Sustitutos de la leche III

En la entrega anterior hablamos de de las proteínas hoy le corresponde el turno a los carbohidrátos de los sustitutos de la leche materna, deseo referirme a los disacáridos de la leche de vaca el principal es lactosa un disacárido constituido por 2 ex-sosa la molécula la forma 6 carbones, Glucosa que es la fuente de energía básica de los seres vivos es el combustible con el cual funciona todo sin ella morimos, todos los demás mono-sacáridos deben  ser convertidos a ella para usarlos ya que es metabolizado en el ciclo de Krebs para la obtención de engría y le otra molécula es la galactosa. 

Esto nos genera algunos problemas

• Intolerancia a la lactosa que en su forma pura es deficiencia de lactasa, esta puede  ser congénita ,transitoria en la cual las células que las producen se dañan, en nuestro medio lo vemos muy frecuentemente después de un episodio diarreico o en las personas mayores de 50 años los enterocitos pierde esta capacidad lo cual es permanente. 
• Galactosemia estas personas la galactosa no la pueden transformar a glucosa se acumula y produce daño del sistema Nervioso produciendo cataratas, daño hepático convulsiones y muerte. Estos no pueden recibir leche aun la humana.
• La flora bacterina intestinal las proteínas del suero unidas a un carbohidráto con sustancias probáticas, las que favorecen el desarrollo de una flora intestinal con lacto bacilos bífidos acidófilos produciendo protección contra las infecciones gastrointestinales y ayudan a la disminución de las alergias, esta es la razón por lo que añaden a las formulas lácteas modificadas. Los prebióticas son los bacilos u hongos adicionados, unas inducen su crecimiento y las otras los proporcionan directamente los germenes. Como anécdota al inicio lo hacíamos acidificando la leche o agregándole Yogur a la dieta formas económicas de lograrlo era adicionando unas gotas de limón a la leche o de vinagre de castilla, esta eran leches ácidas.
• Entonces tenemos que en cuanto a los carbohidrátos de la leche vacua con la humana son el predominio de lactosa  en ellos y la pocas la presencia de sustancia prebióticas, ya que el contenido de lacto globulinas es menor, la cantidad de carbohidrátos es de mas o menos 3 gramos por %.

Soluciones que hemos tomado:

• Leches libres de lactosa para los intolerantes durante el tiempo que sea necesario así la deficiencia congénita y la senil de por vida, la transitoria  hasta que el intestino se repare, pero también podemos dar lactasa antes de el  consumo de leche.
• Adicionar sustancias prebióticas y probióticas.

En general estos son mis comentarios sobre los CHO de la leche.

Sustitutos de la leche II

Seguiré el mismo esquema de hace 20 años comenzamos por las proteínas, esta ambas son de alto valor biológico esto es que ambas contienen todos los aminoácidos esenciales en la proporción adecuada, la diferencia fundamental la cantidad porcentual de proteína es de 0.9 a 1 gramo %, en la humana, en la vacuna es de 2,8 a 3.3 gramos %, indudablemente visto superficialmente hay mas proteínas en la leche de vaca, pero en la humana la proporción entre caseína y proteínas de suero  es la diferencia humana 30:70 y la de vaca 82:18, la caseína para ser absorbida, debe ser precipitada y luego degradada a polipéptidos de allí que el tracto gastrointestinal de ganado vacuno tiene un estomago que se llama cuajar, con este fin. por ser una molécula grande confiere mas probabilidad de ser reconocida como extraña por el sistema inmune, pro esta razón esta demostrado, que los que consumimos leches o sus derivados sufrimos micro-sangrados intestinales, como si esto fuera poco la leche humana contiene una apoferritina enzima que absorbe el hierro de la leche en su totalidad, posterior mente analizaremos estos efectos. Debemos reconocer que el intestino humano permite la absorción de macro-moléculas hasta el 4 meses, de allí la recomendación de lactancia exclusiva hasta los 6 meses.

Resumiendo: La proteína de la leche vacuna es mas que la humana, pero su proporción mayor de de caseína, la leche humana contiene una apoferritina que le permite una absorción de la totalidad de hierro, la leche humana no produce sangrado intestinales. pro ser proteínas de un menor peso molecular nos protegen contra la diarrea. 

