Yo no me quiero ir.

En esta semana tuve la gran dicha de escuchar a un paciente esta frese, por un momento me sentí desubicado, no supe que contestar y que hacer en 40 años de vida profesional nunca ante me habían dicho “por qué me quiere correr yo acá estoy bien, como se le ocurre, tengo mi propia cama, me dan mi comida, paso parte del día jugando en la Ludoteca, me quiere regresa donde soy el sexto hijo del hogar, además el enfermo, acá soy el rey todos me quieren” Todo lo escrito entre comillas son mis interrogantes, pero en el fondo es el sentir del paciente.

Siempre he pensado que recuperar a un desnutrido no basta con que gane de peso, es además que al llegar a su casa su alimentación continúe bien en calidad y cantidad,  por lo que debemos educara a la familia en este sentido, pero también pienso que debemos llenar otras necesidades de crecimiento y desarrollo para que este niño llene todas las expectativas por las cuales está en este mundo, así es que debemos  preocuparnos por su educación, hacer conciencia en padres y familiares la importancia del estudio, la única forma de salir adelante en la vida. Siempre he dicho no me importa que los salvadoreños seamos bajitos, pero que nuestro cerebro se desarrolle bien.

Siempre pensando en nuestro paciente hemos actuado mal lo hemos hecho ver una realidad que no es la correcta ya que para él es un trauma regresar a su casa, hemos actuado bien o en que fallamos al inicio me sentí halagado en momento ya no estoy seguro, estoy pensando que perdimos nuestra visión. Mi ego si se llenó pero mi intelecto no.

Buena lección  buscar la forma de dar el alta pronto.

Santa Ana, 09 de febrero de 2014

Acá esta la foto del paciente que no se quería ir de izquierda a derecha: Enfermera del Servicio de Nutrición, Lic. Juvis.Nutricionista Dr. Magaña de Paz, Dra. Dinora de Viana, Dr. Moisés Figueroa Nutriologo al fondo Miranda en brazos de su madre que adolece de desnutrición secundaria a labio y paladar hendido y de desnutrición afectiva emocional. parte del equipo que atendemos los problemas nutricionales. 

Caso post turno 03/02/14

Presentado Por la Dra. Silvia Lorena Sermeño Alemán.   

Cx “Fiebre”

Niña es traída a emergencia por presentar cuadro de fiebre de 9 días de evolución,  de moderada a fuerte intensidad dolor en región dorso-lumbar consultó en U de S de la localidad catalogándola como IVU tratándola con TMP-SMZ ½ cucharadita  cada 12 horas por 7 días y Acetaminofén 1 cucharadita cada 6 horas,  no observando ninguna mejoría; 4 días antes a la consulta la fiebre se intensifica, notando cefalea y vómitos de contenido alimentario, disuria, dolor lumbar bilateral. Primera ocasión del cuadro.

Ap: Parto vaginal sin complicaciones aparentes de 38 semanas, aparentemente vacunada en ISSS, alimentación adecuada en calidad y cantidad. No trae comprobante de vacuas. Desarrollo Psicomotor adecuado escolarizada. A la edad de 1 año ingreso por BNN bilateral y hace 7 m por absceso peri apical. Enfermedades familiares no da historia. Es: Vivienda rural, agua de cañería servicios de foso y basura la queman.

Examen Físico

E: 9 a 6m Fc: 90 l/m, Fr: 20, T: 38.2° C TA: 90/60. P: 30 k y T: 1.31 c IMC: 17.5

Paciente con facies de estar agudamente enferma, febril al tacto, consiente orientada en tiempo y espacio alerta y repode a interrogatorio. Los hallazgos positivos al examen son: Fiebre y dolor Puntos uretrales sensibles a la palpación y palmo-percusión renal dolorosos

