Artículo 108.- Responsabilidad en caso de incumplimiento. LEPINA

Todos los funcionarios, autoridades, empleados, organismos, instituciones o dependencias, públicas o privadas relacionadas con el Sistema de Protección integral, responderán de sus actos cuando por negligencia, impericia, ignorancia o abandono inexcusable, causen una violación o amenaza a los derechos de la niña, niño o adolescente, igual cuando divulgaren o aprovecharen de cualquier información confidencial de que tuvieren conocimiento en el desempeño de de su cargo, incurrirán en responsabilidad administrativa o penal por los daños y perjuicios que causaren a terceros sin menoscabo de la responsabilidad administrativa o penal que corresponda.

Comentario: este artículo es muy claro de la responsabilidad de todos los involucrados en los procesos dirimidos en las diferentes instancias de los aplacadores y los involucrados en estos procesos, se incurre en penas y sanciones que no podemos hacer acreedores si lo incumplimos, es una obligación cumplirlo.

Si nos apoyamos en el  puede ser beneficioso, desgraciadamente no funciona el CONNA y si la cabeza no lo hace el resto no puede. Espero que este sea un punto de nación para el próximo gobierno.

Santa Ana, 03 de Febrero del 2014.

Artículo 107.- Deber de Colaboración. LEPINA

Todo funcionario, organismo, institución o dependencia del estado o de las Municipalidades están obligados a prestar colaboración y auxilio al Consejo Nacional de la Niñez y de la Adolescencia, Comités Locales y Juntas de Protección, así como suminístrales la información que solicitaren relacionada con el estado de situación de la niñez y la adolescencia.

Comentario: Este artículo es pequeño pero no por eso menos importante ya que le confiere obligatoriedad a instituciones y funcionarios sin importar el rango ostenten, para mi es hacer valer el principio de el bien primario del los menores. Que debemos estar atentos a detectar y denunciar el conocimiento de laos vejámenes que sufren,  el quedarnos callados o no denunciar nos convierte en cómplices. Es triste no ser escuchado o que no le tomen la debida importancia a la denuncia. El equipo de Pediatría Social del departamento del HNSJDDSA hemos tenido que recurrir a denunciar pero me parece que no nos  tomona en serio o los organismos responsables son muy lentos o que no cuentan con  la asesoría necesaria para resolver, hasta este momento las juntas departamentales se encuentran agobiadas por el trabajo sin saber qué camino tomar.

El nuevo gobierno debe de tomar como lucha el desarrollo pleno de la LEPINA encontrar fondos para hacerlo no les costaría mucho y sería un buen freno a la violencia, hay en este país muchas personas capacitadas en estos temas.

Santa Ana, 02 de febrero de 2014.

Caso pos turno 27/01/14

Presentado por el Dr. Egon Nuñez Alfonso Vieytez

Cx “La diarrea”

Traído por la madre con historia de 3 días de vómitos  de contenido alimentario en # 8, acompañado de diarrea en #14 abundantes, fétidas, líquidas, color amarillo, sin moco sin sangre, consulta con Médico particular, el cual le indica Acetaminofén 5 ml c/8 h, Fosfomicina 4 ml c/6 h, Dimenhidrinato 1 ml c/8h y Airesa (Dimetilpolisiloxano) 8 gotas cada 8 horas, por falta de mejoría madre decide consultar a Unidad de Emergencia del HNSJDDSS, madre niega fiebre. Es segundo episodio de diarrea.

Ap: Hijo de madre de 36 a G: 8 P: 8 V: 6 parto vaginal normal PN: 3.5 k control HI en U de S, seno materno exclusivo hasta los 6 m, ablactado al sexto mes, desarrollo Psicomotor normal, vacunación completa con carilla, ingreso a los 8 m por SDA. Af: prima y madre con cuadro de diarrea 1 semana antes. Vivienda rural, agua domiciliar, servicios de foso, cocina con gas y leña, no tiene mascotas padre agricultor.

Examen Físico

E: 1 a 2m P: 9 k T:70 c Pc: 39 c ? Fc: 110 l/m Fr: 27 r/m.

Lactante mayor afebril al tacto, con signos de deshidratación, activa, irritable de piel blanca, fontanela normo tensa, ojos hundidos y llora sin lágrimas, mucosas secas, abdomen blando depresible con aumento del peristaltismo, llenado capilar de 2 segundos, regio anal escaldada. Exámenes de laboratorio: GB: 13 mil con L: 22, N: 44, GR: 4.4 millones Hb: 9 gr/dl, g de H negativo a paracitos, no leucocitos ni GR. G de O en límites normales

·         Diagnostico Síndrome diarreico Agudo con deshidratación moderada.