Respuestas humanas  a estos problemas:

1- Disminuir la cantidad de proteínas, así comenzamos a hablar delas leches modificadas, pero la hemos logrado bajar en hasta un 50% es decir hablamos de leches con contenido proteico entre 1.5 a 2 gramos de proteínas por % pro la proporción de caseína es de 80:20, por esta razón hablamos de leches hipo alergénicas, estas son con proteínas micronizadas, que en los verdaderamente alérgicos no funcionan, por lo que tenemos que llegar a los aminoácidos desgraciadamente estos tiene y olor y sabor desagradable, como dato curioso en mis pacientes que realmente son alérgico las aceptan
2- Otro problema producido por las proteínas es que desarrolla heces duras, de olor nauseabundo,por lo que debemos agregar agua libre o diluirlas, para corregir este problema esto se presenta con las leches modificadas y sobre todo con las leches enteras. Lo que se agarba con  Fe que se le agrega a la leche, conclusión es mejor dar pecho.
3- El eccema y la rinitis son problemas provocados en los niños, solo he tenido un caso de eccema infantil en un niño amamantado al  pecho que lo resolvimos disminuyendo la ingesta de lácteos por la madre con lo que se corrigió el  problema. 


Se que queda muchos vacíos en el tema proteico pero para eso están las preguntas.

Sustitutos de la leche materna 1

Este blog será en barias entregas por su complejidad y quiero trascribir un escrito mio hecho en World-Perfect con el cual por fin pude escribir debo admitir que adolezco de una disgrafía heredada de mi padre y trasmitida a mi primer hijo gracias a Dios a el se la corregimos.

Leche de la especie.

Así que deseo comenzar con hablar de la leche de la especie, todos los alimentados  con secreción de las glándulas mamarias de la hembra somos mamíferos, la diferencia estriba en que cada especie tiene diferentes velocidades de crecimiento algunas como el ratón alcanzan su vida adulta en tan solo 28 días, esto hace que sus mamas produzcan leche para esta velocidad de crecimiento la carga proteica es de 7 gramos %. Las especies vacunas (vacas) lo logran en aproximadamente 1 1/2 años, en ellas la carga de proteínas de 3 gramos. El humano lo logra en 18 años su carga proteica de de 0.9 gramos %. Como quiera que sea el gol estándar es pues la leche materna y todo lo que se ha diseñado y avanzado en nutrición el tratado de imitarla, carrera que lleva mas de 2 siglos. 

Con lo anterior nos  damos cuenta que no se puede alimentar a las crías con leches de otras especies pero los humanos lo hacemos, por muchos años Se utilizaron Nodrizas, este oficio ya tenía regulaciones tan antiguas como el código de Amurabi, peo la historia de Nodriza mas famosa es la madre de Moisés que lo alimentó cuando la hija del Faraón lo recogió del Nilo, esta profesión termina cuando la mujer es incorporada a la fuerza laboral y no solo desparece la nodrizas sino las mujeres que tiene hijos ya no pueden amamantar, tenían que trabajar, es decir al iniciarse la era industrial, la mortalidad infantil se incrementa y la desnutrición es muy prevalente, los médicos se sintieron con mucha preocupación y tuvieron que buscar alternativas de solución, se escogió la leche vacuna por que estas ya estaban domesticadas y su leche era consumida por los adultos y también se consumía sus derivados, el humano siempre busca salidas a sus problemas se encontró los siguientes.

1. El tiempo que se puede conservar ya que pocas horas de salida de la vaca se arruina, a estos problemas se le dieron las siguientes soluciones Pausterización, Refrigeración y aumentar la concentración de azúcar las llamadas leches condensadas (al agregar una concentración elevada de azúcar la hiper-Osmolaridad no permite el crecimiento bacteriano) pero esto la hace un alimento dañino para los niños ye el remedio es peor que la enfermedad.
2. Se pensó en la deshdratación de la leche quitandoles el 50% del agua y se les llamó leches evaporadas, pudiendoseles restituir el agua quitada, esto permite conservarla por períodos prolongados.
3. Para estabilizar la oferta y la demanda se llego a quitar el 100% del agua y resultan las leches en polvo, lo que permite un mejor almacenaje, y reducción de los volúmenes, ya que se evita el transporte del agua.
4. Con el estudio de la leche materna nos damos cuenta que hay enorme diferencia con las leches de otros mamíferos, pero también se toma conciencia de la fisiología, del tracto intestinal del ser humano y comenzó la carrera de crear sustitutos de la leche materna.

