Caso 07/04/14

Responsable Dra. Verónica Trigueros Noubleau.

Por motivo logística se ha cambiado la escoriación de los casos hoy soy que los escoge en forma al azar y trataré de que sea de todas las secciones así veremos casos de todas la edades, espero sea bueno para mantenerlo y que todos participen de la discusión; la responsabilidad del que lo presente es efectuar el resumen del caso.

Este lunes pregunté en l servicio de Nutrición si había ingreso y en efecto así era se trato de un niño referido del ISSS  de acá de Santa Ana por Desnutrición severa, le enseño a los residente que después de un buena historia hay que ver bien al paciente y formarnos una idea mental de el, les digo su descripción debe de ser que si no conozco al niño cuando me la digan pueda identificarlo de todos cual es al que se refieren, esto me lo enseño el Dr. Andrés Amador Internista y Endocrinólogo, se paraba en la puerta y veía al paciente y hacía diagnostico de impresión, cuanto me ha servido su enseñanza, al verlo tenía carta de viejito arrugado, que para nosotros lo clasificamos como desnutrición severa, hacemos el diagnostico diferencial con deshidratación severa pero hay 3 elementos que buscamos un llanto agudo ojos  hundidos y ojos secos que no los tenía el paciente, conclusión desnutrido severo tipo marasmo sin temor a equivocarnos, pero continuamos con el diagnostico de impresión, desnudamos al niño y ¡Sorpresa! Presenta una hipoplasia de Miembro superior izquierdo con deformidad del tórax del mimo lado y solo se ven movimientos respiratorios en el lado derecho no en el izquierdo, además hay 2 heridas de toracotomías a nivel de reborde costa izquierdo, unamos todas esta observaciones para sacar nuestras propias conclusiones, debemos pensar en primer lugar si no se trata de una hernia diafragmática, que estaría de acuerdo con hipoplasia pulmonar izquierda, pero debemos fijarnos bien que el que se mueve con la inspiración es solo el derecho, pensamos pues e una agenesia del pulmón izquierdo.  Pero debemos aventurarnos a mas lo que venos en el miembro superior izquierdo nos indica una hipoplasia de subclavia de eses lado, pero porque no tomo el tronco común que da origen a carótida izquierda y a la subclavia por eso afirmamos que el problema fue a este nivel, como vemos podemos dar vuelo a nuestra imaginación aplicando la lógica y los conocimientos de anatomía y patología.

Nombre J.A.C.H,

 Sexo: M              F de N. 12/10/13              Exp: 3761-14      Residencia: Chalchuapa Dpto. Santa Ana

Urbano

Hoy vemos que nos dice la historia

Cx “La desnutrición”

Paciente referido de Unidad de Salud del ISSS por el pediatra con el diagnostico de Desnutrición severa y que en los controles que tenía en el ISSS no ganaba de peso sin que adoleciese de ninguna patología según la abuela que es la que lo cuida.

Antecedentes Personales:

Hijo de madre de 24 años G: 1 P: 1 V: 1 nace en hospital del ISSS de Santa Ana por Cesárea que aparentemente por Desproporción feto pélvica y es referido inmediatamente a Unidad Médica 1° de Mayo por hernia diafragmática es operado por ello, a los 2 meses en control en ISSS le encuentran hernia iguino-escrotal izquierda, pero lo re interviene porque el problema no había sido corregido y  le practican cura de hernia también en el mismo tiempo quirúrgico.

Peso al nacer 2040 gramos con Talla de 45 c.

Desde el inicio se le aconseja a la madre el uso de leche Pre-NAN a dilución normal 2 onzas cada 2 horas, esquema que persiste hasta el momento. Esquema de vacunación completo para su edad anotada en la cartilla de control.

Peso al ingreso: 3300 gramos FC: 140/m FR: 40/m Temperatura: 37°C comenzamos este resumen con la descripción que la niña.

Fuera de su estado nutricional y de sus anomalías.

En las Rx de tórax de ingreso el diagnostico es evidente no hay evidencia de pulmón izquierdo y me recordó un caso de hace 40 años que el Maestro Grimaldi hizo del Diagnostico y hoy tuvimos la suerte de pensar en esta patología, en la lateral D francamente se ve la híper aireación del pulmón D y la hernia de este hacia el lado izquierdo, la lateral I hay ausencia de pulmón izquierdo y se ve parte de la herniación del D. espero poder agregar estas próximamente.

Diagnostico:

1.       Agenesia de pulmón izquierdo

2.       Focomelia de MSD

3.       Desnutrición severa tipo marasmo de etiología secundaria.

Comentario: este diagnostico debió haber sido hecho o por lo menos sospechado durante el embarazo si se le hubiese hecho una adecuada ultasonografía, pero si no lo hicimos al momento de ver las placas debió hacerse o al menos sospecharse el diagnostico.  Ridículo pero en el primer centro de atención pediátrica del país tampoco s pensó en la posibilidad y a mi juicio se le practicó una toracotomía por gusto, estoy seguro que si le muestran las Rx al Radiólogo de HNBB hace el diagnostico,  triste que en un hospital de segundo nivel se evalué mejora los niños, me duele gastar nuestros recursos y es la razón del comentario, no es la tecnología lo que hace la diferencia es saber ver y pensar.

Triste también que el manejo nutricional de este angelito y su seguimiento es de pésima calidad ya que la familia del niño tiene todos los datos, según la persona que la cuida no le ha dicho que estaba desnutrida y ver que la cartilla no tenga anotación de los pesos, alegra ver que un pediatra bien orientado se preocupa del estado nutricional.

El niño se  le diseñado un plan de nutrición iniciando con 150 calorías/kg/d 2 gramos de proteína/kg/d esperamos ir aumentando hasta llegar a 220 y las proteínas a 4 gramos, hoy el niño recibe leche modificada cada 4 h y se toma 6 onzas.

Se le ha diseñado programa de terapia respiratoria y de estimulación temprana.

Tengo que reconocer que nuestro hospital cuenta con un excelente Nutriólogo Pediatra, Nutricionistas y todo en esta área

El objeto de la crítica no es menospreciar a nadie al contrario que nos vemos al desnudo.

Santa Ana, 10 de abril de 2014