Artículo 255.- Fortalecimiento y formación de tribunales LEPINA

La corte Suprema de Justicia en coordinación del Consejo Nacional de la Judicatura, realizaran los estudios necesarios para identificar las necesidades de fortalecimiento o la creación de tribunales en la materia.

Comentario: Como está planteado pueden pasar mucho tiempo, de que es una necesidad es cierto, se puede plantear algún plazo para ello, no quiere decir que si no se hace la presente Ley no deberá cumplirse como tal los derechos de niños y adolescentes no pueden esperar a que se realicen los estudios.

Santa Ana, 31 de mayo de 2015. 

Un mal diagnostico y sus consecuencias.

El presente caso fue presentado como caso clínico de la semana y podemos aprender mucho de él nos deja grandes enseñanzas y no debemos de ser prepotentes par el manejo el principal error no  hacer consultas previas y llamara a los médicos y cirujanos con experiencia para no poner en riesgo la vida de nuestros pacientes disminuir costos de hospitalización y morbilidad en el desenlace de los casos.

Se trata del siguiente caso Presentado  por la Dra. Silvia Lorena Sermeño Alemán y Correlator el Dr. Emilio Sigfredo Reyes

Datos del paciente:

Nombre: J. A. P. V.         E: 11 a 7 m.                         S: M       Residencia: Cantón Tecomapa Metapán

Cx: “Referido por dolor de estomagó”

Paciente con dolor abdominal tipo cólico de 14 horas de evolución, generalizado al inicio y que luego se localiza a FID, sin disminución con los cambios de posición, luego vómitos en # 4 de contenido alimentario, no fiebre por lo que deciden referirlo a este centro.

A la evaluación en U de Emergencia lo describen con facies dolorosas (no conozco este término me imagino con facies de agudamente enfermo o de angustia)  Siendo evaluado por R-3 de cirugía. Ap: hijo de madre de 40 años G: 6, P: 6, V: 6 que nace en H de Guatemala. Accidente de tránsito hace un año practicándosele Nefrectomía D, siendo ventilado mecánicamente por 21 d y se le coloca tubo de tórax. Control en U de Salud y aparentemente vacunado con todas sus inmunizaciones. Es: vivienda rural son luz y agua de cañería, letrina de fosa, basura la queman, cocinan con gas madre trabaja en un comedor y no se tienen datos del padre.

Examen físico: SV: P: 31 k, T: 37º C R: 20/m FC: 118/m TA: 100/60 nos enfocaremos a los datos positivos abdomen con cicatriz de herida operatoria de laparotomía previa, lo describen blando y depresible con MacBurney +, Psoas +, Rosvin +, obturador -, peristaltismo disminuido.

Dx Clínico abdomen agudo Descartar apendicitis.

Plan: Ingreso a observación. Líquidos EV. Exámenes. Interconsulta con cirugía.

Evaluado por cirugía con la siguiente nota 15 h de evolución de dolor abdominal MacBurney +, Rosvin +, Obturados +, Blooberg -, el siguiente plan: preparar apendicetomía,  antibióticos, analgésicos y pasar a sala de operaciones. Se hace asepsia y antisepsia de abdomen y se diseca por planos y se encuentran múltiples adherencias y  no se encuentra apéndice, se consulta on el Dr. Ángel Alvarado y dice que en HBB por trauma se reseca apéndice en forma profiláctica.

Evolución

17/05/15: Paciente hemodinamicamente estable con orina concentrada y se le pasa carga de Suero Hartman 20 cc/kg, Meperidina para el dolor, por lo demás estable.

18/05/15: Paciente con obstrucción intestinal por bridas en ayuno, con Antibiótico terapia EV, estable, con Meperidina para el dolor, se le indica vía oral y paciente no la tolera, se coloca SNG y se continúa con sus medicamentos.

19/05/15: por el dolor y la distinción se toma Rx de abdomen encontrándose niveles hidro-aéros, se pasa a sala nuevamente para Laparotomía exploradora, se le indican Fibrinógeno TPT, TP, Tipeo y Rh, reportar caso a jefe de residentes. 

Se realiza LP encontrándose 200 cc de liquido peritoneal, perforación de intestino a + o – 2.5 cc de Angulo de Treitz y 90 cen de la válvula Ileocecal se encuentra perforación puntiforme en asa herniada en brida, se sutura y se cierra. FC: 120/m FR: 20/m Tº 37, Saturación 100%. Pasa a UCIP con llenado capilar de – de 3 S, pálido, se agrega Fentanyl y Suero Hartman Agregándole Clindamicina y Ceftriaxona, gasometría y exámenes.

Hemograma Química y Tiempos Gases

L: 12700 N: 90.8 L: 4.8 Hb: 10.7 Ht: 30.7 P: 267000 Cr: 0.8 N: 130 K: 4 Ca 8.5 Un 20 TP 10.2 TPT 27.5 Fibrinógeno: 288.4 Ph 7.37 PCO2 38.4 PO2 42 HCO3 22.4 Eb -1.9 Sat 76.4 Ht 20 Hb 9.4 Na: 130 K 4 Ca 1.4 Glucosa 165 Lactato 0.9

 

Permanece estable durante el turno. Plan Ayuno, SV monitorizados, Infusión de Fentanyl, doble antibiótico, cuidados de herida operatoria y de dreno blando, iniciar Nutrición total parenteral, exámenes pre parenterales.