  Quiero terminar este segmento diciendo algo que me impresiono sobremanera "Lo que producen las gandulas mamaria no ha podido ser logrado por los hemisferios cerebrales mas dotados del Mundo".
"Al dar pecho no solo se da alimento sino que amor y comunicación del binomio madre hijo".

Condilomas acuminados

Para nosotros los pediatras que estamos comprometidos con el abuso sexual con este cuadro clínico en ocasiones dudamos si lo que hemos determinado sea lo correcto, pero veo que no somos solo nosotros los que tenemos problemas. Ha caído en mis manos un articulo que les quiero aconsejar Verrugas Venéreas en   niños Sinclair Kelly A MD, Woods Charles R MD MS Sinal Sara H MD PREP Vol 32 No 10 Pga,377-385. Es un articulo muy bueno y que nos puede clarificar algunos casos.

Según mis conocimientos tenía como una linea divisoria para que estas lesiones las investigáramos y no quedáramos como tranquilos de no ser debido a abuso sexual. En una capacitación por los forenses de los Ángeles y patrocinada por el gobierno de EUA y La Corte Suprema de Justicia de El Salvador, Lo colocaban como de 3 años ya que puede ser adquirido en el canal del parto y no haber abuso, esto debe ser sustentado por una cuidadosa investigación descartando la agresión, debemos echar mano de la colposcopía  con ácido tricloro acético para evidenciar desgarros himeneales, tomar papanicoleau a la madre y al padre buscando lesiones en las células del raspado de cuello uterino, vagina y pene, recordemos que en los adultos  no tendremos lesiones de papiloma pero el virus puede estar presente sin manifestaciones clínicas, Pero si estos fueran negativas podemos echar mano de la inmunología titulando Anticuerpos específicos del virus de papiloma, como sabemos hay mas de 200 tipos de Serotipos pero los 1, 2, 3,4, 7, 10, 16 y 18, pero que el 6 y el 11 son los causantes  de 75 al 90% de las infecciones genitales, que nos quede claro que el condón no evita el paso del virus, así es que dejos de decir que el el condón nos proeje de las infecciones de trasmisión sexual, no hablemos de sexo seguro pero recordemos también que la enfermedad mas frecuente de trasmisión sexual es la Hepatitis B, las relaciones sexuales seguras solo son con una sola pareja o la abstinencia. Pero estos chicos deben ser evaluados por Psicólogos Forenses bien entrados

Conclusión:

1. Después de los los 3 años lo mas probable que se trate de abuso sexual.
2. Investigar la presencia del virus en los progenitores.
3. Auxiliarnos de obstetras competente en la investigación 
4. Capacitar a Psicólogos, trabajadores Sociales y enfermeras en este tema.
5.  Formación de equipos multidisciplinarios para investigación, atención y control de estos casos.

Unas pocas reflexiones sobre la vacunación contra esta enfermedad,

1. Sera ético vacunar a las niña para esta enfermedad no le estamos diciendo a ya puedes tener relaciones sexuales estas protegida, no es mas importante desarrollar en las niñas que el sexo es una permeabilidad y no un instrumento de placer.
2. Los niños deben de excluirse de la vacuna, ellos pueden adolecer de cáncer de pene.
3. las vacunas no protegen contra todas las infecciones de VPH.

   les dejo estas interrogantes pero les relato la siguiente historia tuvimos la oportunidad de ver a un niño de 10 años con gonorrea y negaba que fuera una trasmisión sexual, se nos ocurrió decirle que su enfermedad solo se presentaba por relaciones sexuales ya se con hombres o mujeres inmediatamente el dijo fue la fulana no un hombre    

Nutrición III

En los 2 anteriores tratamos dar una clasificación de este síndrome ya que nos hemos dado cuenta que es multifactorial y lo producen muchas etologías, les expondré nuestra experiencia y que ha sido la base para la norma nacional de tratamiento de el.

