No siempre es facil

Caso difícil

Este caso lo comparto para que hagamos un ejercicio clínico y que me ayuden al diagnostico correcto el cual no lo tengo aún pero así no los desoriento y permitimos tener u mejor criterio.

Se trata de  un aniña de 12 años  con 10 meses, que según nuestras normas debe de ser ingresada al Departamento de Ginecología, en donde fue ingresada originalmente, pero el obstetra piensa que por la edad, que es una prepuberal, debe ser ingresada en pediatría, por lo que la traslada con el diagnostico de Vaginiosis y sospecha de abuso sexual, fue ingresada y se obtiene la siguiente historia clínica “Paciente es referida de Sonsonete por presentar flujo genital de 12 días de evolución sin otra sintomatología aparente, el examen físico por sistemas aparentemente no revela nada anormal y no encontré detalles del examen ginecológico y se cataloga como Vaginitis y descartar abuso sexual”

Por la sospecha de abuso se informa a TS y esta pasa el caso a pediatría social, por lo que se me presenta, por nuestra costumbre debe estar presente, interno, resiente a cargo, enfermera, trabajadora social y la madre del paciente.

Me llamó la atención que al subirse a la camilla de examen lo hace con suma dificultad y con dolor, por lo que le preguntamos ¿Dónde te duele? Señalando la pierna, con mucha dificultad se recuesta en la camilla, esto no es de una vaginitis, algo más sucede.  

Al interrogara a la madre relata que la niña presenta flujo vaginal desde los 2 años, que era de poca cantidad pero, de color claro y no había prurito, molestia al orinar, dolor o ardor genital; que hacía 2 mese presento flujo por lo que consulto, le aplicaron una inyección y una crema vaginal, con lo que mejoró del flujo, pero que reapareció en forma leve y que en los últimos 12 días se había intensificado por lo que consultó a centro de salud local, de donde es referida a este centro, pero 2 días antes presenta fiebre y dolor para caminar. Al examen físico se encuentra a una pre adolescente delgada, bien orientada  en tiempo, espacio y lugar, colaboradora, con desarrollo mamario 2 de Tanner, desarrollo genital G II Tanner, por dolor exquisito de articulación de cadera no se puede hacer evaluación ginecológica adecuada, se coloca en decúbito lateral izquierdo, se le explica el tacto rectal y accede a que se le practique, se efectúa sin dificultad, logrando palpar cuello de útero que es sumamente doloroso así como anexos.

Indiscutiblemente  nuestra primera sospecha es una EPI, el agente etiológico más frecuente es le gonococo, preguntamos a la madre quienes viven en la casa, solo el padre, la madre y hermano de 17 años, pensar en abuso sexual es la probabilidad más atrayente, pero llama poderosamente la actitud de la niña, no es aprensiva, mira de frente, no hay cambios conductuales en ella que usualmente están presentes en estos casos, me aleja esta posibilidad por lo que la reportamos a la Fiscalía para que envíen médico Forense y a Psicólogo forense, ya que la contaminación puede ser de forma indirecta, esto nos obliga a que investiguemos la presencia de enfermedad gonocócica en la familia, lo cual si encontramos uno positivo no quiere decir que se trate de abuso sexual.

Nosotros le tomamos directo y cultivo de secreción vaginal y siembra también en medio especial para gonococo, se tomó Rx de caderas y en cadera derecha hay desplazamiento de cóndilo de fémur de acetábulo lo que confirma la artritis, el leucograma de 14 mil con 82 % de neutrófilos, no hemos tomado hemocultivos pero es nuestra obligación hacerlos.

Durante su ingreso ha presentado agujas febriles de 39° C, iniciamos tratamiento con Ceftrixona a 100 mg. Kg día y Clindamicina a 30 mg.  Evedovenosos ambos. La mejoría clínica es satisfactoria.

Les informaremos del avance en la investigación y esperamos sus comentarios.

Santa Ana, 23 de Diciembre de 2012.