20/05/15: con evolución clínica satisfactoria, disminución de líquido serosanguinolento por dreno con SNG continua con el ameno del dolor y sus antibióticos-

Albumina Hemograma T de sangrado Gases

2.6 Ht 34.5 Hb 12 L 6540 N: 67 L 22 TP 10.8 TPT 29.2 INR 1 Fibrinógeno 298 Ph 7.33 PCO2 35 PO2 45 HCO3 18.9 EB -5.6 Saturación 19 Ht 31 Hb 10.5 Na 137 K 5 Ca 0.92 Glucosa 166 Lactato 0.2

21/05/15: Paciente continua estable, se disminuye Fentanyl, continúa con nutrición parenteral se continúa con manejo hidroelectolítico Exámenes:  Cr: 0.8 Nitrógeno U 7 Na 127 K 5.8 Mg 1.4 Ca 9.2 Gb: 9100 N: 92 L: 5.9 Hb: 14.2 Ht 41.9 P: 228000

22/05/15: 6º día de estancia hospitalaria, mejoría franca se retira dreno blando y se traslada a Cirugía, se iniciará destete de nutrición parenteral. Fc 87/m Fr: 18/m TA: 110/60

Diagnostico final: Obstrucción intestinal por bridas.

Este paciente inicia su calvario por una mala apreciación clínica y no querer ver lo evidente si hay evidencia de una herida operatoria debemos pensar por lógica que puede ser una complicación de ella, posiblemte enganchamos al operador llevándolo hacia un diagnostico forzado de apendicitis Aguda, que no existía, en nuestro afán de encontrar lo que pensamos encontramos los signos pero si pensamos lógicamente y con el examen físico se puede hacer el diagnostico de Abdomen agudo y partiendo de el hacer la diferenciación, ya que tenía una laparotomía previa debemos preguntar la causa, los padres deben de saber y luego que fue llevado al HNBB, esa pregunta nos hubiera orientado a pensar en abdomen obstructivo por bridas, el maestro Gonzales Bonilla nos decía el abdomen es una caja de sorpresas.

Luego la incisión de escogida en el no es la adecuada, ya que da poco espacio para ver, que es lo que nos pasó, segunda lección escoger bien la herida operatoria y el R-3 que operaba debe de recurrir a consultar por lo  menos al jefe de residentes, lo ideal es a los cirujanos pediatras de nuestro hospital, nos pudimos ahorrar una re intervención.

Este paciente está contando el cuento por los avances de la ciencia médica y el desarrollo de nuestro departamento ya que sin los intensivistas y el nutriólogo no sale con vida.

Debemos ser más humildes y consultar por el bien de los pacientes.

http://escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones/patolquir/patolquir_016.html

http://es.slideshare.net/ivojvodic2000/obstruccin-intestinal-por-bridas-guia-de-bologna

http://sisbib.unmsm.edu.pe/bvrevistas/paediatrica/v06_n1/pdf/a03.pdf

Santa Ana, 30/05/15.

Gallina que come huevos aunque le quemen el pico.

El presente caso es un caso de pediatría social que me ha admirado mucho y que no fuimos capaces de detectar desde su ingreso, debimos pues reportarlo a la Fiscalía ya que claramente era un homicidio doloso, espero que la familia lo haga y nosotros por nuestra parte lo haremos y debemos aceptar nuestro fallo.

Llega e emergencia una niña de 6 años por que le tiraron FOLIDOL en la cara, es examinada después de ser bañada con abundante agua, pero que a su ingreso no tenía ningún síntoma, pero su madre presentaba miosis y sialorrea, por lo que se le bañó, por no tener más síntomas no se usó atropina y no fue tratada como intoxicación, en ese momento debe de hacer la denuncia a la fiscalía ya que de no hacerlo nos volvemos cómplices del agresor, pero se ingresa como no presenta patología aparente se le da de alta y se le recomienda que se haga la denuncia a la fiscalía, en la reunión del Equipo de Pediatría Social se presentó el caso, al analizarlo nos dimos cuenta del error cometido.

La historia clínica es la siguiente: El abuelo de la niña llega en estado de ebriedad a querer golpear a la abuela la madre se enfrenta a él y diciéndole que vaya de la casa, el borracho toma el veneno y se lo lanza a la madre que estaba con la niña por lo que también recibe e toxico, caso claro de un homicidio doloso.

Este agresor tiene historia de múltiples agresiones físicas a la familia, pero ellos no lo demandan por que el hombre promete no hacerlo nuevamente y ha llegado a ir a sesiones de AA, asistir a una Iglesia Evangélica pero siempre toma nuevamente, cuando no está en crápula lo describen como trabajador responsable dedicado a la familia, tiene la suerte que al dejar de tomar le pide perdón al jefe de la empresa donde trabaja como seguridad y le dan trabajo nuevamente, tarda más o menos 3 meses bien para subirse al avión, de allí el titulo del blog, este agresor siempre es perdonado tiene mucha suerte. En este momento anda huyendo de la justicia y del padre de la niña.

El mundo es pequeño y la otra Lic. De Trabajo social conoce a la familia y esta madre pertenece a las pandillas y desea salirse pero no lo hace por temor a las represalias y que su marido el padre de la niña es jefe de pandillas (durmiendo con el enemigo), lo más probable que hoy si ha firmado su sentencia de muerte y se dé un crimen por venganza.