Impresión Diagnóstica: Proceso febril prolongado

Diagnóstico diferencial:

a.       Cuando estamos ante un cuadro febril debemos en primer lugar si es agudo o prolongado en este caso pensamos en que esta prolongado por el tiempo de 9 días desde su inicio así podemos descartar los agudos y debemos pensare en los que se presenta sí, en nuestro medio podemos pensar en Salmonelosis a la cabeza a tifoidea, paludismo, enfermedad de Chagas, tuberculosis e infecciones bacterianas mal tratadas o tratadas empíricamente con agente anti bacteriano para lo que el agente infeccioso es resistente, recordemos que consulta a la emergencia.

b.      Con estas hipótesis debemos entonces elaborar el diagnostico, ¿Qué tenemos para la TB, fiebre pero no hay antecedentes de contactos en la familia pero tenemos un signo clínico importante  loa ojos de Margarita Gotier, el famoso personaje de la Dama de las camelias (ojos bellos malditos) debemos descartarla, Tifoidea esta uno de los signos cínicos importantes es la bradicardia relativa que esta niña no lo tiene además no encóstranos vicero megalia, si tenemos cefalea, infecciones bacterianas mal tratadas es una fuerte posibilidad ya que el TMP-SMZ  fue utilizado a dosis sub optimas, en ese caso nos referimos a IVU para lo que el cuadro es florido. Especialmente dolor en puntos uretrales y en fosa renal.

c.       Esta niña esta en un adecuado estado nutricional por encontrase dentro de la cuba normal para su IMC: 17.5.

Hoy echaremos mano de los análisis del laboratorio

·         Hemograma Gb:  22800 con : 77 % L: 98.9 % M: 10 %E: 0.4 % B: 0.9 %, Hb: 12.2, Ht: 37.6 % Plaquetas 492 mil Esto nos orienta una infección bacteriana de tipo supurativo, nos aleja Dengue

·         General de orina: D: 1020, aspecto turbio, ph: 5 Leucocitos 25 x c. Abundantes bacterias con este examen podemos sostener el diagnostico d IVU y podemos iniciar el tratamiento empírico.

El TMP-SMZ hubiese sido un buen escoge pero a dosis adecuadas ya que las bacterias que generalmente las producen son la flora bacteriana del TGI a la cabeza la E. Coli, salmonellas y shigellas, proteus cuan hay manipulaciones, seleccionamos por ello la amoxicilina combinada con el acido clavulanico para aumentar su eficacia, y que se puede dar por vía oral.  

Debemos hacer las siguientes recomendaciones, debe de haber una buen ingesta de líquidos. Aseo de genitales en forma adecuada y orinar cada vez que se sinta deseos, co ello podemos lograr un buen control de este problema.  

Santa Ana, 05/02/14. 

Artículo 108.- Responsabilidad en caso de incumplimiento. LEPINA

Todos los funcionarios, autoridades, empleados, organismos, instituciones o dependencias, públicas o privadas relacionadas con el Sistema de Protección integral, responderán de sus actos cuando por negligencia, impericia, ignorancia o abandono inexcusable, causen una violación o amenaza a los derechos de la niña, niño o adolescente, igual cuando divulgaren o aprovecharen de cualquier información confidencial de que tuvieren conocimiento en el desempeño de de su cargo, incurrirán en responsabilidad administrativa o penal por los daños y perjuicios que causaren a terceros sin menoscabo de la responsabilidad administrativa o penal que corresponda.

Comentario: este artículo es muy claro de la responsabilidad de todos los involucrados en los procesos dirimidos en las diferentes instancias de los aplacadores y los involucrados en estos procesos, se incurre en penas y sanciones que no podemos hacer acreedores si lo incumplimos, es una obligación cumplirlo.

Si nos apoyamos en el  puede ser beneficioso, desgraciadamente no funciona el CONNA y si la cabeza no lo hace el resto no puede. Espero que este sea un punto de nación para el próximo gobierno.

Santa Ana, 03 de Febrero del 2014.

Artículo 107.- Deber de Colaboración. LEPINA

Todo funcionario, organismo, institución o dependencia del estado o de las Municipalidades están obligados a prestar colaboración y auxilio al Consejo Nacional de la Niñez y de la Adolescencia, Comités Locales y Juntas de Protección, así como suminístrales la información que solicitaren relacionada con el estado de situación de la niñez y la adolescencia.

