Control de niño sano.

Es una labor que aparentemente es muy sencilla pero que no puede hacerse sin una guía y con objetivos claros, esta es la razón por la cual el control en el sistema de atención en los Servicios de salud es de mala calidad, no cumpliendo por los cuales se debe de dar estas atenciones, pero debemos aceptar que les dejamos esta actividad al médico en año social que en su formación general no tiene los conocimientos para esta función.

Causas de estas fallas: durante los estudios de pre-grado tenemos la tendencia de enseñar patologías y no le damos importancia a la prevención que es al final, la forma de enfocar los grandes problemas de la salud, entiendo que lo que nos apasiona es el diagnostico de enfermedades, pero debemos de recordar que es más importante 1 centavo de prevención que mil dólares de curación, debemos crear en los docentes una mentalidad mas enfrascada en la salud pública.

En segundo lugar estos controles nos enfrentan con evoluciones de nuestras actividades y el cumplimiento de medir nuestra influencia en la sociedad, la que selecciona y ordena la consulta es usualmente la enfermera de clínica a ella le preocupa el enfermo no el sano, por esta razón los enfermos se los pasan al Pediatra y los sanos a médico general en el mejor de los casos y generalmente al médico en el año social, no entienden que es más difícil decir que está sano que el enfermo lo que es evidente que adolece de una patología.

No hay o no conozco hasta este momento un manual de puericultura, con crecimiento y desarrollo que esté a nuestro alcance y de cualquier colega que no es pediatra, pesemos por un momento quien enseña estos conocimientos analicemos la atención del parto solo nos interesa el APGAR, no se nos dice que debemos hacerle un examen físico completo sistema por sistema, con el agravante que este es un individuo en proceso de crecimiento y desarrollo que cambia en una forma constante y que el tiempo de aparición o desaparición y los cambios son constantes, lo que en un momento es normal en otro puede ser anormal.

Lo anterior justifica mi interés en el tema para hacer instrumento que comience con el primer contacto del niño con el sistema de salud saltándonos la atención del parto que en el país son atendidos por personal capacitado y no va más allá del 40% y el restante 60% dista mucho de ser atendido adecuadamente. Hemos avanzado bastante ya que en los hospitales del país se encuentran dotados se personal de alta formación como son Neonatólogos que asisten y examinan a los RN y todos son vistos por ellos antes de su alta. Por esta razón iniciaremos con la inscripción en las Unidades de salud.

Pasos a seguir:

1.       Historia clínica completa iniciando por el parto si es institucional debe de tener un carnet que tiene P al nacer, T al nacer, PC al nacer, edad gestacional, condición al nacer, datos del embarazo, tipo de alimentación si no es seno materno, preguntar la causa de porque no se le da, antecedentes familiares como alergias, Diabetes, hipertensión, enfermedades infecto-contagiosas, tipo de vivienda, acceso a servicios básicos de agua, aguas servidas y drenajes tipo de servicio sanitario, presencia de humo o tabaquismo, presencia de mascotas, contacto con insecticidas. Por lo tanto débenos conocer la profesión y oficio de los padres, lugar de residencia y en lo posible costumbres de la región. No olvidar preguntar a la madre si le nota algo anormal.

2.       Examen físico completo con signos vitales y medidas antropométricas que deben de ser reflejadas en grafica de crecimiento y desarrollo comparadas con las del momento de nacer, verificar que los testículos estén presentes y en el escroto, siempre hacer que la madre los toque para que le coste que están presentes, descartar hernias, luxación de cadera con las maniobras de ortolani, presencia de fontanelas, boca especialmente la lengua recordar las causas de macroglosia, clavículas para detectar si no hay lesiones que son frecuentes en el momento del parto, examinar músculos cuello para ver si no hay lesiones, examen CV completo con inspección, palpación, percusión y auscultación, igual para sistema pulmonar, constatar que no hay ruidos anormales, en abdomen es indispensable revisar el ombligo si hay hernia medir y tranquilizar en este sentido, tamaño de hígado y bazo, hernias inguinales o hidroceles o quistes del cordón, examen de genitales de la niña, enseñar la anatomía normal (clítoris, meato vesical, labios mayores y menores,  himen que en este momento es prominente y que tipo es. Luego los miembros  inferiores que sean normales, reflejos de nonatos, todo debe ser consignado en el expediente, ver estado de vacunación.