En el presente caso hemos ido de error en error, por lo que en la reunión del Equipo se decide hacer la denuncia a la Fiscalía y a asumir las consecuencias que nos toque como Hospital, Dios nos ayude.

Santa Ana, 29 de mayo de 2015. 

Artículo 254.- Formación y capacitación judicial. LEPINA

El Consejo Nacional de la Judicatura por medio de la Escuela de Capacitación Judicial, velará por la formación y capacitación continua en derechos de la niñez y de la adolescencia que todos los operadores del sistema de la administración de justicia para la aplicación de la presente Ley, a fin de lograr la sensibilización y actualización de conocimientos sobre la materia

Comentario: Esto es fundamental ya que en materia de derechos se ha avanzado mucho y el sistema judicial debe de estar al día pero me parece que debe de evaluarse por lo menos cada 4 años y mantenerlos en constante aprendizaje, nosotros los médicos estamos muy al día por la lectura y actividades creadas por el gremio en este sentido, pero también debe de evaluarse sus fallos en los casos, para conocer sus capacidades

Santa Ana, 28 de Mayo del 2015. 

Anatomoclínica del HNSJDDSA.

Ponente Dr. Jaime Alfaro R-3

Correlator: Dr. Wilfredo Parada Intensivista.

Patólogo: Dr. Hernández Vargas.

Fecha: 20/05/15 8 am.

Datos de la paciente: Y. E. M. N.             Edad: 6 a 9 m

Procedencia: Cantón Palo Pique Caserío Ategüesilla, Ahuachapán

F de I 10/11/14 3:30 am. F de D: 12/11/14 10 am               Estancia: 31 horas.

Historia clínica

Paciente referida del H. de Ahuachapán con historia de que el 09/11/14 presenta dolor abdominal tipo cólico de moderada intensidad y distensión abdominal, vómitos en # 4 de contenido gástrico, la medican con 1/3 de sobre de bismuto compuesto diluido en agua, como persisten los vómitos en total de 7 ocasiones más consulta en H de Ahuachapán por lo que es ingresada con diagnostico de intolerancia a la vida oral. Indicándole N x B, LEV y Ranitidina en hemograma 9000 Gb, N: 48.1, L: 46.1, Hg: 13.4, Ht; 42.1 %, P: 482000.

Luego de su ingreso pocas horas presenta conducta agresiva,  habla incoherencias y alteraciones visuales por lo que es referida

En la emergencia reciben a paciente alerta, con conducta agresiva y lenguaje incoherente (pésimo examen neurológico debe descartarse meningitis o meningoencefalitis) Fc: 90 l/m R: 18/m TA: 90/60 Tº 37 ºC examen físico negativo solo hacen énfasis en lenguaje incoherente.

Ap: hija de madre de 34 años G: 4, P: 4, V:4, producto del último embarazo parto de termino vaginal sin complicaciones, no antecedentes médicos ni quirúrgicos, no alergia, no antecedentes familiares, vacunación al parecer completa, vivienda rural con luz eléctrica, agua de tanque, servicios sanitarios de fosa, queman la basura, madre ama de casa, padre seguridad, poseen animales domésticos.

A su ingreso por la mañana la encuentran febril (Tº 39º C) con espasticidad generalizada desviación de la mirada al polo cefálico no hay respuesta al dolor, se le impregna con Fenobarbital 20 mg/kg con lo que disminuye un poco la espasticidad, persistiendo alteraciones neurológicas toman GSA pH: 7.33 PCO2 231, HCO3 15 EB: -7.7, Ht: 39 % Hg: 12.1, Na: 150 K: 3.4, Ca: 0.87, G: 159, Lactato: 5.7

Se intuba oro traqueal, SNG, STU, LEV por Holiday Seagar más requerimientos, 2 cargas de S Hartman solución hiper-osmolar, TAC cerebral sin medio de contraste, no hemorragias, se presenta caso a intensivistas y se ingresa a UCIP con ventilación mecánica  se reportan los siguientes exámenes Gb: 15800 N: 79 L: 62 Hg; 13.3 Ht: 39 P: 543000, electrolitos, pruebas de función renal y hepáticas normales tiempos de coagulación alterados (TP 14.3) por lo que se indica vitamina K y se inicia manitol, se suspenden cargas hiper-osamolares, se indica Manitol, esquema de Dexametazona.

Durante el turno paciente con signos de hipo-perfusión, extremidades frías,  pulsos débiles, se cumplen 4 cargas de Hartman, previa evaluación, se indica apoyo vaso activo con Dopamina a 5 mcg/kg/m. con lo que mejora la perfusión, hemodinamicamente estable, en exámenes de control K: 3.3, GSV con acidosis metabólica, indicándose le infusión de K y corrección de la acidosis con Bicarbonato.

11/11/14 Toman Pl reportándolo aspecto limpio, Proteínas 97 mg/dl  Hematíes 150 x ml, leucocitos O, Gram: no se observan bacterias.  Paciente en segundo día de estancia hospitalaria continúa ventilado en estado crítico y delicada, con muy mal estado general, presenta nuevamente signos de hipo-perfusión se aumenta dosis de Dopamina, continua con antibióticos EV, Dexametazona, en exámenes de control hiper-natremia  con osmolaridad de 367.2 por lo que no se cumple manitos, tiempos de coagulación continúan Alterados, ha presentado hiperglucemia cumpliéndose Insulina, encontrándose pupilas dilatadas, interconsulta con Neurólogo Pediátrico quien apoya diagnostico y se toma EEG reportado como línea isodifásica. Black Out. No actividad cerebral.  