Comentario: Este artículo es pequeño pero no por eso menos importante ya que le confiere obligatoriedad a instituciones y funcionarios sin importar el rango ostenten, para mi es hacer valer el principio de el bien primario del los menores. Que debemos estar atentos a detectar y denunciar el conocimiento de laos vejámenes que sufren,  el quedarnos callados o no denunciar nos convierte en cómplices. Es triste no ser escuchado o que no le tomen la debida importancia a la denuncia. El equipo de Pediatría Social del departamento del HNSJDDSA hemos tenido que recurrir a denunciar pero me parece que no nos  tomona en serio o los organismos responsables son muy lentos o que no cuentan con  la asesoría necesaria para resolver, hasta este momento las juntas departamentales se encuentran agobiadas por el trabajo sin saber qué camino tomar.

El nuevo gobierno debe de tomar como lucha el desarrollo pleno de la LEPINA encontrar fondos para hacerlo no les costaría mucho y sería un buen freno a la violencia, hay en este país muchas personas capacitadas en estos temas.

Santa Ana, 02 de febrero de 2014.

Caso pos turno 27/01/14

Presentado por el Dr. Egon Nuñez Alfonso Vieytez

Cx “La diarrea”

Traído por la madre con historia de 3 días de vómitos  de contenido alimentario en # 8, acompañado de diarrea en #14 abundantes, fétidas, líquidas, color amarillo, sin moco sin sangre, consulta con Médico particular, el cual le indica Acetaminofén 5 ml c/8 h, Fosfomicina 4 ml c/6 h, Dimenhidrinato 1 ml c/8h y Airesa (Dimetilpolisiloxano) 8 gotas cada 8 horas, por falta de mejoría madre decide consultar a Unidad de Emergencia del HNSJDDSS, madre niega fiebre. Es segundo episodio de diarrea.

Ap: Hijo de madre de 36 a G: 8 P: 8 V: 6 parto vaginal normal PN: 3.5 k control HI en U de S, seno materno exclusivo hasta los 6 m, ablactado al sexto mes, desarrollo Psicomotor normal, vacunación completa con carilla, ingreso a los 8 m por SDA. Af: prima y madre con cuadro de diarrea 1 semana antes. Vivienda rural, agua domiciliar, servicios de foso, cocina con gas y leña, no tiene mascotas padre agricultor.

Examen Físico

E: 1 a 2m P: 9 k T:70 c Pc: 39 c ? Fc: 110 l/m Fr: 27 r/m.

Lactante mayor afebril al tacto, con signos de deshidratación, activa, irritable de piel blanca, fontanela normo tensa, ojos hundidos y llora sin lágrimas, mucosas secas, abdomen blando depresible con aumento del peristaltismo, llenado capilar de 2 segundos, regio anal escaldada. Exámenes de laboratorio: GB: 13 mil con L: 22, N: 44, GR: 4.4 millones Hb: 9 gr/dl, g de H negativo a paracitos, no leucocitos ni GR. G de O en límites normales

·         Diagnostico Síndrome diarreico Agudo con deshidratación moderada.

·         Diarrea de alto gasto.

·         Intolerancia a la vía oral.

·         Anemia leve.

Comentario: Cumple con la definición de Síndrome diarreico de alto gasto por todo aumento en el número de evacuaciones o cambio en la consistencia de las heces fuera del habito normal de u niño o que sea más de 6 a esta edad y 8 en los lactantes antes de los 6 meses, pero esto no lleva a la segunda parte del Diagnostico en que más de 1 evacuación por hora o más de 8 en las 24 h es diarrea de alto gasto, cual es la importancia del este diagnostico no es otra que este niño se nos deshidratará y si a esto le agregamos que tiene intolerancia a la vía oral, no dudemos en ingresarlo. Estamos de acuerdo que la etiología es viral por: el leucograma no orienta a una diarrea bacteriana, pro el examen de heces nos ayuda no hay leucocito en heces y la historia de prima y madre con cuadro de diarrea, esto son virales y familiares, pero en este paciente debemos pensar en una deshidratación hipertónica, por falta del signo del pliegue y la fontanela normo tensa lo que vemos en estos cuadros, obvio es obligatorio de la toma de los electrolitos séricos para finar el diagnostico.