·         Diarrea de alto gasto.

·         Intolerancia a la vía oral.

·         Anemia leve.

Comentario: Cumple con la definición de Síndrome diarreico de alto gasto por todo aumento en el número de evacuaciones o cambio en la consistencia de las heces fuera del habito normal de u niño o que sea más de 6 a esta edad y 8 en los lactantes antes de los 6 meses, pero esto no lleva a la segunda parte del Diagnostico en que más de 1 evacuación por hora o más de 8 en las 24 h es diarrea de alto gasto, cual es la importancia del este diagnostico no es otra que este niño se nos deshidratará y si a esto le agregamos que tiene intolerancia a la vía oral, no dudemos en ingresarlo. Estamos de acuerdo que la etiología es viral por: el leucograma no orienta a una diarrea bacteriana, pro el examen de heces nos ayuda no hay leucocito en heces y la historia de prima y madre con cuadro de diarrea, esto son virales y familiares, pero en este paciente debemos pensar en una deshidratación hipertónica, por falta del signo del pliegue y la fontanela normo tensa lo que vemos en estos cuadros, obvio es obligatorio de la toma de los electrolitos séricos para finar el diagnostico.

 Tratamiento: Plan C de las normas nacionales.

Ojo colegas ante la diarrea lo más importante es la hidratación ya que la perdida de esta es lo que realmente mata al paciente, el uso de medicamentos innecesarios como el Acetaminofén si no hay fiebre no lo podemos sostener, los anti flatulentos no son necesarios, los antibióticos tampoco  ya que pueden enmascarar otros cuadros y en este caso el uso de Fosfomicina no para infeccione gastrointestinales, los anti-eméticos son de suyo peligrosos y pueden dormir al niño y puede ser potenciados por la deshidratación, el vómito se corrige solo al corregir la perdida de líquidos y electrolitos. Nos resta hacer una última elucubración y es deque el niño presenta escaldarua de la región glútea y eso debe hacernos descartar una deficiencia transitoria de disacaridasas. Fácil de descartar solo se toma pH de las heces y se investiga sustancias reductoras, si son positivas se confirma el diagnostico, ya que aproximadamente el 50% de los lactantes que adolecen  diarrea la pueden presentar. Olvidamos comentar el perímetro cefálico de 39 y lo describen normo cráneo y si fuera cierto sería microcéfalo. 

Bonito caso para afianzar nuestro conocimiento, no arriesgar la vida de nuestros pacientes y tampoco hacerlos gastar más.

Santa Ana, 30 de Enero del 2014. 

Artículo 106.-Declaratoria de interés público y nacional LEPINA

Se declara de interés público y nacional la creación, implementación y funcionamiento del Sistema Nacional de protección integral de la niñez y de la adolescencia.

Comentario: que significa esto, no es un pronunciamiento en vano de algo, es el compromiso de los 3 órganos del estado en 1-creación de la ley que lógicamente recae sobre el Poder Legislativo quien aparentemente ya cumplió con su deber de crearla, pero ella debe de vigilar porque los otros 2 órganos cumplan con sus funcione y la hagan realidad en otras palabras le de vida y exijan su fiel cumplimiento. 2-La implementación es función principalmente del ejecutivo que deberá hacer que se conforme el Consejo Nacional de la Infancia, haga que los ministros antagónicos nombren a sus representantes y llame al poder Judicial a formar parte de este oncejo, pensando que es un proyecto de nación que el mas ganancioso es al país, el cual tendrá mejores ciudadanos que al final es lo que esta ley persigue. 3- El funcionamiento que depende de los 3 órganos siendo este el punto medular pero también la sociedad civil debe de participar para que sea un realidad.

El gobierno central y los Municipales estarán obligados a colaborar en la implementación del Sistema de Protección Integral, cuyos planes de coordinación y desarrollo tendrán carácter nacional.

Comentario: en esta parte se abre la responsabilidad no solo al gobierno central sino a los gobiernos locales,  todos los municipios deben y tiene la obligación de integrase al sistema, para que sea pleno para el país, debe de ser en gorma gradual y paulatina en la forma en que se consoliden los departamento y ciudades principales y estas tiene el deber de ayudar a los de menor desarrollo a participar. Ningún salvadoreño se encuentra exento de esta responsabilidad.

