Caso internaste 12/08/14

CASO INTERESANTE

VERÓNICA RAQUEL TRIGUEROS NOUBLEAU

Santa Ana,  Agosto de 2014

1.     DATOS DE IDENTIFICACIÓN

Nombre: L.N.P.M Edad: 1 Año 1 mes Sexo: Femenino. Fecha de nacimiento: 12/06/2013 Lugar de nacimiento: HNSJDD Expediente: 34709-13 Servicio: CIRUGIA PMA Cama: #18 Fecha de ingreso: 12/08/14 Domicilio: Col. La realidad, sector 6 polígono 16 lote 344 Santa Ana

CONSULTA POR: “EL GOLPE”

PRESENTE ENFERMEDAD: Paciente traída por madre con historia de más o menos 7 horas de haber sufrido caída de altura de más o menos 75 cm (lavadero) traumatizándose región parietal derecha, provocándole llanto inconsolable, hematoma en región parietal y adinamia posterior a trauma, por lo que madre decide traer a consultar. Madre niega vómitos, no pérdida de conciencia, no otra sintomatología. Fue evaluada en UE con RX AP y lateral de cráneo por residente de cirugía quien describe una fractura lineal a nivel parietal derecho por lo que se indica ingreso para observación.

Al re historiar a madre, refiere que la paciente ha presentado tos seca no en accesos, no cianotizante no emetizante, pero no sabe explicar el tiempo de evolución, además refiere fiebre de leve intensidad no cuantificada sin escalofríos ni diaforesis.  Datos poco confiables.

ANTECEDENTES PERSONALES

Formula obstétrica: G2P2V2 Edad de la madre: 17 años Enfermedades durante el embarazo: no manifiesta haber tenido alguna enfermedad Medicamentos durante el embarazo: hierro + ácido fólico. No otro tipo de medicamentos.  Etilista, tabaquista o consumo de otras drogas: no refiere haber ingerido ni ingerir.

Vía del parto: vaginal. RN Respiró y lloró al nacer, no ingreso de RN. Alimentada con Seno materno hasta la fecha mas Incaparina

Adecuado desarrollo psicomotor. Vacunación completa para la edad. Alergias: ninguna hasta la fecha. Quirúrgicos: ningún procedimiento quirúrgico hasta la fecha. Hospitalizaciones: primera hospitalización al mes de vida por problemas respiratorios, ingresada por un mes y medio, tiempo del cual un mes estuvo en UCIP con ventilación mecánica.

ECOLÓGICO SOCIAL.                          

Tipo de vivienda: Sub-Urbana. Número de habitantes: 4. Paredes: Mixtas. Piso: tierra. Agua: si posee.  Electricidad: si posee. Tren de aseo: cada dos días. Baño: Fosa. Madre Ama de casa. Padre Albañil.

EXAMEN FISICO

Peso: 10.4kg. Talla: 76cm. Temperatura: 37.6°C. Frecuencia respiratoria: 60 por minuto. Frecuencia cardíaca: 128 por minuto.

APARIENCIA GENERAL: Lactante menor, taquipneica, agudamente enferma, alerta, activa. CABEZA: normo cráneo, hematoma palpable y doloroso a nivel parietal derecho de más o menos 3 x 5 cm. OJOS: PIRL, OÍDOS: orejas simétricas, sin deformaciones, CAE (-), NARIZ: simétrica, no presencia de aleteo nasal. BOCA: Mucosa humea F y A hiperemicas.