1. La primera fase la llamamos "Estabilización de paciente", nuestros niños nos ingresan con cuadros muy severos de: a) infecciones las que mas nos preocupan el las que no son evidentes como: Neumonías silentes que se ocultan a los Rx por que son en la mayoría de los casos retro cardíacas y a menudo solo se manifiestan por taquipnea, las que por la deficiencia inmunológica propia de ellos son la base de la sepsis que es en muchos casos la cusa de muerte, le sigue en frecuencia el Síndrome   Diarreico Agudo, que nos lleva al desequilibrio hidro-electrolítico y ácido-Básico. Cualquier infección en el niño con desnutrición severa se debe considerar una sepsis, por lo que estamos a un paso de: Coagulación Intravascular Diseminada (CID), Choque endotóxico o una Falla multi-orgánica por lo tanto de estamos obligados el uso empírico de antibióticos, en nuestro servició aconsejamos por lo menos 2 y si hay evidencia de gravedad 3 (gram +, gram- y anaerobios), rehidratación con la administración de bolus de lactato de Ringer de 30 ml/kg/cada 30 minutos hasta que salga de Choque (restauración de llenado capilar, le agregamos potasio y esperamos la diuresis no la logramos entonces lo suspendemos, si la albumina sérica es menor de 2 gramos usamos albumina ideal pobre en sal en lo personal prefiero albúmina y globulina ( El maestro Grimaldi no le parecía por que era la forma mas cara de nutrir) recordemos no lo estamos nutriendo solo estabilizándolo.
2. Se debe de iniciar la alimentación lo mas pronto posible iniciamos con 1 gramo de proteína/Kg/d con incrementos de 05 gramos cada 3 días si pasar de 5 gramos, esto lo hacemos para evitar el Síndrome recuperación Nutricional (Hepatomegalia, circulación venosa complementaria y asitis) a mi juicio hace entrar en inbalance al niño retardando su recuperación, comenzamos con 100 calorías/kg/d restando las calorías proporcionadas por las proteínas, el resto lo damos 70% de carbohidrátos y 30% grasas.estas calorías las aumentamos cada 3 días a llegar a 200 o mas por día, con lo que usualmente    se inicia la recuperación.
3. Etapa de consolidación, considero lamas importante de todas es el período de inicio de la ganancia de peso, hemos ganado la primera batalla, pero debemos sentar las bases para enseñar a las madres y familiares como cumplir con las necesidades del niño, actualizar las inmunisaciones, hacer reconocer que el control del niño es importante, revisar como están nutricionalmente el resto de la familia, corregir los malos hábitos en la alimentación y proponer alternativas para que una adecuada nutrición sea factible y evitar el desperdicio, es decir ayudar a la economía familiar, obtención de ayuda en programas de nutrición o derivarlo a instituciones que los recuperen al 100%, seleccionar los casos que deben ser vigilados por el sistema de protección a la infancia.
4. Regreso al hogar en esta fase lo mas importante es buscar y vigilar que el niño no recaiga, por eso los controlamos según la necesidad y la distancia, es cada 15 días por un mes, cada mes por 6 meses, debo decirles que nuestro indice de reingreso es menos del 5% y lo vemos en las patologías crónicas en especial la PCI, Cardiopatías congénitas, en especial.

Este es el tercero de esta serie espero les guste y les sea útil. 

Nutrición II

En el blog anterior hablamos de de la falta de obtención de nutrientes que son primarias cuando el niño no se le dan por factores económicos o por abuso infantil, secundarios por problemas en la ingestión (Trastornos de deglución, problemas de reflujo, absorción, digestión), Alteraciones en la utilización (Deficiencias enzimáticas ejemplo la deficiencia de disacaridasas, diabetes, etc.), demandas metabólicas aumentadas (enfermedades como Cardiopatías congénitas, IVU etc,).

Entonces hablamos de Deficiencias: Bajo peso o Desnutrición leve por bojo del percentil 5, moderada por debajo de percentil 0 y grave mas de percentil -5. Pero también tenemos por excesos cuando es mas de percentil 97 hasta +5% le llamamos sobre peso, mas del 5% es obesidad, Debo decir que ambas son enfermedades, con secuelas en el proceso de crecimiento y desarrollo.


