Ponente Dr. Jaime Alfaro R-3
Correlator: Dr. Wilfredo Parada
Intensivista.
Patólogo: Dr. Hernández Vargas.
Fecha: 20/05/15 8 am.
Datos de la paciente: Y. E. M. N. Edad: 6 a 9 m
Procedencia: Cantón Palo Pique
Caserío Ategüesilla, Ahuachapán
F de I 10/11/14 3:30 am. F de D:
12/11/14 10 am Estancia: 31
horas.
Historia clínica
Paciente referida del H. de
Ahuachapán con historia de que el 09/11/14 presenta dolor abdominal tipo cólico
de moderada intensidad y distensión abdominal, vómitos en # 4 de contenido
gástrico, la medican con 1/3 de sobre de bismuto compuesto diluido en agua,
como persisten los vómitos en total de 7 ocasiones más consulta en H de
Ahuachapán por lo que es ingresada con diagnostico de intolerancia a la vida
oral. Indicándole N x B, LEV y Ranitidina en hemograma 9000 Gb, N: 48.1, L:
46.1, Hg: 13.4, Ht; 42.1 %, P: 482000.
Luego de su ingreso pocas horas
presenta conducta agresiva, habla
incoherencias y alteraciones visuales por lo que es referida
En la emergencia reciben a
paciente alerta, con conducta agresiva y lenguaje incoherente (pésimo examen
neurológico debe descartarse meningitis o meningoencefalitis) Fc: 90 l/m R:
18/m TA: 90/60 Tº 37 ºC examen físico negativo solo hacen énfasis en lenguaje
incoherente.
Ap: hija de madre de 34 años G:
4, P: 4, V:4, producto del último embarazo parto de termino vaginal sin
complicaciones, no antecedentes médicos ni quirúrgicos, no alergia, no antecedentes
familiares, vacunación al parecer completa, vivienda rural con luz eléctrica,
agua de tanque, servicios sanitarios de fosa, queman la basura, madre ama de
casa, padre seguridad, poseen animales domésticos.
A su ingreso por la mañana la
encuentran febril (Tº 39º C) con espasticidad generalizada desviación de la
mirada al polo cefálico no hay respuesta al dolor, se le impregna con
Fenobarbital 20 mg/kg con lo que disminuye un poco la espasticidad, persistiendo
alteraciones neurológicas toman GSA pH: 7.33 PCO2 231, HCO3 15 EB: -7.7, Ht: 39
% Hg: 12.1, Na: 150 K: 3.4, Ca: 0.87, G: 159, Lactato: 5.7
Se intuba oro traqueal, SNG, STU,
LEV por Holiday Seagar más requerimientos, 2 cargas de S Hartman solución
hiper-osmolar, TAC cerebral sin medio de contraste, no hemorragias, se presenta
caso a intensivistas y se ingresa a UCIP con ventilación mecánica se reportan los siguientes exámenes Gb: 15800
N: 79 L: 62 Hg; 13.3 Ht: 39 P: 543000, electrolitos, pruebas de función renal y
hepáticas normales tiempos de coagulación alterados (TP 14.3) por lo que se
indica vitamina K y se inicia manitol, se suspenden cargas hiper-osamolares, se
indica Manitol, esquema de Dexametazona.
Durante el turno paciente con
signos de hipo-perfusión, extremidades frías,
pulsos débiles, se cumplen 4 cargas de Hartman, previa evaluación, se
indica apoyo vaso activo con Dopamina a 5 mcg/kg/m. con lo que mejora la
perfusión, hemodinamicamente estable, en exámenes de control K: 3.3, GSV con
acidosis metabólica, indicándose le infusión de K y corrección de la acidosis
con Bicarbonato.
11/11/14 Toman Pl reportándolo
aspecto limpio, Proteínas 97 mg/dl
Hematíes 150 x ml, leucocitos O, Gram: no se observan bacterias. Paciente en segundo día de estancia
hospitalaria continúa ventilado en estado crítico y delicada, con muy mal
estado general, presenta nuevamente signos de hipo-perfusión se aumenta dosis
de Dopamina, continua con antibióticos EV, Dexametazona, en exámenes de control
hiper-natremia con osmolaridad de 367.2
por lo que no se cumple manitos, tiempos de coagulación continúan Alterados, ha
presentado hiperglucemia cumpliéndose Insulina, encontrándose pupilas
dilatadas, interconsulta con Neurólogo Pediátrico quien apoya diagnostico y se
toma EEG reportado como línea isodifásica. Black Out. No actividad cerebral.
11/11/14 9:30 am presenta paro
cardiorespiratorio, se efectúa maniobras de resucitación avanzada en 3
ocasiones dándose por fallecida.
El ponente concluye que se trata
de una meningoencefalitis posiblemente de etiología viral mencionado los virus
de herpes, entero virus, alejaba la posibilidad de una etiología bacteriana.
Discusión:
1.
Opinión de externos 2 intervinieron que posiblemente se trataba de una encefalitis.
2.
Internos hicieron hincapié en el cuadro neurológico.
3.
Residentes intervinieron 4 con las posibilidades de
encefalitis
4.
Médicos de Staff hicieron critica el uso de cargas
hiper-osamolares con Na de 150, Jefa del Departamento dice que ya no era
necesario la resucitación avanzada si había muerte cerebral, que no era ético y
que se trata los más probable de en cuadro de encefalitis.
El patólogo muestra las viseras lo más llamativo el tamaño, consistencia y
color amarillo del Hígado así como el corazón que estaba rodeado de edema y
reacción inflamatoria y el cerebro que se encontraba hiperhemico edematoso con compresión
de de base y ventrículos disminuidos y
con los cortes concluye que se trata de un Síndrome de Reye. Hay un examen de enzimas
Hepática de más de 300 unidades de TSGO y TSGP, así como el daño hepático evidenciado
pro los trastornos de la coagulación. Se enviaron pruebas al CDC y no hay virus
de rabia o virus neurotropos.
Correlator aclara: Este síndrome no
es de los lactantes se da a cualquier edad, se necesita de una condición
genética heredada que en presencia de salicilatos toma esta ruta inflamatoria
que el Bismuto compuesto es un salicilato de Bismuto que fue posible el desencadénate.
Como vemos es caso es muy interesante,
nos hace ver que estos casos si no se les hace autopsias puede pasar desapercibidos
y que tenemos que pensar en estas patologías el ponente nos engañó pues nos
ocultó las transaminasas.
Santa Ana 21 de mayo de 2015.