Santa Ana 27 de enero de 2014-

Caso Clínico de Lunes 20/01/14

Presentado por Dra. Auri María Jiménez Vásquez                     

Niña: D.B.A.V.          Edad: 3 a 5 m Sexo: F           3925-14

Cx: “El Cansancio”

Es traída a consulta con historia de 1 semana de proceso catarral, congestión nasal, tos seca no emetizante sin cianosis, el día anterior  inicia fiebre de moderada intensidad, no cuantificado, taquipnea y dificultada respiratoria, consulta con médico particular quien le aplica 3 nevulizaciones y es referida a emergencia del ISSS, es evaluad pero al no notar mejoría la refieren a este centro, con franca dificultada respiratoria es pasada a Máxima urgencia , donde le aplica O2 y se nebuliza con pulmicor (Budesonida), con lo que mejora. GAS: Ph; 7.3, PCO2 23.6 PO2 16, Na 148, K 3.2 Ca 0.62, Glucosa 141, Lactato 20, Ht 42 % HCO3 17.7 BE -8.7, Saturación 96 % Hb 13.

Ap: 1ª EATN sin complicaciones aparentementes, inmunizado y con control, ha presentado 3 procesos respiratorios anteriores, primo con cuadro de asma posterior a una Bronco dispepsia pulmonar por toxicidad de O2, 8 personas en la casa, no hay historia de alergia familiar, vivienda con servicios sanitarios básicos de tipo urbano. Hay 2 perros en la casa.

Pulmones ventilados Auscultándose abundantes sibilancias y roncus en ambos campos pulmonares, murmullo vesicular disminuido, resto del examen físico normal.

• Imp: Bronco espasmo moderado.
• Descarta Neumonía.

Comentario: bronco espasmo como diagnostico clínico no existe  ya que es solamente un signo y que traducido nos estamos refiriendo a el espasmo del músculo peri bronquial, no es por lo tanto un diagnostico clínico. Estamos de acuerdo en el de descartar neumonía.

El diagnostico de bronco espasmo no es adecuado ya que solo revela que hay espasmo del musculo peri bronquial, se puede usar si se dice Síndrome Bronquiolar obstructivo, acuñado por el libro de pediatría del Dr. Julio Menegello, quien tiene una enorme influencia en la escuela pediatría del Hospital Nacional San Juan de Dos de Santa Ana y que el Dr. Paúl Grimaldi fundador de Nuestra escuela le tenía mucho respeto y algunos de nosotros asistimos a sus cursos en el Hospital Roberto del Río, pero tanto en Chile como acá no nos atrevíamos a etiquetarlos como asma.

Después de esta digresión histórica cual serán nuestras sospechas Diagnosticas.

Ø  Bronquiololitis es la causa de Disnea y sibilancias mas frecuente antes de los 2 años, pracitamente indistinguible del la Neumonía en forma clínica, necesitamos de la ayuda radiológica, La edad nos orienta aleja de este diagnostico es más frecuente antes de los 2 años. Nos Falta contacto con persona con cuadro catarral, otro hecho que estaría en contra es que aparentemente hay una buena respuesta a bronco dilatadores y esteroides, los que no son efectivos en esta cuadro, debemos echar mano de todo el niño tiene contacto con mascotas y sabemos que uno factores que desencadenan las crisis de asma es la presencia de ácaros, Que vemos en la radiografía sabemos que no somos radiólogos pero hay cosas evidentes que podemos comentar, hay un franco entrampamiento del aire en los pulmones por: aplanamiento de los hojas diafragmáticas y rectificación de los espacios intercostales, no hay bronco grama áreo, descartamos con esto la consolidación propia de la Neumonía  

Ø  Asma esta es una enfermedad crónica la cual ya la podemos sostener después de los 2 años y usualmente por ataques a repetición, factores de riesgo como contacto con ácaros, humo, irritantes inhalados como insecticidas, en favor tenemos es tercera vez que presenta el cuadro, la repuesta al tratamiento y los hallazgos radiológicos, la presencia de ácaros.

Ø  Neumonía con espasmo Bronquiolar obstructivo, esta podemos descartarla porque Rx de tórax la descarta, no hay hallazgos de auscultación y de percusión

Exámenes tomados: comenzaré por decir que debemos tratar al paciente no a los exámenes y que desperdiciamos tiempo recursos en forma innecesaria solo analizaré los esenciales

·         Hemograma completo una leucocitosis de 25 mil con una franca neutrofilia, que nos hable de una posible infección bacteriana, nos falta una evolución de gases arteriales que si los tuviésemos ayudarían en el manejo.

·         Pero solo por cometerles se le envía proteínas séricas, tiempo de sangramiento y coagulación, tiempo y valor de protrombina, electrolitos séricos, ni ayudan y tampoco son necesarios.

·         Felicitarnos por no usar antibióticos.