Hablaremos primero de las deficiencias comencemos por las leves, estas son difíciles de diagnosticar ya que nos parecen niños normales pero pequeños, de acá la importancia del control niño sano, pero la desventaja es que el seguimiento de los niños no lo hacemos con plena conciencia, dejando pasar, este lo detectamos cuando la curva de peso se aplana o los incrementos de peso no son los esperados, en este momento debemos preguntarnos ¿Que pasa?, esa es la verdadera función de estas gráficas, si es primera vez citarla en un mes, haciendo los ajustes necesarios para la dieta y enviándole por lo menos general de heces, orina y Hemograma completo, esto nos ayudará en el siguiente control para orientar nuestra evaluación y la necesidad de nuevas exámenes par el caso, en el caso que haya un buen progreso, se vuelve a un seguimiento mas cercano.


Como nos podemos dar cuenta los problemas sin mas fuciles de resolver en esta etapa si nuestro primer contacto nos muestra una Desnutrición severa lo aconsejable es ingresarla.

• Clasificar el tipo de desnutrición pudiendo se Marasmo, esto depende de la ingesta de nutrientes básicos, en este caso las proteínas (Prot+) y carbohidrátos (CHO) están bajos en lenguaje corriente lo que recibe es solo para el mantenimiento basal (respirar, función de: corazón riñones) pero muy poco para crecer, son piel ligada a huesos
• El segundo tipo es el Kwasheorkor este niño recibe menos proteínas o iguales al marasmo pero su ingesta de CHO puede aun supera las demandas debido a su deficiencia de proteínas, bajan sus albúmina sérica y por ende sus globulinas, esto produce el edema, hay cambios en el pelo que se vuelve rojo y ensortijado de donde viene su nombre (Kwsheorkor= pelo rojo y ensortijado), debemos pues explicarle a la madre que que su niño perderá peso al inicio y posteriormente se recuperará.
• Para mi hay un estado intermedio y el INCAP (Instituto de Nutrición Centroaméricano y Panamá) que en estos momentos ha perdido protagonismo pero que ha sido el centro de desarrollo mas comprometido con la nutrición llama Síndrome Pluricarencial Infantil (SPI), podríamos decir son los niños que andan en la cuerda floja y cualquier carga metabólica los descompensa, se edematizan, no creímos esto decíamos señora no me mienta su hijo tenia días de estar enfermo, sino no se hubiera hinchado, como anécdota hace muchos años con el Maestro Grimaldi vimos un caso que llego con edemas, se comió un huevo de gallina y al día siguiente se deshincho. 

Esta gráfica me gustó es tomada de una publicación cubana y hoy la comparto. En este blog hablamos de clasificación, se que hay muchos vacíos pero que con sus preguntas podemos llenarlos.  

Nutrición-1

En los siguientes blog trataré de exponerles mis experiencias en este campo, porque un pediatra que no maneje este tema esta fuera de su ámbito si entendemos que la Pediatría es el estudio del crecimiento y desarrollo de el ser humano y que la enfermedad solo es un accidente que altera este proceso, por lo que debemos conocerla pero mas bien preveniralas.

Deseo iniciar con la definición de crecimiento:

Es el aumento de masa corporal.
 Este es dado por aumento en el número de células o por el aumento de tamaño de estas. Este se mide por aumento de peso y aumento de talla, en forma grosera ya que la medida real es por el aumento de la masa magra corporal, la forma ideal es conocer la densidad corporal, lo cual es engorroso de hacer, podemos medir pliegues cutáneos, circunferencia de abdomen, brazo cono lo que se puede tener una estimación mas acertada del crecimiento corporal.

Uno de los factores determinantes de este proceso es la adecuada nutrición que en el niño debe ser suficiente para mantener sus funciones vitales y un agregado para crecer y desarrollarse, hablamos pues de un consumo energético basal y uno agregado para este  proceso a) Necesidades basales y b) energía para crecer y desarrollarse, acá entra en juego otro proceso fundamental el llamado velocidad de crecimiento: lo cual describimos así desde la concepción hasta finalizado tiene diferentes velocidades; por un momento pensemos desde la fertilización 2 células con la mitad de cromosomas se fusionan para dar inicio a una nueva vida, de esta única célula a una velocidad creciendo en proyección geométrica en fracciones de horas se diferencian delas células madres totipotenciales en un período de 4 días se inicia ya la fase embrionaria en 1 semana ya hay un embrión completo y en 8 a 10 semanas ya hay un ser humano que mide milímetros, increíble de una célula microscópica ya vemos a un ser pleno y pensemos que de nanogramos en 9 meses lunares un ser que pesa 3,200 gramos y de micras llega a 50 centímetros, la velocidad es increíble, esta velocidad de crecimiento nunca la volvemos a ver.