 Tratamiento: Plan C de las normas nacionales.

Ojo colegas ante la diarrea lo más importante es la hidratación ya que la perdida de esta es lo que realmente mata al paciente, el uso de medicamentos innecesarios como el Acetaminofén si no hay fiebre no lo podemos sostener, los anti flatulentos no son necesarios, los antibióticos tampoco  ya que pueden enmascarar otros cuadros y en este caso el uso de Fosfomicina no para infeccione gastrointestinales, los anti-eméticos son de suyo peligrosos y pueden dormir al niño y puede ser potenciados por la deshidratación, el vómito se corrige solo al corregir la perdida de líquidos y electrolitos. Nos resta hacer una última elucubración y es deque el niño presenta escaldarua de la región glútea y eso debe hacernos descartar una deficiencia transitoria de disacaridasas. Fácil de descartar solo se toma pH de las heces y se investiga sustancias reductoras, si son positivas se confirma el diagnostico, ya que aproximadamente el 50% de los lactantes que adolecen  diarrea la pueden presentar. Olvidamos comentar el perímetro cefálico de 39 y lo describen normo cráneo y si fuera cierto sería microcéfalo. 

Bonito caso para afianzar nuestro conocimiento, no arriesgar la vida de nuestros pacientes y tampoco hacerlos gastar más.

Santa Ana, 30 de Enero del 2014. 

Artículo 106.-Declaratoria de interés público y nacional LEPINA

Se declara de interés público y nacional la creación, implementación y funcionamiento del Sistema Nacional de protección integral de la niñez y de la adolescencia.

Comentario: que significa esto, no es un pronunciamiento en vano de algo, es el compromiso de los 3 órganos del estado en 1-creación de la ley que lógicamente recae sobre el Poder Legislativo quien aparentemente ya cumplió con su deber de crearla, pero ella debe de vigilar porque los otros 2 órganos cumplan con sus funcione y la hagan realidad en otras palabras le de vida y exijan su fiel cumplimiento. 2-La implementación es función principalmente del ejecutivo que deberá hacer que se conforme el Consejo Nacional de la Infancia, haga que los ministros antagónicos nombren a sus representantes y llame al poder Judicial a formar parte de este oncejo, pensando que es un proyecto de nación que el mas ganancioso es al país, el cual tendrá mejores ciudadanos que al final es lo que esta ley persigue. 3- El funcionamiento que depende de los 3 órganos siendo este el punto medular pero también la sociedad civil debe de participar para que sea un realidad.

El gobierno central y los Municipales estarán obligados a colaborar en la implementación del Sistema de Protección Integral, cuyos planes de coordinación y desarrollo tendrán carácter nacional.

Comentario: en esta parte se abre la responsabilidad no solo al gobierno central sino a los gobiernos locales,  todos los municipios deben y tiene la obligación de integrase al sistema, para que sea pleno para el país, debe de ser en gorma gradual y paulatina en la forma en que se consoliden los departamento y ciudades principales y estas tiene el deber de ayudar a los de menor desarrollo a participar. Ningún salvadoreño se encuentra exento de esta responsabilidad.

Santa Ana 27 de enero de 2014-

Caso Clínico de Lunes 20/01/14

Presentado por Dra. Auri María Jiménez Vásquez                     

Niña: D.B.A.V.          Edad: 3 a 5 m Sexo: F           3925-14

Cx: “El Cansancio”

Es traída a consulta con historia de 1 semana de proceso catarral, congestión nasal, tos seca no emetizante sin cianosis, el día anterior  inicia fiebre de moderada intensidad, no cuantificado, taquipnea y dificultada respiratoria, consulta con médico particular quien le aplica 3 nevulizaciones y es referida a emergencia del ISSS, es evaluad pero al no notar mejoría la refieren a este centro, con franca dificultada respiratoria es pasada a Máxima urgencia , donde le aplica O2 y se nebuliza con pulmicor (Budesonida), con lo que mejora. GAS: Ph; 7.3, PCO2 23.6 PO2 16, Na 148, K 3.2 Ca 0.62, Glucosa 141, Lactato 20, Ht 42 % HCO3 17.7 BE -8.7, Saturación 96 % Hb 13.