CUELLO: Simétrico, no tirajes supraclaviculares. TÓRAX ANTERIOR: Inspección: tórax simétrico, con retracciones intercostales leves, expansión costal aumentada, pulmones con estertores crepitantes en ambas bases pulmonares. CORAZÓN: Ritmo regular, no soplos. ABDOMEN: Inspección: simétrico, no se observan masas, no lesione. Palpación: abdomen blando y depresible, no dolor a la palpación superficial, no se palpa viceromegalia ni masas a la palpación profunda. Percusión: Timpanismo. Auscultación: peristaltismo presente. GENITALES EXTERNOS: Femeninos. EXTREMIDADES: normo-tróficas, normo tónicas, no presencia de edema ni cambios en la coloración de la piel, no presencia de deformaciones, no masas visibles, no dolor a la palpación. EXAMEN NEUROLÓGICO. Paciente activa, alerta, reflejos osteotendinosos presentes y normales.

EXÁMENES DE LABORATORIO

HEMOGRAMA  WBC      18.7. N: 32.8%  L: 54.5%  M:      10.5% E: 1.96% B: 1.4% RBC: 5.63% HGB:12.7 gr/dl HCT: 38.7%  P: 533000

DIAGNOSTICO:

NEUMONÍA VIRAL

TRAUMA CRANEOENCEFÁLICO LEVE

FRACTURA PARIETAL DERECHA

Comentario: Siempre que me presentan un caso tomo mis propios datos y pregunto a los padres, en este caso llamaba la atención la disnea de la niña, la cual era franca y la espiración prolongada y al examen encontré sibilancias espiratorias escasas, se le había practicado nebulizaciones con Salbutamol y que frecuentemente consultaba por cuadros de disnea, debemos pensar en asma braquial y así tratarla, por lo demás estoy de acuerdo en el diagnostico excepto en Neumonía viral ya que los datos radiológicos de tórax solo se encuentran hiperairación pulmonar.

Lección: debemos ver y examinar al paciente ya que hubiese sido triste no tratar el asma y no resolver el padecimiento, enseñara a las madres a prevenir estos accidentes. 

Prevención del Sarampión.

Si han seguido este blog les resultar lógico este pues esta enfermedad decidió guerras y conquistas en el pasado, produjo detención de la población y provoca tanto dolor a los padres debido a su alta mortalidad, deja secuelas enormes de carga social y enormes costos económicos, con las experiencias que de ellos se derivan, hoy hay al menos en el país los médicos graduados del 90 en adelante no la conocen, pero eso nos motiva a continuar con estos blogs.

Las vacunas virales de virus vivos atenuados son muy efectivas ya que las tasas de éxito con una sola dosis es mayor del 90% en teoría debe de ser de por vida pero los niveles de anticuerpos protectores disminuyen echo señalado por Dr. S Krugman, quien medía los títulos de ellos en poblaciones cautivas  como lo son los ingresados en asilos y orfanatos, señalado en 1975 poco tiempo después del inicio de la vacunación contra la enfermedad, proponía se revacunara a estos niños una según dosis, basados en que los asilados no tenían oportunidad de conocer al virus de la calle el cual de alguna forma al estar en contacto con el virus de la calle reforzaba la vacua, esto se hizo evidente al lograr tasas de vacunación cercana al 95 % de la población empezamos a ver casos después de 5 años de ser vacunados entonces se comenzó a ser reforzados a los 5 años.

En 1971 se anuncia que se cuenta con una vacuna contra l enfermedad esto la valió el premio Novel a Enders pero el merito dijo que no solo era de él sino del equipo que trabajo en el estudio

Pero alrededor de los vacunados surgieron otros interrogantes como se puede vacunar a las embarazadas y pueden estas estar  junto con los vacunados. Esta interrogante se nos aclaró de una forma fortuita, cuando se realizaba la campaña de vacunación masiva que vacunamos indiscriminadamente se les hizo hincapié a los equipos de vacunación de interrogar a las adolescentes sobre la posibilidad de un embarazo pero por llenar sus metas no hicieron este interrogatorio y algunas adolescentes estaban embarazadas, así que esperamos los resultados y no se tuvo ninguna anomalía congénita obvia en ellas, gracias a Dios, tampoco en las madres que estaban embarazadas y sus hijos fueron vacunados, esto nos hizo concluir que el virus atenuado no es trasmitido a los contactos.