11/11/14 9:30 am presenta paro cardiorespiratorio, se efectúa maniobras de resucitación avanzada en 3 ocasiones dándose por fallecida. 

El ponente concluye que se trata de una meningoencefalitis posiblemente de etiología viral mencionado los virus de herpes, entero virus, alejaba la posibilidad de una etiología bacteriana.  

Discusión:

1.       Opinión de externos 2 intervinieron que posiblemente se trataba de una encefalitis.

2.       Internos hicieron hincapié en el cuadro neurológico.

3.       Residentes intervinieron 4 con las posibilidades de encefalitis

4.       Médicos de Staff hicieron critica el uso de cargas hiper-osamolares con Na de 150, Jefa del Departamento dice que ya no era necesario la resucitación avanzada si había muerte cerebral, que no era ético y que se trata los más probable de en cuadro de encefalitis.  

El patólogo muestra las viseras   lo más llamativo el tamaño, consistencia y color amarillo del Hígado así como el corazón que estaba rodeado de edema y reacción inflamatoria y el cerebro que se encontraba hiperhemico edematoso con compresión de de base y ventrículos disminuidos  y con los cortes concluye que se trata de un Síndrome de Reye. Hay un examen de enzimas Hepática de más de 300 unidades de TSGO y TSGP, así como el daño hepático evidenciado pro los trastornos de la coagulación. Se enviaron pruebas al CDC y no hay virus de rabia o virus neurotropos.

Correlator aclara: Este síndrome no es de los lactantes se da a cualquier edad, se necesita de una condición genética heredada que en presencia de salicilatos toma esta ruta inflamatoria que el Bismuto compuesto es un salicilato de Bismuto que fue posible el desencadénate.

Como vemos es caso es muy interesante, nos hace ver que estos casos si no se les hace autopsias puede pasar desapercibidos y que tenemos que pensar en estas patologías el ponente nos engañó pues nos ocultó las transaminasas.

  

Santa Ana 21 de mayo de 2015. 

Artículo 253.- Entidades de atención acreditadas en el ISNA LEPINA

Los organismos no gubernamentales y las entidades de protección y atención que antes de la vigencia de estas disposiciones fueron acreditadas ante el ISNA quedaran sujetas al régimen de esta Ley. A fin de garantizar el reconocimiento de dichos organismos y entidades, así como para asegurar la continuidad de los programas implementados, el ISNA deberá hacer una continuidad de los programas implementados, el ISNA deberá hacer una revisión de la situación jurídica de las instituciones ante ella acreditadas comunicándoles los resultados del análisis y conminándoles a adecuarse a la ley.

Comentario: Es importante este paso para que estén en sintonía con la Ley y conozcan sus debilidades y fortalezas, mostrándoles el camino a seguir. Desgraciadamente se ha entendido que los organismos y entidades deben de desaparecer a todo costo, no se ha hecho una verdadera evaluación de su existencia y se ha buscado el camino más fácil, que hacer que los albergados regresen con su familia biológica, sin importar que la formación de estos jóvenes quede truncada y se pierdan muchos recursos.

Los organismos no gubernamentales y las entidades de protección y atención acreditadas ante el ISNA dispondrán de un período hasta de seis meses contados a partir de la vigencia de la presente Ley, para acreditarse y adecuar sus actuaciones y programas conforme al contenido de la misma.

Comentario: Este período es bueno y adecuado para el trámite aunque implica costos, necesario para que se mantenga todo uniforme, pero veámoslo como oportunidad de corregir errores.

El ISNA cancelará la autorización conferida, cuando los organismos no gubernamentales y las entidades de protección y atención no adecuen su funcionamiento y prestación de servicios a las disposiciones de la presente Ley. En todo caso las niñas niños o adolescentes, así como sus archivos, pasaran a disposición del juez competente quien ordenará la aplicación de las medidas judiciales y administrativas que correspondan.

Comentario: En el caso que esto suceda la Ley prevé que sean los jueces quien sigan los casos, pienso que bien podría ser el CONNA el responsable de ayudar a estas instituciones a adecuar sus funciones, ya que la entidades prestan un servicio mal que bien en favor de los menores y pudieran dejar de funcionar por este motivo y el estado tendría de alguna manera como solventar este situación tal como se ha dado en muchos casos.

Santa Ana, 20 de mayo de 2015. 

Migraña.

Problema frecuente que altera la vida de la familia y que hace sufrir a muchas personas acompañándolas toda la vida y que no hay aun un franco conocimiento de su fisio-patología.

Definición el termino migraña viene el vocablo francés la migrine que significa Dolor de cabeza, pero que además se caracteriza por ataques que duran aproximadamente 72 horas. Generalmente afecta solo la mitad de la cabeza, que pueden ser acompañados por auras sensaciones que experimentan los que las padecen y ellos como en la epilepsia puede saber que tendrán u ataque en muy pocos minutos los que pueden ser puntos ciegos luz centelleante olores desagradables sensaciones erróneas de olfato o el gusto, parálisis o paresias, percepción de ruidos o afasia.