Diagnóstico final: Crisis asmática  

Santa Ana, 20/01/14.

Circulo de la violencia.

Hay momentos en que lo que no entramos nos deja perplejos y pensamos que los humanos no tenemos redención, pero lo terrible que el maltrato se repite de generación en generación y a veces no pensamos que podamos romperlo, pero hay algo que es cierto debemos estar abiertos a buscarlo y ver que se puede hacer.

Al pasar por el servicio de cirugía pediátrica la residente me presentó el siguiente caso una niña de 8 años ingresada por que  se le necrosó el dedo de su mano derecha y tubo que se amputado, esto fue un lamentable accidente ya que la familia colocó una puerta hierro y como buenos niños se balancearon en ella dejo su dedito y fue contraminado, pero para no ser castigada se lo oculta a la familia y esperó sin quejarse hasta que el dolor fue insoportable, la llevan inmediatamente a la U de S de donde es referida, se le amputa y practica cirugía plástica, hasta allí todo correcto, pero abuela pide que se le pase la niña con especialista porque la niña se orina y la escuela pide que sea evaluada por un grupo de especialistas sino ya no la recibirán.

Quiero destacar que lo más importante es una buena historia ya que aparentemente se trata de una enuresis, pero después de los 6 años este diagnostico no cabe, toda expulsión de orina se debe de investigar, la abuela refiere y lo más probable es que haya una causa orgánica, al preguntarle a la abuela como es lo que nota en la niña, ella piensa que la niña lo hace adrede y no le parece anormal la situación, por lo que jamás ha consultado, ella refiere que la niña nunca ha tenido control de su diuresis y que se orina parada y a toda hora, que la profesora de la aérea de apresto la ha llamado y el ha comentado que la niña es rechazada por sus compañeros ya que siempre está orinada y le sienten mal olor, por lo que es discriminada, el diagnostico cambia a Incontinencia urinaria la cual debe ser investigada y así se le propone a la abuela, en esta momento la Señora abuela ruega que no se lo digamos a su hija que ella lo consulto ya que esta es violenta y ya l ha golpeado en ocasiones anteriores,  la abuela golpeada por su propia hija, además que la madre no quiere a sus hijos que son 2 hermanos de la  niña uno mayor de 11 y otro menor de 2 años, que le da 20 dólares mensuales para cuidarlos y alimentarlos y vestirlos, que ella todo lo que gana se lo gasta en sí misma.

·         Resumiendo se trata de una niña con incontinencia urinaria que es rechazada por sus compañeros de clase, con abuela descuidada ya que no ha consultado por la dolencia de esta pequeña, abuela con muy baja autoestima ya que no ejerce ninguna autoridad  sobre su hija, que no va a poder criar en forma adecuada a los nietos, madre desobligada y que su rol no lo quiere asumir y trata de vivir en su propio mundo de una forma egoísta, como vemos una familia disfuncional completamente. Madre trabaja en un comedor y ella aparentemente hace lo que le viene en ganas ya que si no tiene ganas de ir  a trabajar no va y lo peor es que llegan a rogarla para que regrese al trabajo, ¿Realmente será trabajo de mesera? Informe de Lic. En T S: confirma que la madre abusa de la abuela y que no asume su Rol, el abuelo vive en EUA y le envía dinero a su padre e hijas, a la niña le han puesto como condición para aceptarla que debe  ser evaluada por especialistas y Psicólogo.

Informe de Psicóloga de Pediatría social, la niña le relata que su abuelito es su papá ya que él tiene relaciones sexuales con la nieta y que ella los ha visto a los dos desnudos en sus relaciones, pero al entrevistar Psicóloga a la abuela ella le confiesa que es cierto y que ella lo quería denunciar pero el esposo se opuso porque su papá es bueno y no quiere dañarlo, por este abuso la nieta le quita todo el dinero que el hijo le envía, le dice que la nieta no quiere a sus hijo y el menor el parto se lo tuvo en su cuarto y que después de tenerlo lo dejó en un ropero y cuando no la veían lo fue a dejar abandonado a un cañaveral y que gracias a la hermana la descubrieron, al inicio les dijo que se lo habían regalado y luego confesó que era de ella. Pero no seamos duros al juzgarla veamos que es parte de este círculo infernal se la violencia, es violentada por el abuelo el cual es impune y el padre se opone a la denuncia, este abusador paga por cuotas su pecado ya que la ayuda del hijo para en manos de la nieta quien hoy abusa de el ya que no disfruta de la ayuda, pero también veamos la actitud de la madre que por comodidad y para continuar recibiendo el dinero calla y no denuncia, ella también está pagando la malacrianza de la hija ya que hasta le ha pegado. Lo que más me impresiona cómo es posible que una niña de 8 años acepta que su abuelo es su padre, que ha presenciado las relaciones incestuosas y aparentemente no presente trauma emocional, pudiera ser esta la cusa de el problema de incontinencia.