Al inicio la cepa viral era la de Edmoston obtenida en embrión de pato lo que nos hacía dudar si vacunas a niños con alergia al huevo y tuvimos reacciones alérgicas leves, pero huy es obtenida en células diploide humanas haciendo esta posibilidad remota.

Hemos observado en lo personal en 2 casos dolor intenso y neuritis que no le encuentro explicación. Pero su efectividad supera el riego. Por esa razón debe vacunarse a los niños.

Hay una agrupación que está en contra del uso de biológicos y señalan que una de las complicaciones aparentemente frecuente en Europa es el S. de Guillan-Barre, en lo personal nunca lo he vito asociado a vacuna de Sarampión, pero los números no miente en el país se vacunan más o menos 145 mil niños al año y  del 1972 a la fecha serían 40 años nos da una cifra de 5 millones de dosis la probabilidad será de menos de 1 caso por 5 millones de dosis y si sufren la enfermedad la probabilidad de muerte es del 1%

http://www.int/mediacentre/factsheets/fs286/es/

 http://www.historiasdelaciencia.com/?p=495

¿Qué es el Sarampión?

En el blog anterior hable de mis recuerdos pero me siento obligado a hacerlo hoy sobre él en una forma científica, que abarca los conocimientos adquiridos por la pediatría de Nelson libro base en mi formación, Pediatría de Menegello, enfermedades infecciosa de Krugman. Las enseñanzas de los maestros R. Grimaldi, Suarez Mendoza, Guillen Álvarez, J. Cárcamo, que me trasmitieron sus experiencias y sus conocimientos.

Etiología.

Premixuvirus virus que provoca una viremia afectando todos los órganos aunque tiene sus predilecciones como es el sistema respiratorio, cerebro, hígado, bazo, en general todos los sistemas y órganos, una de las cualidades que más me ha sorprendido es que puede quedar en infección crónica en el SNC, siendo su principal receptor el CD 46 al cual se adiare para penetrar a las células humanas por esa razón solo los humanos lo padecen, tiene 2 proteínas importantes la F (fusión) y la H (hemaglitinina) que permite la penetración del virus a la células.

Período de incubación

Como todos los virus es matemático y 2 a 6 semanas excepcionalmente más

Cuadro clínico

El inicio es indistinguible de un catarro hablamos de rinorrea, lagrimeo, fotofobia y malestar general, nos da una gran ventaja a los médicos ya que podemos decir a los padres con toda la seguridad del mundo en 48 va a brotar, por la presencia de las manchas de Koplik lesiones blanquecinas a nivel de molares o caninos de tipo vesiculares, quiero dejar en claro que hay una forma que no brota lo que significa que el individuo no puede fabricar defensas y es el que se conoce como Neumonía de Células gigantes, tuve la oportunidad de ver una que se diagnosticó post muerte en autopsia, el único que pensó en el fue Mario Rodríguez C. le pregunte la razón yo lo ingrese y la carita me hizo pensar en el. Esta impresión es la que muchas veces nos hace sospechar el diagnostico pero solo es en los primeros casos ya que tenemos la historia de estar en contacto con casos similares, lo que se inicia como un catarro empeora cada día la fiebre se vuelve intensa llegando a 40º C. la foto fobia es intensa y el niño se aleja de la luz, hay enrojecimiento de conjuntivas y usualmente secreciones, se presenta anorexia marcada, el síntoma más característico es la tos que recuerda en ocasiones a la de la laringitis tos ronca, nosotros decimaos si no hay tos no es sarampión, luego se llega a la fase eruptiva que nos señala que el paciente ya ha vencido a la enfermedad y el enantema iniciado con las manchas de Koplik, 48 horas después el exantema el cual de inicia retroauricular y en forma descendente a todo el cuerpo, al inicio eritematoso y confluente, que según la severidad será más intenso; por eso algunas personas lo conocen como Sarampión negro, después de la erupción rápidamente desaparecen la fiebre, fotofobia y se recupera el apetito, pero el paciente está bien hasta  la tercera semana de la enfermedad. Desgraciadamente es una enfermedad anerguisante y si hay enfermedades como la Tuberculosis esta hace presa de paciente llevándolo a la muerte, sería igual como el SIDA o cualquier otro proceso infeccioso. Esto sucede en aproximadamente el 90% de los pacientes pero en el 10% restante hay complicaciones.