3.       Es el momento de preguntarle a la madre sin no tiene inquietudes y cuál es el plan a seguir es el de dar la educación al paciente, primero sin no le da pecho hablar de las bondades y hacerle ver que si puede iniciar la lactancia, que al inicio serán gotas y que luego se hará efectiva dependiendo de su deseo de lograrlo, si contamos con un banco de leche referirla para su capacitación, en lo personal hemos logrado que muchas madres logren dar pecho por medio de la educación, hablar de la importancia de vacunas y en que fechas deben de ser aplicadas, esta parte es desarrollada por la enfermera de cínica en una forma más explícita y le dará sus citas en la siguiente forma el próximo control es dado por enfermera y el médico debe de verla al 6º mes y al año o cuando presente patología.

4.       No olvidar que en el 1º año de la vida el cerebro alcanza el 80% de su masa, el 90% al segundo año y los restantes 5 años serán para el 10% restante, menciono esto porque al inicio el control terminaba a los 5 años y era esta la razón.

No pongo bibliografía porque lo que he hecho es relatar mi propia experiencia fundamentada en los clásicos Libros de Pediatría Nelson, Hotl, Menegello y Plata Rueda. La experiencia de 45 años de atención a niños en los servicios de salud y en el ejercicio privado.

Santa Ana, 07/Noviembre/15.  

Como estamos no es posible la paz

Me deprime mucho la situación en la que vivimos y no veo a corto plazo solución, hay una lucha de los tres poderes del estado y no podemos poner de acuerdo, permitiendo que políticos corruptos como el ex presidente de la asamblea se enriquezca a nuestras costillas y se burle del pueblo trabajador, que el ex presidente de la república permanezca impune y navegando con bandera de salvador y redentor; quede impune, que un traidor a nuestro voto como el Sr. Saca no sea juzgado y que a Francisco Flores se le estrujen sus derechos no por eso sino por haberse opuesto al Dictador Fidel Castro, que el FMLN no tenga dentro de sus filas a otro sustituto fresco y con mentalidad más abierta, debemos de comenzar uno por uno desde los últimos a los primeros, así podemos ir resanando nuestras heridas.

Este caso que expongo es un ejemplo de lo perdido que andamos: se trata de un joven de 13 años que fue referido de la fiscalía a nuestro servicio de pediatría por problemas para defecar, al indagar se trata de un muchacho sumamente deprimido que asiste al 5º Grado, que su problema se debe a que ha sido abusado sexualmente por su cuñado quien después de 5 meses, con 3 agresiones sexuales por semana, confiesa el abuso por presión de hermana que también ha sido abusada por el mismo cuñado, quien nota que el muchacho camina raro, denuncian el caso a la fiscalía y ha seguido su proceso sin recibir ayuda médica y pobre ayuda Psicológica, lo refiere por su problema para defecar, hoy que han pasado muchos meses si que se le atienda.

Lo lógico hubiese sido que la fiscalía buscara ayuda en el momento que tuvieron conocimiento del caso. Los forenses saben de medicina forense, pero las 5 ramas de la medicina es muy difícil dominarles y para eso hay espacios diferentes, este es un caso de Pediatría Social que es un equipo que se dedica al cuidado de estos niños, no de un solo profesional sino de un equipo en el cual cada uno de los profesionales aporta sus conocimientos para buscar la solución más adecuada.

La madre de familia con mucha tristeza nos confiesa que el estudio de sus hijos lo ha tenido que pagar muy caro ya que agresor se introduce dentro de la familia con el protesto de que los ayudaría con el estudio, por esa razón ella confiaba en él y lo dejaba llegar a su casa sin conocer las intenciones del agresor.