Generalmente se presentan en 4 fases: 1- Fase previa que son alteraciones sensoriales, ataques de hambre, hiperactividad e hipersensibilidad, cansancio, estreñimiento y decaimiento, 2- Fase de cefalea esta cefalea es de diversas formas, punzante, pulsátiles, compresiva, espasmódica, el individuo tiende a refugiarse en un cuarto con poca luz y sin sonidos porque se sienten mejor, fase de mucho sufrimiento, que interfiere con la vida del individuo, no quiere ver a nadie, en esta fase hay anorexia ya que el apetito se quita. Puede acompañarse de vómitos, dura 72 horas o menos. 3- Fase post cefalea la cefalea va disminuyendo los pacientes se sienten cansados y relajados, se tiene la seguridad que ya pasó lo peor, 4- Fase de recuperación pasa un tiempo hasta que el paciente se recupera completamente, y hasta se le olvida el episodio.

En nuestro medio se carece de estadísticas pero parece ser más frecuente en las mujeres que en los hombres, afecta entre el 3 y el 5% de los niños.

Las cusas de la Migraña no se ha establecido pero pareciera que pueden tener origen genético pro no ha sido probado, El mediador químico es la serotonina que es la que provoca el ataque en lo personal pienso que debemos descartar otras afecciones, por lo que tiene que ser evaluados por el oftalmólogo y  Neurólogo, por el bien de nuestro paciente.

Santa Ana, 18 de mayo de 2015.

http://www.onmeda.es/enfermedades/migrana-definicion-1631-2.html

http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs277/es/

Artículo 252.- Procedimientos administrativos y contratos vigentes. LEPINA.

Los procedimientos administrativos ya iniciados ante el ISNA al momento de entra en vigencia esta Ley, se seguirán tramitando hasta su terminación de conformidad a lo establecido en la Ley del Instituto Salvadoreño para el desarrollo integral de la niñez y adolescencia, que se deroga por el presente Decreto.

Comentario: Necesario para no dejar un vacío de ley, así los procedimientos administrativos continúan hasta su terminación.

Los contratos y convenios suscritos y las demás obligaciones asumidas se mantendrán hasta la finalización del plazo estipulado en cada uno de ellos, salvo que las partes decidan dejarlos por terminados anticipadamente de conformidad a las clausulas contenidas en los mismos.

Comentario: Se deja la puerta abierta a la negociación para que todo sea saldado y el buen nombre del país sea preservado.

El personal nombrado por Ley de Salarios bajo el régimen de contrato, continuará formado parte del personal del ISNA.

Comentario: Esto es de suma importancia ya que no se puede dejar a la deriva al personal que se gana dignamente su salario pero también se puede reubicarlos o rediseñar sus funciones y aprovechar al máximo los recursos, pero lo más valioso de ellos es su experiencia aculada en el manejo de los casos, es recurso caro y con mucha especialidad.

Santa Ana, 17 de mayo de 2015.

Mutismo

Tenía muchos años de no revisar este término y lo confundía con autismo, pero nada que ver uno con otro. Este es un trastorno de la conducta pero las personas no se desconectan del todo y continúan teniendo contacto en forma selectiva con algunos familiares y pueden adoptar lenguaje de gestos, en cambio el autismo es congénito y el individuo no sale ni deja entrar a nadie en su mundo.

Les presentaré el caso de una niña de 10 años que se ha ingresado al hospital por desnutrición leve, que iba bien hasta hace 3 años que dejó de ir a la escuela y que solo habla con la madre y una hermana. Estos son los síntomas del mutismo el cual es selectivo para 2 o 3 personas y no más. En resumen e un Miedo de establecer comunicación verbal con todas personas solo lo logran con una o dos personas usualmente familiares, considerado como ansiedad social y que suele asociarse con alguna fobia (temor incontrolable a personas, animales o situaciones de forma no racional)

Criterios para catalogar a un niño como mutismo

1.       El niño se niega a hablar en ciertos lugares como ejemplo la escuela u otros entornos sociales

2.       El niño habla en un ambiente social generalmente la casa-

3.       Incapacidad del niño para funcionar en ambientes sociales como la escuela es incapaz de establecer contactos en uno o varios ambientes educativos o sociales.

4.       Persiste más de un mes o más tiempo.

5.       No está relacionado con problemas de comunicación como tartamudeo.

Este problema se encuentra relacionado con ansiedad, que usualmente en la familia hay otros miembros que sufren ansiedad, se presentan cundo tiene que separarse de sus padres, se manifiestan por berrinches, mal humor, dependientes de la familia, inflexibles, timidez extrema, no logran comunicarse, no interactúan. Están relacionados a una menor excitabilidad en el área de la amígdala, parece ser que esta reacciona en forma intensa y desproporcionada ante el peligro.

Podemos decir es un mido a comunicarse con otros lo que por lo que padres juegan un papel importante en su tratamiento, debiéndose de infamarse lo más posible o buscar ayuda de asociaciones que den este apoyo. Documentándose bien y recibiendo las ayudas de personal capacitado en este sentido.

Con esta paciente confieso que nuestro abordaje fue malo ya que quisimos separar a la niña del ambiente confortable  buscando la separación de la niña la madre y la hermana, en el lugar de tratar la ansiedad  en le bibliografía son puntos de Internet para buscar ayuda y conocer mejor la patología.  