Complicaciones

La más frecuente es la neumonía que se agrega al cuadro de Neumonitis propio de la enfermedad en nuestro tiempo y pienso que aun el St. Aureus que frecuentemente producía abscesos pulmonares y empiema, este era un calvario ya que llevaba a la decorticación pulmonar y recuperación lenta o muerte. Raramente veíamos neumomediatino sin ruptura de tráquea, que cedía con tratamiento sintomático pero era horrible ver a los pacientes que les crepitaba cara y cuello, la fisiopatología se explica por ruptura alveolar y entrada del aire al mediastino por ser estructuras envueltas por la pleura visceral, así se explica su formación. Otitis media serosa es frecuente y se tiene que recurrir a la colocación de tubos de ventilación. La complicación más temida es la meningitis debida a la anergia del paciente o una diseminación del una tuberculosis que puede dar meningitis o una Tuberculosis miliar. Una rara pero terrible situación que se presenta muchos años posteriores a la enfermedad es la Pan cefalitis Esclerosante subaguda que lleva irremediablemente a la muerte, con deterioro del las funciones cerebrales.

Tratamiento

Es sintomático ya que no se conoce medicación para el virus y tratar de mantener al paciente o más confortable posible y tratar las complicaciones infecciosas con el uso juicioso de los antibióticos.

Prevención  

Piedra angular de la enfermedad ya que lo mejor es no padecerla, contamos on vacunas efectivas casi sin complicaciones, pero que le achacan muchas complicaciones a mi juicio imaginario o sumamente infrecuente, poco probable, pero en Internet casi la toman atentatorio para la salud, dedicaremos un blog en este sentido.

facmed.unam.mx/deptos/salud/periodico/sarampion/virus.html

nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/001569.htm

cdc.gov/measles/about/signs-symptoms-sp.html

Recuerdos del Sarampión

Historia

Enfermedad conocida en el mundo y que ha estado en favor de los pueblos que ya la conocían y los que nunca habían tenido ninguna experiencia con ella. Buscando en internet encontré una página muy bonita (1) no se sabe la fecha del inicio de esta dolencia ya que se confundía la viruela con el sarampión el primer médico que trato de diferenciarla en el siglo X fue Abu Becer médico árabe. Pero es el médico ingles Thomas Sydenhan quien hace ya un diagnostico y desde allí se reconoce como una identidad clínica.

De mis recuerdos de infancia tengo presente cundo la padecí, tenía 6 años y mis hermanos 2 y 3 años no había nacido el 4, los 3 la adolecimos y con separación de 2 semanas imagínese fue mes y medio de enfermedad en la familia, recuerdo muy bien que la luz que alumbraba el cuarto era  roja con ventanas y puertas cerradas para evitar las corrientes de aire, nuestra nana masticó ajo y sopló, ojos, oídos y ano, si nos fijamos son sitios frecuentes de complicaciones, solo recuerdo la fiebre y el dolor de ojos. Ya era de conocimiento popular que quien la adolecía no la volvía a padecer (inmunidad permanente), de esto es lo que nos hace pensar en la probabilidad de obtener una vacuna contra él, es fascinante la mente del hombre como la mejor herramienta para la investigación sino no hubiera vacuna de rabia Pasteur y viruela Jenner que se fijaron en hechos que si saber de virus a su poder de observación lo lleva a las vacunas contra la rabia y la viruela, en nuestro caso ya es una toma de conciencia y búsqueda de soluciones del Dr. J. f. Enders y muchos otros se logran cultivos de virus se han logrado avances enormes en la erradicación las enfermedades transmisibles.