Al interrogar al joven porque no denunciaba nos dice: el me decía que si lo acusaba iba a matar a ni hermana y a mi maná por eso no lo hice, el desando proteger a la familia lo permitía, hoy pide que se haga justicia.

¿Qué pasó? El agresor se da a la fuga la compañera de vida hermana de los agredidos le comunicó le dijo que lo habían denunciado, esto la convierte en cómplice del delito y merecedora de una sanción, situación difícil para la familia entera.

Por nuestro lado denunciamos el caso al CONNA pidiéndole dicte medidas de protección para el joven, la familia y padres del que no se han dado en ningún momento.

Santa Ana, 19 de octubre de 2015. 

Abuso Escolar

En esta semana he tenido oportunidad de presenciar 2 abusos de profesores ya que el maestro es el que enseña y para enseñar se necesita vocación y los que abusan de sus alumnos ni siquiera debe de considerarse profesor sino victimarios delincuentes.

El primer caso se da en mi consulta particular, se presenta una niña traída por una amiga de la familia por un cuadro de asma, que según relata la paciente que tiene 9 años de edad desde pequeña padece del cuadro, los padres migraron a EUA cundo ella tenía 3 años, así es que la historia es de mala calidad, los padres la llevaron a control con pediatra, pero al irse ellos el control lo pierde, ella relata que siempre recibe terapia y que por su problema le han comprado un nebulizador que ella prepara en solución salina 10 gotas de Salbutamol en las crisis graves y usa Espray de Salbutamol 1 o 2 aspersiones cada 2 horas en las crisis y al mejorar pasa a cada 6 horas, la niña es muy lista y se ha dado cuenta que las crisis son mas en el invierno especialmente por la noche, más cuando va a la casa de la abuela paterna, la diferencia es que en esta casa cocinan con leña muchas veces y en la casa de la abuela materna solo con gas licuado, todo esto es para conocer el ambiente en que la niña vive y el calvario de su enfermedad y ante esto lo indignante el profesor decide expulsarla  porque falta mucho violando la LEPINA al negarle el derecho sagrado de la educación, se le aconseja a la amiga que denuncie el caso ante el tribunal de la carrera Docente, que es lo mínimo a hacer.

El segundo caso se trata de un niño con una fractura de codo que se provoca cuando en la escuela se cae de la altura de una llanta de tractor, produciéndose la fractura, la Lic. De TS de Pediatría Social llama a la escuela y recibe la siguiente respuesta, Esas llantas solo se quitarán ante el cadáver del profesor, parece que el Sr. No tiene la mínima noción de los niños no miden las consecuencias y que somos los adultos los que debamos de prevenir. Violación a la LEPINA en proteger la salud de los niños escolares, en este caso lo pasaremos al CONNA para que ellos tomen cartas en el asunto y  ya que podemos pedir un reconocimiento legal por forense y denunciar a la fiscalía, mas difícil para el profesor.

El tercer caso es de una niña que al salir de clases y habiéndosele ordenado bajar las gradas en forma ordenada jugaba con una compañerita y una maestra la tira del brazo la niña se para en 30 por lo que la hala con más fuerza produciéndole una fractura de codo.

Como venos 3 tistes casos de abuso de profesor que deben de ser denunciados, esperamos el sistema funcione.

Santa Ana, 15 de octubre de 2015.  

PCI

Parálisis cerebral infantil condición neurológica que denota un daño cerebral severo que se presenta desde la etapa de Recién nacido y que debe diagnosticarse lo más tempranamente posible para la mejor recuperación de las facultades de un niño. Puede que solo este tomada el área motriz, lo cognitivo, conexión y relación con su medio externo, pero lo que no podemos dejar detectar es la condición de PCI  iniciar su tratamiento optimo y lograr los mejores resultados.

Clasificación:

1.       Por el daño provocado en flácida y espástica la primera es con flacidez de o debilidad de los músculos, la segunda con aumento de tono de estos, así en la flácida nuestras acciones estarna dirigidas al fortalecimiento de los músculos y la segunda el objetivo será evitar las contracturas.

