlo a este centro.
A la evaluación en U de
Emergencia lo describen con facies dolorosas (no conozco este término me
imagino con facies de agudamente enfermo o de angustia) Siendo evaluado por R-3 de cirugía. Ap: hijo
de madre de 40 años G: 6, P: 6, V: 6 que nace en H de Guatemala. Accidente de
tránsito hace un año practicándosele Nefrectomía D, siendo ventilado
mecánicamente por 21 d y se le coloca tubo de tórax. Control en U de Salud y
aparentemente vacunado con todas sus inmunizaciones. Es: vivienda rural son luz
y agua de cañería, letrina de fosa, basura la queman, cocinan con gas madre
trabaja en un comedor y no se tienen datos del padre.
Examen físico: SV: P: 31 k, T:
37º C R: 20/m FC: 118/m TA: 100/60 nos enfocaremos a los datos positivos
abdomen con cicatriz de herida operatoria de laparotomía previa, lo describen
blando y depresible con MacBurney +, Psoas +, Rosvin +, obturador -,
peristaltismo disminuido.
Dx Clínico abdomen agudo
Descartar apendicitis.
Plan: Ingreso a observación.
Líquidos EV. Exámenes. Interconsulta con cirugía.
Evaluado por cirugía con la
siguiente nota 15 h de evolución de dolor abdominal MacBurney +, Rosvin +,
Obturados +, Blooberg -, el siguiente plan: preparar apendicetomía, antibióticos, analgésicos y pasar a sala de
operaciones. Se hace asepsia y antisepsia de abdomen y se diseca por planos y
se encuentran múltiples adherencias y no
se encuentra apéndice, se consulta on el Dr. Ángel Alvarado y dice que en HBB
por trauma se reseca apéndice en forma profiláctica.
Evolución
17/05/15: Paciente hemodinamicamente
estable con orina concentrada y se le pasa carga de Suero Hartman 20 cc/kg,
Meperidina para el dolor, por lo demás estable.
18/05/15: Paciente con
obstrucción intestinal por bridas en ayuno, con Antibiótico terapia EV,
estable, con Meperidina para el dolor, se le indica vía oral y paciente no la
tolera, se coloca SNG y se continúa con sus medicamentos.
19/05/15: por el dolor y la distinción se toma Rx de abdomen encontrándose niveles hidro-aéros, se pasa a sala nuevamente para Laparotomía exploradora, se le indican Fibrinógeno TPT,
TP, Tipeo y Rh, reportar caso a jefe de residentes.
Se realiza LP encontrándose 200
cc de liquido peritoneal, perforación de intestino a + o – 2.5 cc de Angulo de
Treitz y 90 cen de la válvula Ileocecal se encuentra perforación puntiforme en
asa herniada en brida, se sutura y se cierra. FC: 120/m FR: 20/m Tº 37,
Saturación 100%. Pasa a UCIP con llenado capilar de – de 3 S, pálido, se agrega
Fentanyl y Suero Hartman Agregándole Clindamicina y Ceftriaxona, gasometría y
exámenes.
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Hemograma
Química y Tiempos
Gases
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L: 12700 N: 90.8 L: 4.8 Hb:
10.7 Ht: 30.7 P: 267000
Cr: 0.8 N: 130 K: 4 Ca 8.5 Un
20 TP 10.2 TPT 27.5
Fibrinógeno: 288.4
Ph 7.37 PCO2 38.4 PO2 42 HCO3
22.4 Eb -1.9 Sat 76.4 Ht 20 Hb 9.4 Na: 130
K 4 Ca 1.4 Glucosa 165 Lactato
0.9
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Permanece estable durante el
turno. Plan Ayuno, SV monitorizados, Infusión de Fentanyl, doble antibiótico,
cuidados de herida operatoria y de dreno blando, iniciar Nutrición total
parenteral, exámenes pre parenterales.
20/05/15: con evolución clínica
satisfactoria, disminución de líquido serosanguinolento por dreno con SNG
continua con el ameno del dolor y sus antibióticos-
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Albumina
Hemograma
T de sangrado
Gases
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2.6
Ht 34.5 Hb 12 L 6540 N: 67 L 22
TP 10.8 TPT 29.2 INR 1 Fibrinógeno
298
Ph 7.33 PCO2 35 PO2 45 HCO3
18.9 EB -5.6 Saturación 19 Ht 31 Hb 10.5
Na 137 K 5 Ca 0.92 Glucosa 166
Lactato 0.2
|
21/05/15: Paciente continua
estable, se disminuye Fentanyl, continúa con nutrición parenteral se continúa
con manejo hidroelectolítico Exámenes: Cr:
0.8 Nitrógeno U 7 Na 127 K 5.8 Mg 1.4 Ca 9.2 Gb: 9100 N: 92 L: 5.9 Hb: 14.2 Ht
41.9 P: 228000
22/05/15: 6º día de estancia
hospitalaria, mejoría franca se retira dreno blando y se traslada a Cirugía, se
iniciará destete de nutrición parenteral. Fc 87/m Fr: 18/m TA: 110/60
Diagnostico final: Obstrucción
intestinal por bridas.
Este paciente inicia su calvario
por una mala apreciación clínica y no querer ver lo evidente si hay evidencia
de una herida operatoria debemos pensar por lógica que puede ser una
complicación de ella, posiblemte enganchamos al operador llevándolo hacia un
diagnostico forzado de apendicitis Aguda, que no existía, en nuestro afán de
encontrar lo que pensamos encontramos los signos pero si pensamos lógicamente y
con el examen físico se puede hacer el diagnostico de Abdomen agudo y partiendo
de el hacer la diferenciación, ya que tenía una laparotomía previa debemos
preguntar la causa, los padres deben de saber y luego que fue llevado al HNBB,
esa pregunta nos hubiera orientado a pensar en abdomen obstructivo por bridas,
el maestro Gonzales Bonilla nos decía el abdomen es una caja de sorpresas.
Luego la incisión de escogida en
el no es la adecuada, ya que da poco espacio para ver, que es lo que nos pasó,
segunda lección escoger bien la herida operatoria y el R-3 que operaba debe de recurrir
a consultar por lo menos al jefe de residentes,
lo ideal es a los cirujanos pediatras de nuestro hospital, nos pudimos ahorrar
una re intervención.
Este paciente está contando el
cuento por los avances de la ciencia médica y el desarrollo de nuestro
departamento ya que sin los intensivistas y el nutriólogo no sale con vida.
Debemos ser más humildes y
consultar por el bien de los pacientes.
Santa Ana, 30/05/15.
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