Pero como son mis recuerdos sobre ella les continuare contando nuestras vivencias vi muchos brotes epidémicos que presentaban frecuencia ente 3 y 4 años, aunque permanecían siempre  latentes hasta que aumentaba el número de susceptibles para que se pueda desarrollar una epidemia según se conoce por la epidemiología, nos dolía ver que muchos niños morían ya que su mortalidad es del 10% y se desciende al 1% con uso de antibióticos y mejores cuidados, en esa época desde que llegábamos al hospital comenzábamos a hacer historias clínicas y las revisábamos con los internos si estos tenían dudas se consultaba al residente; el número de casos era espantoso ya que se daban en estos brotes entre 40 mil a 80 mil caos, no quedaba de otra que solo se ingresaban los complicados o muy graves, nos sentíamos como Herodes matando niños cuando iba a comenzar mi internado se contó con la vacuna a escala comercial, lo recuerdo bien porque fue una de las peticiones de la huelga de internos que participamos, tuve la suerte de ser parte de la primera campaña de vacunación, recuerdo que en Atiquizaya sacamos a los niños debajo de la cama, los resultados fueron excelentes el descenso del número de casos en los brotes fue impresionante de 60 mil a 5 mil, la , mortalidad debajo de 1. Un nuevo día para nuestro país.

El Último caso que vimos fue al inicio de este siglo y reunimos a los adultos mayores de los médicos y llegamos a la conclusión que era Sarampión y la confirmación llega semanas después del CDC de Atalanta  

Mi último contacto con el Sarampión cuando un grupo de estudiantes de medicina viaja a Suecia que tuvo un brote de la enfermedad a su regreso uno de ellos desarrollo la enfermedad y sirve para 1 cosas que se aplique una segunda dosis en el esquema nacional de vacunación

1-http://www.historiasdelaciencia.com/?p=495

Capítulo III Disposiciones generales.

            Articulo 131.- Terminación del acogimiento  familiar e Institucional. LEPINA

Las causas de terminación del acogimiento familiar e institucional,  según sea el caso son, son:

a)      Reintegro de la niña o niño a su familia de origen;

Comentario: Lógico cuando la causa del internamiento ha terminado como pudiera ser que los padres aparecieran y reclamen a sus hijos, que algún familiar apareciera y reclame a sus familiares y estos cumplan con lo requerido o que los responsables de la custodia se comprometan en el cuido, protección y custodia asuman la responsabilidad.

b)      Adopción de la niña, niño p adolescente; y,

Comentario: Esto sabemos que es muy difícil ya que los  tramites de esto son de por lo menos de 3 años o más, pero si así ocurriera sería fabuloso.

c)       Resolución de la autoridad que dispuso la medida,

Comentario: esto finaliza todo lo anterior ya que indicó la medida le encuentra una solución que ayude a que los menores, esta sería la menos frecuente de las terminaciones resoluciones

Santa Ana. 1 de agosto de 2014

Artículo 130- Obligaciones de las entidades de atención que ejecuten las medidas de acogimiento familiar e institucional.

Además de las obligaciones generales de toda entidad de atención, aquellas que ejecuten programas de acogimiento familiar, en la modalidad de familia sustituta o de acogimiento institucional, deberá con las siguientes obligaciones.

a)      Asumir el cuidado personal de la niña niño o adolescente acogido, cuando la resolución judicial así lo determine.

Comentario: esto comprende no solo proporcionar los medios va mas allá es enseñar y fomentar y vigilar que se haga para crear hábitos higiénicos sanos como baño diario, cepillarse los diente después de cada comida y antes de acostarse, pelo limpio y ordenado, ropa limpia, calzado limpio y ordenado, así como el uso de cubiertos y utensilios de alimentación, cama ordenada y limpia, manos limpias con uñas limpias. En fin todo lo que es orden y aseo.

b)      Procurar el fortalecimiento de los lazos familiares y la superación de las causas que motivaron la medida.