2.       Daño al sistema de aprendizaje por lo que debemos evaluar siempre audición, lenguaje, visión lo que nos lleva a auxiliarnos de los especialistas para verificar si hay daño o qué cantidad de habilidad posee en cada una de esta áreas, aprovechando lo poco o mucho que se tenga, tenemos pues personas con poco daño motor y severo daño intelectual o al revés.

No es raro que unos puedan tener CI altísimos en calidad de genio pero severo daño muscular, los cuales frecuentemente nos sorprenden.

3.       Por la causa o etiología que la producen: las intrauterinas como el TORSH, infecciones virales no agrupadas a este síndrome. Las perinatales especialmente las relacionadas con la hipoxia o traumas cerebrales en el momento del parto, las relacionadas con las ictericias y anemias, infecciones adquiridas en el anal del parto.

4.        Postnatales especialmente Sepsis o infecciones dl SNC como meningoencefalitis, caen dentro de la definición de PCI.

La clasificación es importante pues su terapia se enfocara por ella y los exámes que se harán también deben de ayudarnos a su terapia y lo más importante no hacer exámenes innecesarios.

a)      Hemograma completo descartando anemia u otros problemas relacionados con ellos.

b)      Rx de cráneo AP y Lateral buscando calcificaciones, si las fontanelas están permeables la Ultra sonografía es mandatoria y nos dará datos valiosos poco invasiva y de bajo costo; si hay sospecha de cardiopatía la Rx de tórax es mandatoria, si con etas llegamos a una conclusión ya no es necesaria el TAC o la resonancia magnética.

c)       El examen neurológico debemos hacerlo con mucho cuidado pero nos debemos auxiliar del Neurólogo, de los Fisioterapistas, del Psicólogo y muy raramente el Psiquiatra.

d)      La visión es sumamente importante ya que es vital en la recuperación; recuerdo a una niña que tenía Trisomía 21 y que su vida cambió al corregirse la visión pudo caminar y aprendió a leer y escribir. Si fuese necesario debemos hacer potenciales evocados.

e)      La audición es vital para la recuperación de muchas facultades y entre más temprano mejor ya que podemos aprovechar lo poco o mucho que tengan, nuevamente pensemos en los potenciales evocados.

f)       Para el TORSH los siguiente exánemenes son indispensable les Sífilis, Toxoplasmosis, Rubeola este debemos recordar continúan eliminando virus hasta los 2 años, por lo que debemos evitar el contacto con embarazadas, VIH.

Ya con todo esto estamos en la capacidad de planificar la rehabilitación, deseo que recordemos que debemos asegurarnos causar el menor daño posible como es la velocidad de conducción que no esclarece el diagnostico y es sumamente dolorosa.

Santa Ana, 14 de octubre de 2015. 

El día a día

Siempre pienso que en mi trabajo diario veo telenovelas increíbles les quiero relatar el siguiente caso en la visita por el servicio de nutrición me encuentro a una bebé de 2 meses con un peso de 2.8 k lo que debía de pesar al nacer. Piel pegada a hueso morenita no cianótica cuya carita me recuerda a una Trisomía 21, me cuenta la madre que ya ha estado ingresada en el HNBB y que le han diagnosticado Hipotiroidismo, le dan tratamiento con Levo tiroxina, pero que además presenta una cardiopatía congénita compleja, pensé en ese momento ¿Qué podemos hacer por ella? Me sentí desarmado ante este caso, con deseo de colocar como indicación no código si presenta paro cardíaco.

Luego me dicen que tiene riesgo social ya que le niña no está inscrita como ciudadana, la madre nos cuenta: yo soy casada con un hombre que no es el padre biológico de la niña y no la puedo inscribir como hija del padre verdadero porque en mi documento único de Identidad (DUI) estoy como casad, tengo otro niño de 6 años que si es hijo de mi esposo, el se fue a otro país pero yo no me divorcié de él, según la ley es el padre de la niña por no haber disuelto el vínculo legal. La solución hubiera sido fácil si ella no hubiese tratado de inscribirla como hija del padre solo como de ella y posteriormente hacer el reconocimiento del padre biológico.