Espero les sea útil esta comunicación y logremos en el futuro dar una mejor información a los padre para lograr vencer este mido y que estos niños logren un buen desarrollo neurológico de os que son víctimas de este problema.

Bibliografía:

http://www.sld.cu/galerias/pdf/sitios/rehabilitacion-equino/mutismo_selectivo.pdf

https://fonoaudiologos.wordpress.com/2012/12/28/10-tips-para-trabajar-con-un-nino-que-tiene-mutismo-selectivo/

http://es.slideshare.net/JuanAlfonsoPrezMarn/intervencin-logopdica-en-mutismo-selectivo

http://definicion.de/mutismo/

Santa Ana, 14 de mayo de 2015.

Artículo 251.- Adecuación del ISNA conforme esta ley LEPINA

Para la instalación de la primera Junta Directiva del ISNA, los titulares de las instituciones señaladas en el Artículo 183, al entrar en vigencia la presente Ley, deberán inicialmente deberán designar a sus delegados en Dicha Junta Directiva.

Comentario: Para recordar el director presidente es nombrado por el Presidente de la república, los siguientes directores son no nombrados por el Órgano Ejecutivo en el ramo de Educación, en el ramo de Salud, Procurador de la República y 2 nombrados por la Red de Atención Compartida, básicamente es igual el nombramiento solo se escogerán a 2 personas honorables para esta función, lo que deben de hacer si es diferente pues cambian sus funciones.

Mientras no se nombren los representantes de la Sociedad ante la Junta Directiva del ISNA, los titulares conforme a las disposiciones pertinentes, el Órgano ejecutivo en el ramo de Educación promoverá que las organizaciones no gubernamentales nombren temporalmente a personas honorables para que ocupen tales puestos. Los miembros de lo sociedad así nombrados, duraran en sus funciones un año contado a partir del momento en que estuviere completo.

Comentario: Cambia únicamente que no son de la red compartida, por lo demás todo es igual, pero cambian de funciones, no conozco si ya están nombrados.

Desde la instalación la Junta Directiva impulsará el proceso de reestructuración y adecuación de la organización y funcionamiento del ISNA a las disposiciones de la presente Ley, el cual deberá  estar acabado al finalizar el primer año de la vigencia de esta. Estas actuaciones comprenderán la adecuación de los recursos económicos, régimen de personal, contratación y patrimonio.

Comentario: No conozco ningún informe del ISNA en este sentido pareciera que no se conocen bien sus nuevas fusiones y se ha creado un gran vacío en la defensa de los derechos, me he dado cuenta de que su misión principal era contra los albergues que existieran y buscar entregar a los menores a familiares que en muchos casos son los adecuados, quitando oportunidades de los de desarrollo de los acogidos, en Santa Ana, Hogar de Niñas Medalla Milagrosa, Ciudad de los niños, como ejemplos, no es lo ideal que estén acogidos por instituciones pero si es malo quitar oportunidad de formación de los acogidos, pareciera que la medicina es peor que la enfermedad.

Los programas implementados por el ISNA continuaran ofreciéndose bajo las reglas de la presente Ley.

Comentario: Es una forma de aceptar que los albergues son un mal necesario y que siempre hará niños que estarán en condiciones de riesgo con sus responsables.

Santa Ana, 13 de mayo de 2015. 

Artículo 250.- Implementación inicial del CONNA LEPINA

Mientras no se proceda a la elección de los miembros representantes de la sociedad civil organizada ante el Consejo Directivo de CONNA, conforme al reglamento que este debe aprobar, el Órgano Ejecutivo en el ramo de Educación promoverá que las organizaciones no gubernamentales, nombren democrática y temporalmente a personas honorables para que ocupen tales puestos. Los miembros representantes de la sociedad civil así nombrados durarán en sus funciones un año, contados a partir del momento que estuviere completo.

Comentario: Esto eses de tipo transitorio ya que antes no ha existido, estamos partiendo de cero, pero lo más importantes es que debe de existir una voluntad política para hacerlo funcionar, ya han pasado 7 años de que la Ley se da y apenas parece que se ha formado el CONNA no se ha llegado a los comités departamentales y  mucho menos a los municipales, de las nuevas autoridades recién nombradas no hay un solo alcalde que tome protagonismo en este campo.

En lo personal lo he propuesto al alcalde entrante para constituir el Comité Departamental del municipio de Santa Ana, para ayudar a su conformación.

En la primera sesión el Consejo Directivo deberá nombrar al Director Ejecutivo y emitir las directrices pertinentes para la implementación del Sistema Nacional de Protección. El CONNA, en el primer año de vigencia de la Ley, deberá coordinar acciones necesarias para:

a)      Para apoyar a la constitución de los Comités Departamentales de los Derechos de la niñez y de la adolescencia y las Juntas de protección Departamentales de la Niñez y la Adolescencia; y,

b)      Apoyar al ISNA en el proceso de reestructuración y adecuación de su organización y funcionamiento a las disposiciones de la presente ley.

Comentario: Esta es la razón por la cual nos encontramos perdidos ya que muchas de las funciones del ISNA son hoy del CONNA y el ISNA no aterriza en sus nuevas funciones y el COONNA no sabe qué hacer, pro toda innovación y cambio drástico es así hasta que las aguas toman sus niveles y pueden pasar muchos años para que este proceso se asimilado.