Comentario: Cuando sea posible y procurando el iteres superior de los menores, en el caso de ser dos o más deben de quedar al menos juntos tratando que no se pierdan vínculos fraternos acabo de estar involucrado en un caso que la niña pierde a madre, hermano abuela y tía, pero la vida es así de dura en este caso se debe procurar el mayor soporte físico, social y emocional a la menor

c)       Colaborar en el esclarecimiento de la situación jurídica de la niña, niño o adolescente privado de su medio familiar.

Comentario: Si es por causas que duraran poco se debe de colaborar con el sistema judicial y el CONNA para la pronta resolución en la práctica esto es lento y engorroso, por eso se prolonga mucho las estancias hospitalarias de estos niño, aunado que las soluciones pueden ser de otras jurisdicciones, pese a los riesgos de estar alojados en expuestos a adquirir otras enfermedades.

d)      Agotar todas las acciones necesarias para reinsertar a la niña, niño o adolescente en su familia de origen.

Comentario: esto es indudablemente para que los menores regresen a su familia de origen lo más pronto posible, lógicamente cuando exista esa familia o se encuentren familiares que deseen acogerlos se su seno.

e)      Informar periódicamente a la autoridad competente de la situación general del acogido o en cualquier momento si cambiaran las circunstancias que motivaron la medida, para que esta se ratifique, modifique o termine.

Comentario: el mejor lugar para un menor es el hogar y si este se restableciere es lógico que se termine la medida, o el que acoge por alguna razón no desee continuar con el acogimiento ya que no es posible obligar a alguien a cumplir con el acogimiento,  el cual debe de ser libre y voluntario siempre pensando en el interés superior del menor.

f)       Colaborar en los trámites necesarios para satisfacer las necesidades de la niña, niño o adolescente atendidos, así como apoyarlos en la obtención de sus documentos de identidad ante las autoridades.

Comentario: debemos de asegurar que uno de los derechos fundamentales es la identidad, esto le procura seguridad en la vida saber que yo soy Juan y no Pedro y que las circunstancias de la vida me han llevado a ser acogido.

g)      Informar al Juez que dicto la medida de la imposibilidad de continuar en el ejercicio de de la medida para que éste decida lo pertinente, en el interés superior  de la niña, niño o adolescente.

Comentario: No es el que coge el que decide sino que el Juez que dicta la medida y pienso debe de tomarse con el consentimiento del acogido.

Santa Ana, 1 de agosto de 2014.

Caso de politraumatismo muy triste

Presentado por la Dr. Nancy carolina Fuentes de Umaña.

Nombre: R S T

Expediente: 21244-14

Edad: 4 a

CX: EL ACCIDENTE

Paciente que es traída a unidad de emergencia por cuerpo de soldados, con historia de más o menos 40 minutos de sufrir accidente de tránsito, mientras se transportaban en moto taxi acompañada de su madre, hermano menor y su abuela.  El motorista, la abuela y el hermano llegan fallecidos a este centro hospitalario y la madre de la menor fallece en las primeras 24 horas de vida.

La niña en cuestión es recibida consiente, orientada en estado de histeria, taquicardica, hiperventilando, Glasgow de 15 puntos, saturando 99%.  Se pasa a máxima urgencia y se cumple  una carga de suero Hartman a 20 cc/kg, y se realiza examen físico por sistemas, el cual se describe más adelante.

Antecedentes: Hija de madre de 30 años G2 P2 V2, vivienda rural, cocinan con gas y leña, servicio de fosa, agua potable, hogar desintegrado pues no viven con el papa.  Esquema de vacunación completo, no antecedentes médicos ni quirúrgicos, no alergias conocidas.