Ap: 1ª EATN sin complicaciones aparentementes, inmunizado y con control, ha presentado 3 procesos respiratorios anteriores, primo con cuadro de asma posterior a una Bronco dispepsia pulmonar por toxicidad de O2, 8 personas en la casa, no hay historia de alergia familiar, vivienda con servicios sanitarios básicos de tipo urbano. Hay 2 perros en la casa.

Pulmones ventilados Auscultándose abundantes sibilancias y roncus en ambos campos pulmonares, murmullo vesicular disminuido, resto del examen físico normal.

• Imp: Bronco espasmo moderado.
• Descarta Neumonía.

Comentario: bronco espasmo como diagnostico clínico no existe  ya que es solamente un signo y que traducido nos estamos refiriendo a el espasmo del músculo peri bronquial, no es por lo tanto un diagnostico clínico. Estamos de acuerdo en el de descartar neumonía.

El diagnostico de bronco espasmo no es adecuado ya que solo revela que hay espasmo del musculo peri bronquial, se puede usar si se dice Síndrome Bronquiolar obstructivo, acuñado por el libro de pediatría del Dr. Julio Menegello, quien tiene una enorme influencia en la escuela pediatría del Hospital Nacional San Juan de Dos de Santa Ana y que el Dr. Paúl Grimaldi fundador de Nuestra escuela le tenía mucho respeto y algunos de nosotros asistimos a sus cursos en el Hospital Roberto del Río, pero tanto en Chile como acá no nos atrevíamos a etiquetarlos como asma.

Después de esta digresión histórica cual serán nuestras sospechas Diagnosticas.

Ø  Bronquiololitis es la causa de Disnea y sibilancias mas frecuente antes de los 2 años, pracitamente indistinguible del la Neumonía en forma clínica, necesitamos de la ayuda radiológica, La edad nos orienta aleja de este diagnostico es más frecuente antes de los 2 años. Nos Falta contacto con persona con cuadro catarral, otro hecho que estaría en contra es que aparentemente hay una buena respuesta a bronco dilatadores y esteroides, los que no son efectivos en esta cuadro, debemos echar mano de todo el niño tiene contacto con mascotas y sabemos que uno factores que desencadenan las crisis de asma es la presencia de ácaros, Que vemos en la radiografía sabemos que no somos radiólogos pero hay cosas evidentes que podemos comentar, hay un franco entrampamiento del aire en los pulmones por: aplanamiento de los hojas diafragmáticas y rectificación de los espacios intercostales, no hay bronco grama áreo, descartamos con esto la consolidación propia de la Neumonía  

Ø  Asma esta es una enfermedad crónica la cual ya la podemos sostener después de los 2 años y usualmente por ataques a repetición, factores de riesgo como contacto con ácaros, humo, irritantes inhalados como insecticidas, en favor tenemos es tercera vez que presenta el cuadro, la repuesta al tratamiento y los hallazgos radiológicos, la presencia de ácaros.

Ø  Neumonía con espasmo Bronquiolar obstructivo, esta podemos descartarla porque Rx de tórax la descarta, no hay hallazgos de auscultación y de percusión

Exámenes tomados: comenzaré por decir que debemos tratar al paciente no a los exámenes y que desperdiciamos tiempo recursos en forma innecesaria solo analizaré los esenciales

·         Hemograma completo una leucocitosis de 25 mil con una franca neutrofilia, que nos hable de una posible infección bacteriana, nos falta una evolución de gases arteriales que si los tuviésemos ayudarían en el manejo.

·         Pero solo por cometerles se le envía proteínas séricas, tiempo de sangramiento y coagulación, tiempo y valor de protrombina, electrolitos séricos, ni ayudan y tampoco son necesarios.

·         Felicitarnos por no usar antibióticos.

Diagnóstico final: Crisis asmática  

Santa Ana, 20/01/14.