Santa Ana, 08 de mayo de 2015.

Artículo 149.- Programa de inscripciones tardías LEPINA

La corporación de Municipalidades de la República de El Salvador, en cooperación con los gobiernos locales dentro de los cinco años siguientes a la entrada en vigencia de la presente Ley, deberá ejecutar un programa de asistencia técnica para que las municipalidades procedan a realizar las inscripciones de los nacimientos de las niñas y los niños acontecidos en su circunscripción territorial, siempre que al momento de dicha inscripción estos no fueran mayores de doce años.

Comentario: Esto es bueno pero porque limitarlo a los menores de 12 años, con frecuencia nos encontramos con niños que no están inscritos pero el problemas que los padres de estos menores tampoco lo estén, lo he llamado hijos de personas que legalmente no existen y que son mayores de 21, para arreglar estos entuertos solicitamos ayuda al jurídico del hospital pero el tramite es largo y engorroso, se debería proceder a la inscripción del niño y buscar un mecanismo expedito  para la inscripción de los padres, en nuestro hospital los niños que tienen padres que existen legalmente ya salen con partida de nacimiento pero hay muchos que se encuentran en esta situación, COMURES (Corporación de Municipalidades de El Salvador) brilla por su ausencia, o no tiene capacidad para hacerlo o no conocen este artículo de la presente Ley, el estado por medio del Ministerio del Interior y las gobernaciones Departamentales son al final los responsables.

Esta ha sido una preocupación de Programa de Pediatría Social y del Departamento de Pediatría del Hospital Nacional San Juan de Dios de Santa Ana, gracias a uno de los maestros de nuestro Departamento muy recordado por nosotros Jaime Napoleón Cárcamo Rodríguez quien hace mas de 30 años se interesó en este problema.

Dicho programa deberá permitir la movilización de Unidades de Registro del Estado Familiar de cada municipio, para que se dirijan a las colonias, barrios y cantones de sus respectivas circunscripciones con el objetivo de facilitar a la madre, en defecto de ambos, a los que ejerzan su representación legal, la inscripción tardía del respectivo nacimiento.

Comentario: En este sentido creo que el que en mejor condiciones para la detección de estos problemas es el ministerio de Salud ya que ellos cuentan con los ayudantes rurales de salud que se encuentran en todos los municipios si tenemos índices de vacunación por encima del 95% para vacunarlos debemos de pedir la partida de nacimiento y al no tenerla informar al Registro de Estado Familiar del caso, todos los trámites de que requieran en salud debe de presentarse la partida.

Pero si queremos hacerlo rápido podemos echar mano a los estudiantes de bachillerato organizándoos y dándoles horas sociales así como a los universitarios, para hacer una encuesta nacional de pesquisa de personas sin partida de nacimiento.

Los procedimientos y pruebas requeridas por los artículos 16 y 28 de la Ley transitoria del Registro del Estado Familiar y de registros patrimoniales del Matrimonio.

Comentario: Nos debemos quedar solo con el Registro de del estado Natural y a mi juicio la prueba fehaciente de la persona son la huellas digitales como nosotros los llamamos plantares, registrarlos y después que los padres se registren. El niño allí estas y estas son sus huellas y los presuntos padres o responsables son y registrar los nombres, es mas se debe de pedir a la madre el nombre del padre y si él quiere recusar la paternidad debe hacerse la prueba de ADN bajo su cuenta y riesgo.

Las inscripciones que se efectúen amparo de dicho programa serán gratuitas y no causarán ninguna multa.

Comentario: En hora buena y que bien no hay más comentarios.

Adicionalmente a los procedimientos y pruebas indicadas en dicho programa se deberá contemplar medidas y mecanismos adecuados para evitar inscripciones fraudulentas, indebidas o erróneas.

Comentario: De esto ya hemos tenido de personas que las hemos pillado en irregularidades pero ha sido los plantares lo que nos ha resulto los casos pero si se tiene dudas se puede recurrir a la prueba de ADN que está al alcance en Medicina Legal, hay solución a nuestro alcance.

Quiero agregar que los plantares de obtiene en los partos hospitalarios, las parteras autorizadas y las unidades de salud con testigos que den fe del nacimiento.

Santa Ana, 06 de mayo de 2015.     

MARASMO

Desnutrición Severa tipo Marasmo.

Tenía mucho tiempo de no ver un cuadro tan severo de desnutrición y tipo marasmo, toda la vida para mí son los casos más difíciles de tratar pues para llegar a ello el niño ha comenzado a comerse a sí mismo, para sobrevivir, no tiene ninguna reserva de calorías como es la grasa subcutánea ha depletado su glucógeno y el poco glicógeno que usa para obtener energía lo toma de su masa muscular transformado sus proteínas en el ciclo de Krebs, se mantiene vivo consumiendo sus propias proteínas.

Este es el típico niño con cara de viejito, piel pegada al hueso, pelo ralo fácilmente desprendible,   con irritabilidad marcada, siempre de mal humor, la parrilla costal visible, con proteínas séricas igual o menor de 2 mg%. Los considero como niños que ya se cansaron de vivir y esperan su muerte o la presienten.