Al nacer el niño duplica sus peso al nacer en entre el 3 y meses de vida y gana 10 centímetros, dicen que si continuaromos creciendo a esta velocidad alcanzaríamos la altura de una palmera de coco, esto implica diferentes necesidades de calorías para hacerlo, de esta manera el consumo energético cambia según sea la velocidad de crecimiento,  esta pasa por períodos de aceleración y desaceleración; pero es continuo hasta que termina entre los 16 a 18 años.


El proceso de crecer es largo y la principal causa de fallo es una inadecuada nutrición, la que puede ser causada aporte inadecuado deficiencia o exceso, cuando comencé a ejercer en el país parecía ser la causa principal, no se si por que no la investigábamos bien o porque las condiciones han cambiado, la vacunación era de apenas 45% en algunas regiones y en otras del 20%, cubriendo solo DPT en este momento cubre DPT, Polio, Sarampión, Rubeola, Paperas, Hepatitis B, Ahemofiluz Influenza, Rota virus, Neumococo, Virus de la influenza, casi se cumple lo profetizado por nuestro profesor de virología en el futuro el hombre tendrá una cabeza grande para tener todo el conocimiento alcanzado, miembros inferiores cortos se desplazaran en bandas continuas y 2 grandes nalgas para que alcancen para aplicar las vacunas, el analfabetismo era superior al 80%, hoy es del 12%, como nos damos cuenta el mundo de los 60 es completamente diferente del del 2012, pero los problemas nutricionales se continúan dando solo que hoy los investigamos mejor.


Entonces tenemos la desnutrición por:

1. Primaria el aporte es inadecuado lo llamamos pobreza extrema, este persiste en nosotros en algunos casos, pero lo vemos en África especialmente, el representante de el es el Marasmo. Pero este es el máximo grado y es un pecado dejar que ocurra lo mejor es en nuestro medio evitarlo, con un adecuado seguimiento del control infantil, si no lo hacemos no justificamos nuestra presencia como médicos, es pues importante conocer el tipo de alimentación que recibe el niño, considero, que es evitable con una medida simple LACTANCIA MATERNA exclusiva por lo menos hasta los 4 meses, en nuestra experiencia hemos visto desnutrición primaria con ella sin llegara al marasmo, pero es fácil suplementar la alimentación de la madre. Nosotros contamos con la Incaparina  vasta con 2 vasos al día, pero acá la intervención de dela nutricionista y trabajo social son importantisimos, en nuestro medio considero que esto se da a lo sumo en un 2% o menos, se previne con un adecuado control del embarazo, educación adecuada y orientación nutricional a la embarazada y a la madre lactante, instrumentos necesarios: buena voluntad, sentido común, buenos médicos y Enfermeras comprometidas con la salud y cuidado de la embarazada y el niño. 
2. La segunda causa es para mí  la infecciones sistémicas en especial la IVU, al hacer un seguimiento de niños sanos y vemos que un niño no progresa, descartadas es una obligación, en nuestro país, la siguiente es la Tuberculosis,  como hablamos de infecciones tenemos la obligación moral de descartar el VIH.
3. Enfermedades que pueden pasar desapercibidas como: Cardiopatías Congénitas en nuestro medio el 3% de los recién nacidos adolece de cardipatías, Reflujo gastro esofágico, intolerancia a alimentos. pero podemos tener muchas pero ellas dan síntomas que nos llevan al diagnostico  

El mas importante instrumento es pues una buena historia clínica y un exhaustivo examen físico, debemos hacer notar que la historia de alimentos que consume así como cantidades y frecuencia deben de ser constatados  

Dejamos acá este bloque y continuaremos en el siguiente.