Pero ver a esa madre que contra toda esperanza desea cuidar a su hija, conmueve y llama a la reflexión, haremos todo lo posible para que la niña este con todos los cuidados que debe tener, continuar con todos los controles de HNBB y las nuestros al momento ya ha comenzad a ganar de peso y la madre le da pecho complementado con formula.

Comparto esta experiencia porque me ha hecho cambiar mi enfoque y pensar que es el altísimo el que tiene la última palabra.

Santa Ana, 22 de septiembre de 2015.

La victima sufriendo y el agresor tranquilo.

En mi trabajo diario se me presentan situaciones que me hacen ver ciertas injusticia que es necesario se vean y se analicen.

Cuando una niña es abusada se establece que debe de recibir tratamiento anti retro viral para profilaxis contra la infección del virus de la inmuno deficiencia adquirida, el cual debe de iniciase en las primeras 24 horas de ocurrida la agresión, la norma es fría y así lo expresa pero es una obligación y un deber del que lo prescribe explicar a la victima los efectos que esto produce y el tiempo que debe recibirlo ya que en la práctica muchas lo abandonan por no conocer que su situación es delicada. En el caso que se conoce al agresor es efectuar a este un examen para conocer la carga viral del agresor y si esta es negativa debe de descontinuarse el tratamiento, si el agresor es desconocido concluir el tratamiento a pesar de las reacciones que se presenten, pero no solo se debe pensar en VIH, también investigar el virus del papiloma humano, descartar infecciones  de sífilis, Gonoco,  Clamidias, investigación se presencia de semen a nivel genital u oral, pedir el reconocimiento de la victima por medicina legal y fiscalía, que en ocasiones tardan más de 24 horas, por un momento imagínense que siente la víctima al no poderse bañar y asear ya que estas personas se sienten sucias por dentro y por fuera, además debe de secuestrarse las prendas intimas que pasan a ser evidencia del caso; luego del reconocimiento oficial del caso ya se puede permitir el aseo de la persona abusada.

Mientras sucede todo esto la persona abusada por ser menor y por quererla proteger es ingresada y en algunas ocasiones con el diagnostico de ABS que todo el personal sabe su significado y como no es raro la mínima indiscreción todo mundo se da cuenta y comienza el morbo a funcionar y todos desean conocer los detalles, esto se ha disminuido con la educción del personal para evitarlo y que es sancionado.

En el caso que no sea violento y en especial cuando no ha habido penetración, que puede haber un consentimiento de la víctima y hay un aparentemente consentimiento de esta es el caso típico de incesto que se define de la siguiente forma: Toda acción de contenido sexual entre una persona de menor poder, efectuado por otra persona de mayor poder, entre los cuales hay vínculos afectivos. Para todas las formas como son: padres, tíos, primos, padrinos, amigos de confianza, sacerdotes, pastores que es de lo más frecuente de los menores.

En estos casos casi siempre no hay evidencia física de la agresión todo es basado en la palabra de la víctima, ventaja del agresor porque es la palabra de ambos, nos tenemos que ayudar de otras investigaciones como el entorno donde ocurre el acto investigado por Trabajo social, la entrevista con Psicólogos y en ocasiones con el Psiquiatra serán de vital importancia en este caso, ellos nos podrán decir con mejor criterio lo que ocurre, en todo caso por ser menor y agresor mayor, esta ha caído en un delito, aunque sea una relación consentida por la menor, esto complica la situación ya que la familia de la víctima no quiere que el agresor sea detenido y mucho menos juzgado, por el lazo afectivo con el agresor, difícil situación familiar y en muchos casos, prefieren que los casos no se investigue.