          

El abordaje de estos pacientes es muy difícil,  pero en ellos lo más importante es la educación para evitar que se presente de nuevo y que los otros hermanos presenten el mismo cuadro.

El presente caso es el de un niño de dos años con 8 meses que es referido de AGAPE por desnutrición severa y cuadro de bronconeumonía. La historia la iniciamos desde los 4 meses de vida que el niño es ingresado por 15 días en el hospital de Sonsonate, por lo que la madre dejó de darle pecho y lo pasa a leches modificadas, presentando cuadros respiratorios con suma frecuencia, lo que lo ha llevado al presente estado, las madres siempre tratan de justificar lo que el niño presenta, según ella y el carnet de vacuas ha recibido todas las inmunizaciones para su edad en el momento que se le han programado, hasta este momento todo parecía ser como la madre nos da la historia, pero como estos casos son evaluados por todo el equipo de pediatría social Trabajo social informa que el niño no está con el padre y que la hermanita de 6 mese es de otro papá, el padre cuenta que el niño fue llevado por él a el programa de Libras de amor, donde se lo entregaron recuperado y en buenas condiciones, pero la madre se le dio la custodia en forma legal, pero que el siempre ha estado pendiente pero la madre no se lo quiere dar. Todo esto se averiguó por que el padre y la madre tuvieron una acalorada discusión.

Como venos el caso no es tan simple hay problemas legales y posiblemente descuido de la madre. Con una simple historia no se pueden obtener muchos datos que hacen la diferencia, pero debemos seguir buscando más datos clínicos que apoyen nuestro diagnostico o que nos den una idea completa que estamos enfrentado, sigo pensando la historia es importante parte del diagnostico.

                                                                                     

Desgraciadamente en niño murió un día feriado el 1 de Mayo durante el turno y el hospital entrega el expediente al archivo y cuesta mucho buscar los datos que deseaba darles a conocer, espero tenga la confianza en mi persona para aceptar mi palabra de los que recuerdo y los comentaré según los se los de.

Lo que  llama la atención la leucopenia persistente nunca pasó de 8 mil con una franca neutropenia que el niño parecía séptico clínicamte ya reaccionaba cono un inmuno deficiente pareciera que la médula no responde y que ya sacó todos los neutrófilos, si había bandemia lo que indica que si trataba de defenderse pero que no tenía soldados, sus reservas estaban a 0, la proteína C reactiva era positiva lo que confirma que es un cuadro inflamatorio, su hemoglobina era de 9 indicando una anemia que era microcítica hipo-crómica que indica una deficiencia de hierro, las plaquetas se encontraban en límites normales, la saturación de oxígeno era del 95% con 100% de oxígeno con bolsa de reservorio, los electrolitos séricos todos bajos como los niños desnutridos y tratándolo con solución de Hartmannn a los 2/3. Las enzimas hepáticas ligeramente aumentadas con vemos en los desnutridos.

El abordaje terapéutico empírico pensado que pude tratarse de un St. aureus o una bacteria Gram - se cubre con 3 antibióticos, Metromidazol oral carecemos Ev. que es el ideal, Amikasina y Ceftrixona. Oxígeno por mascaría con bolsa de reservorio pero el paciente fallece antes de 48 horas de ingreso.

En conclusión:

1. Desnutrición severa tipo marasmo.
2. Descuido materno.
3. Sepsis
4. Descartar TB.
5. Conflicto legal de los padres. 

 

Titulo VII

Disposiciones Finales. Transitorias, Derogatorias y Vigencia.

Capitulo Único

Artículo 248.- Revisión de la situación de las niñas, niño y adolescentes

Al momento de la entrada en vigencia de la presente ley, las niñas, niños y adolescentes que se encuentren institucionalizados en centros de internamiento público o privados pasarán a disposición de juez competente, el cual con la asistencia del ISNA procederá a la revisión de la situación jurídica de aquellos con el propósito de aplicar, principalmente, las medidas de protección judiciales que resulten apropiadas para garantizar los derechos contemplados en la presente Ley.

Comentario: Muy buena la intensión pero la dura realidad los que hemos seguido de cerca es muy diferente y se enfrasco en la búsqueda de familiares de estos y hacer que los familiares por fuerza se hagan cargo de ellos, sin preguntarles si se hacen responsables o si desean a hacerlo, no hay firma de acta de aceptación de estos familiares y mucho menos compromiso, pareciera que la consigna era deshacerse de ellos a como diera lugar y con esto destruyeron albergues como la Ciudad de los Niños acá en Santa Ana. Pro ya no importa el daño está hecho, espero no tengamos efectos adversos, no es de la noche a la mañana para hacerlo con se ha hecho.

El juez que dictó la medida deberá continuar conociendo sobre la misma y deberá privilegiar la integración a su familia nuclear y de no ser ello posible las medidas del acogimiento familiar.

Comentario: La teoría es excelente, pero me pregunto de cuantos jueces estamos hablando ya que el número de menores institucionalizados es considerable y por lo menos de ser al menos entrevistados lo ideal es que sean visitados en los hogares familiares alternos al menos una vez al mes hasta que alcancen su mayoría de edad.

En caso que el juez competente podrá adoptar las medidas administrativas que sean adecuadas en el interés superior de la niña, el niño y el adolescente.

Comentario: Espero se cumpla este inciso pero lo dudo mucho.

Santa Ana, 2 de mayo de 2015.