Crecimiento y desarrollo: fijación de mirada 1 mes, sonrisa social 2 meses,  sostiene la cabeza 3 meses, control de esfínteres 2 años, asiste a kínder 4.

   FR: 24x  T 36.5C  TA: 100/60 Peso: 30 kg, talla 1.18 m

Cabeza: Normocráneo, ojos PIRL, se observa edema bipalpebral derecho, no otorraquia, no otorragia, no rinorragia no otorragia, CAE (-), FN (-), mucosa oral húmeda, perdida de incisivos inferiores.

Cuello: No masas no adenopatía FA (-), no asimetrías.

Tórax: adecuada expansión costal, no retracciones, no enfisema subcutáneo, no asimetrías, pulmones bien ventilados, no ruidos adventicios, CV: RR no ausculto soplos.

Abdomen: Blando y depresible no masas no viceromegalia, no distención, peristaltismo normal, puntos ureterales negativos, no hipersensibilidad.

Genitales: Femeninos normales.

Extremidades: Se observa edema de ambos miembros inferiores y deformidad de miembro inferior izquierdo.

Neurológico: No alteraciones de sensopercepción, reflejos osteotendinosos normales, Glasgow de 15 puntos

Exámenes de laboratorio y gabinete.

Hemograma:

Leu: 10mil, N 54%, L 40%, H: 10 mg/dl, Ht 34%, P: 345 mil

Rx:

Rx Ap y lateral de cráneo: no se observan fracturas.

Ap y lateral de huesos largos: fractura desplazada de fémur tibia y peroné derecho. Fractura no desplazada de tibia.

EGO: No eritrocitos.

Diagnóstico diferencial:

Perforación de visera hueca: Causa un cuadro de peritonitis química de evolución aguda.

Neumotórax a tensión: No hay dificultad respiratoria, no se observan atelectasia pulmonar en radiografía, mediastino no está desplazado.

TCE moderado: No hay deterioro de Glasgow en las siguientes 24 horas de evolución.

TRATAMIENTO.

Va dirigido a medidas de sostén, no se sugiere antibioticoterapia ya que más del 90% de las cistitis hemorrágicas son de origen viral además basados en el hemograma en el cual se ve formula compartida nos confirma que la patología en cuestión es de origen viral.

Evaluación diagnostica de docente

Debemos de recordar todos que en el politraumatismo además de fracturas debemos descartar lesiones de pulmón como Neumotórax, Hemo-Tórax o enfisema subcutáneo que se diagnostica por Clínica si hay crepitación o ha disecado cuello y cara para el caso del enfisema, neumotórax o hemo-tórax en radiografías simples en 2 planos.

En abdomen hay 2 variantes 1- ruptura de víscera hueca que encontramos gas libre bajo el diafragma o en peritoneo si se trata de visera retro peritoneal, que no se ven en esta caso y 2 ruptura de visera sólida que sella el diagnostico la presencia de sangre en el peritoneo o en el reto peritoneo por la evaluación y el franco deterioro  de la pacientita se pensó en esta posibilidad, por lo que se pide una tomografía y por esa razón se envía al HHBB pero la paciente es evaluada y dicen que no tiene nada retornado al nuestro centro pero por el deterioro de la paciente se refiere nuevamente al HNBB y la ingresan por ser la segunda vez y entonces encuentran que hay ruptura de hígado y bazo en desgraciadamente la niña cae en Choque irreversible y muere.

Terrible pero hace 50 años no hubiera muerto ya que en estos casos se hacía punción peritoneal y si había sangre se procedía a intervenir, se que hoy esto es prohibido por la tecnología, pero creo que debemos regresar a ello porque no contamos con 1-Radilógo competente 24 hora, 2-Acceso fácil a imágenes y 3-Cirujano pediátrico 24 horas.

5 miembros de una familia muertos el asesino se le escapa en manos de la PNC.

Santa Ana, 30 de Julio de 2014