Enuresis

No considero que sea una enfermedad en el pleno sentido de la palabra, me parece que se trata de un problema de crecimiento y desarrollo; es una consulta frecuente al pediatra, la cual debemos estar preparados y tener nuestros conceptos claros: ¿Que es enuresis? es cuando un niño de 6 años cumplidos continua mojándose en la cama, antes de esta edad no hay enuresis, Nuestra siguiente pregunta es ¿Es primaria o secundaria? para ello debemos realizar una historia cínica orientada hacia el problema, por lo que debemos indagar en primer lugar a que edad dejaron de mojarse en la cama los padres en los caos de las primarias a mi juicio en mas de un 80% de las ellas los padres sufrieron del mismo problema, uno o ambos  padres los sufrieron, a muchos padres les da pena aceptarlo, al explicarles que el problema es familiar en la mayoría de los casos confiesan su secreto, logramos con ello la colaboración en el tratamiento y lo mas importante la estigmatización del niño ya que ellos fueron victimas del problema, hoy ya no es frecuente pero cuando yo comencé a ejercer eran frecuentes, el castigo o correctivo era tener que la vara las sabanas y colchas, acto que si fuese echo sin el afán de burla o de castigo pudiera ser bueno, pero esto es una burla secundada por abuelos y familiares como si ellos estuvieran libres de culpa, pues pueden se ellos el origen del problema. otros correctivos era el mandarlo a vender piedras al vecindario para que todos sepan que se moja en la cama.
Todo lo anterior es para evitar que la autoestima del niño sea dañada, lo que podría ser la cusa del problema, por lo que un buena historia y el adecuado conocimiento de los antecedentes familiares sobre este problema es mas importante, que hacer incurrir en muchos gastos a la familia, después de esto el examen general de orina muestra limpia (lavar los genitales con agua y jabón, luego tomar el examen descartando el primer poco de orina y luego tomar la muestra); ya a esta edad el niño colabora para ello, esto nos ayuda a sostener el diagnostico de enuresis primaria en el debemos ver en primer lugar Densidad si es muy baja nos manda a buscar una ingesta excesiva de líquidos o pensar en una Diabetes insípida, a continuación debemos ver si no hay glucosa en la orina ayudándonos si la hay en una Diabetes, ver la presencia de leucocitos por campo no hace pensar en una IVU, sobretodo si hay presencia de nitritos o bacterias en la muestra. En resumen descartamos ingesta excesiva de líquidos, Diabetes insípida, Diabetes Melitus e infección de vías urinarias ya descartadas las condiciones anteriores podemos decir sin temor a equivocarnos que nos enfrentamos a una Enuresis nocturna primaria.
Ya con todo esto viene lo mas importante cual es la fisiología normal de la diuresis y a que edad de desarrolla: producción de orina es controlada por la secreción de la hormona anti diurética, la cual responde a estímulos baro-receptores  y osmo-receptores, en otras palabras si hay aumento de la osmolaridad es inhibida y se produce mas orina, si disminuye se produce para retener líquidos, pero también intervine la presión arterial si aumenta se inhibe y si desciende se activa para mantener los líquidos, el espacio intravascular a una presión constante, pero para complicarnos la vida esta es manejada por el reloj circasiano y durante la noche aumenta su producción disminuyendo la producción de orina para que nuestra vejiga no se llene y tengamos que levantarnos por la noche, lo que ocurre después de los 5 años y a los 6 debe de estar bien establecido, pero también se continua produciendo y al llenare se la vejiga, las terminaciones nerviosas de la vejiga urinaria nos permiten sentir que nuestra vejiga esta llena y que debemos vaciarla, lo que despierta, este parece ser el problema en los enuréticos, falta de maduración de estas terminaciones nerviosas y por lo tanto el individuo no lo percibe y la vejiga se descarga en forma automática y el niño no siente, mojándose sin sentir.
Tomando en cuenta todo esto les relato mi experiencia en el tratamiento.

• Al establecer el diagnostico le pregunto al niño ¿Realmente deseas dejar de orinarte en la cama? si la respuesta es si ya tenemos un aliado, el niño colaborará.
• Si la respuesta es que desea dejar de orinarse en la cama nuestro siguiente paso es tener una entrevista con ambos padres si es posible, ademas incluir a los adultos de la casa con el niño, aclararles que no es que el niño lo haga por maldad, irresponsabilidad o cualquier causa, en otras palabras disminuir la culpa de la familia, no hay culpable solo un problema. si logramos esto vamos por buen camino y me atrevo a decir que ganamos el 50% de la curación.
• El siguiente paso es establecer las reglas del juego: proscribir las bebida con soda en especial las con cafeína (coca cola, en general la colas, café o te, bebidas hidratantes), recomendar que el niño no ingiera líquidos desde las 6 pm en adelante, debe ir a orinar antes de ir a la cama, si se duerme sin hacerlo levantar lo para que haga, para tener una vejiga vacía.
• La producción de hormona Anti-diurética es mas por la noche, con lo que disminuye la producción de orina, disminuyendo así la probabilidad de que la vejiga se llene. Por la madrugada disminuye la hormona y se produce orina, pero la profundidad del sueño será menor y el niño despertará al llenar la vejiga.
• Podemos ayudar al niño con ejercicios para controlar los esfinteres pidiendo le que el las micciones diurnas pare de orinar y despues continué, si lo logra ayudaremos con otro mecanismo.
• En mi consulta uso el premio si deja de orinarse, sin penalizar cuando lo haga, recuerdo bien hace como 20 años llegó a la consulta de la unidad de salud de Santa Barbara una madre con una niña y acepto el plan propuesto, le dije: Señora vamos a llevar un libro donde anotaremos los días del mes marcando con estrella cuando no lo haga y cuando lo haga por 1 semana le da un premio, la quiero ver dentro de un mes, el día de su control madre y niña estaban felices, al revisar el cuaderno me di cuenta que desde la primera semana ya no se había orinado, le pregunté a la madre que había pasado y ella me contestó: le pregunté que quería de premio y me pidió un lápiz de labios, después de la primera semana se lo dí y allí termino el problema, si lo hubiera sabido me habría ahorrado mucho dinero, no hubiera necesitado cambiar 3 colchones. El estimulo es muy importante obra milagros, en psicología es conocido como estímulo positivo. 
• Con lo anterior podemos curar al 99% de nuestros pacientes para el 1% restante nos quedan las drogas de ellas la Imipramida un excelente antidepresivo, pero con efectos adversos muy serios le tengo mucho temor, le sigue el Sulpiride menos toxico pero menos efectivo.

Si lo anterior nos fracasa debemos pasar al equipo multi-disciplinario: Psicólogo o Psiquiatra, trabajador social y pediatra para discutir otras alternativas. con los consejos anteriores espero les ayuden en el manejo de estos casos, su hubiesen dudas les rugo me las pregunten.