Cuando nos enteramos de casos como estos como personas nuestro deber es informar a la Junta  Departamental de protección a la niñez y adolescencia ya que no se cuente con la Junta Municipal una deuda de los alcaldes de nuestros 252 municipios, insisto se debe de hacer pero debemos tomar todas las medidas para apoyar a menor, pedir que se dicten medidas de protección para la familia de la menor.

Santa Ana, 19 de septiembre de 2015. 

Neumonía afebril del Recién Nacido.

Deseo que hagamos una pequeña Revisión de esta patología por que este día tuve la oportunidad de ver a un niño con este cuadro, el cual es desgastante para las personas que están al cuidado de estos niños.

Se trata de un niño que comienza sus padecimientos por ser un embarazo de alto riesgo, ser hijo de dos menores de edad madre de 16 años que trabaja de Domestica en la casa de la abuela Y de la tía paterna, el padre tiene 17 años no trabaja ni estudia y ocasionalmente ayuda en el en negocio familiar venta de comida, es consumidor asiduo de Marihuana, no tuvo control prenatal. Esto lo convierte en embarazo de alto riesgo debe de recibir mejor atención ya que el bajo peso y la prematuridad aumentan ya estamos mal. Nace de 38 semanas de peso adecuado para la edad gestacional. Presenta  taquicardia transitoria del RN y luego ictericia que lo hace recibir fototerapia por 48 horas, es dado de alta aparentemente bien.

 Llegando al hogar donde la abuela adolece de gripe con tos en accesos comenzando aquí el calvario desarrolla blefaritis con salida de líquido amarillo verdoso pro lo que consultan con Pediatra y le prescribe gotas para los ojos que no recuerda el nombre con lo que cura pero siempre el ojo presenta lagrimeo, hasta la fecha de la consulta, presentado tos tratándolo Cefixima pero la tos no mejora, consulta nuevamente le agregan Rodiflux (medicamento contiene carboximetilsisteina, Clorfeniramina y Salbutamol), Mucosolban, Iliadin, Solución salina hipertónica y Salbutamol con espaciador de volumen, como no ven mejoría me lo traen al consultorio.

Encuentro a lactante menor de aspecto normal P: 4.8kg T: 54 c Pc: 37 que presenta un acceso de tos igualito al de una tosferina, le dimos palmopercución expulsando secreción opalescente con lo que finaliza el acceso   mejorando, encontramos tórax con ligera matidez y una frecuencia de 45/R/m y abundantes estertores crepitantes en ambos campos pulmonares, corazón 80/l/m no ruidos anormales, no palpo viceromegalia.

Con este examen y por no tener fiebre lo catalogo como una Neumonía afebril del lactante, vamos intentar hacer un diagnostico diferencial de las posibles etiologías que pueden producir este cuadro:

a)      Tosferina es la primer posibilidad ya que la abuela presentaba cuadro de tos en accesos similares a los de esta patología y se pudo contagiar, cosa que se puede evitar y hoy es la rutina se le aplica DPT acelular a la madre durante el tercer trimestre del embarazo para elevar el título de anticuerpos de la tosferina, en el país no se está haciendo pero la OMS y la OPS ya lo están recomendando. El leucograma es de gran ayuda en estos casos ya que produce reacciones leucemoides con lectura de más de 20 mil leucocitos con franca linfocitosis, frecuentemente se encuentran Neumonía bacteriana.

b)      Infección por Clamidia la cual se adquiere en el canal del parto y las cervicitis de las madres son frecuentes por este germen, en este caso es una etiología atractiva por que presentó una Blefaritis, que responde al tratamiento que recibe, en este caso el leucograma puede haber leucocitosis pero se encuentran elevados los Eosinófilos.

c)       Infecciones por otras bórdatelas.

d)      Infecciones por virus y otras bacterias.

Pensando en estas etiologías se refiere el hospital pero se le explica a la tía que el proceder del hermano según la LEPINA es considerado como una violación lo mismo que el uso de marihuana cuyo humo puede desencadenar y agravar el cuadro este fue mi posible  erro ya que no lo llevan al hospital.

Santa Ana, 10 de septiembre de 2015.