Reflexiones: abuela abusada, hija abusada y nieta igual. Por eso tenemos que romper este círculo para no continuar en el.

·         Denuncia pero en este caso es difícil ya que los interese económicos ayudan a perpetuarlo, la abuela no denuncia por temor a perder la ayuda del esposo, el esposo considera que su padre es un buen hombre y que todo es una calumnia, la hija ha encontrado una forma de lucrase del abuso aunque pienso que en el fondo le duele, el abuelo culpable no confesará su crimen, pero paga caro su hecho vive preso de sus culpas y sin dinero. La bisnieta pienso que es la única que si se puede liberar de esta vorágine.

·         Las autoridades lo más probable no van a hacer nada por comodidad, alta de recursos o ineficiencia, pero muestro deber es denunciar, tenemos 2 caminos denunciar a juzgado de familia y este tiene que investigar el caso, pero para poder hacerlo es necesario contar con el aval del director del hospital quien no ha querido denunciar en acciones anteriores y a mi manera de ver, es la mejor salida. La otra denunciarlo a la junta departamental de protección de la niñez y la adolescencia pero tenemos el mismo problema el Director no colaborará y final mete no nos queda otro camino que ir personalmente al juzgado de familia y hacer la denuncia se que este puede provocar la ira de las autoridades hospitalarias, a mi no me pueden echar del hospital y si lo hicieran se que mas tardarían en llegarme la nota en llegar a mí que se le desencadene una avalancha a las autoridades hospitalarias.

Como ven este es un ejemplo típico del circulo de la violencia, lo difícil que es romperlo espero que lo logremos hacer por el bien de esta familia.

Santa Ana, 20 de enero de 2014-

Debemos ser muy cuidadosos en maltrato infantil.

Esta mañana se me presento el caso de un niño de año ocho meses que según historia de la madre una prima de ocho años le produjo herida de dedos de izquierda, según ella ellos estaba pelando por una naranja y ese fue la forma que la prima se salió con la suya, cuando la abordé y le pregunté que si ella vio que así sucedió me respondió que no que ella suponía que el hecho fue así, a amanera de reflexión le dije que el acto cometido por la prima era delincuencial y que si así era tenías que solicitar a la fiscalía un reconocimiento legal, y esta le solicitaría el reconocimiento forense, durante la charla la madre nos contó que el padre de la niña no tiene hijos varones y adora al sobrino por lo que había castigado a la niña quitándole la palabra.

En este caso los únicos en la escena eran los 2 menores el de año 8 mese no nos puede dar un relato  de lo ocurrido, debemos dar el beneficio de la duda y esperar que cuenta la niña de 8 años, de este caso se nos había informado el día anterior y se le pidió a la Lic. En T S que nos citara a la menor para hablar con ella. Debemos siempre darles a las personas el beneficio de la duda.

Mientras dialogaba con la madre la Lic. en T S y le pedía la versión, me fui a tomar un café a la Asociación Pediátrica  que queda en el mimo edificio de servicio de cirugía, cundo llega la T S corriendo para darme el informe, quien por cierto es un poco gordita y jadeando me dice lo ando buscando, me imagino que la pobrecita pensó este viejo a como habrá reaccionado con la familia.

Lo que sucedió en realidad fue lo siguiente después del pleito de la naranja la niña se puso a jugar con una bicicleta estacionaria improvisada elevando la llanta trasera,  el primito llego e introdujo sus deditos en la cadena y así fue como se hirió.

Como vemos la versión de la niña es lógica, coherente y sumamente factible por lo demás lógica, pero no se le había preguntado como ocurrió, por unos momentos les pido pónganse en los zapatos de la niña, que sintió ante el desprecio del padre por algo que realmente era un accidente, gracias a Dios la prudencia fue una buena guía y nos evitó muchos trámites engorrosos y mas días de hospitalización para el niño y librar a esta niña de la incomprensión de los adultos.

Hoy me doy cuenta que debo de continuar en mis labores hasta que encuentre otro que tenga la misma pasión que yo en estos temas, ya dejo en buenas manos otras de mis paciones que era la nutrición contamos con un nutriólogo que está haciendo una excelente labor, espero aparezca pronto uno que me sustituya en esta labores para irme en paz.

Santa Ana, 15 de enero de 2014