Una posible Hepatitis A

Cada año afecta aproximadamente a 1,4 millones (OMS) casos, es de trasmisión feco oral, podemos decir por mala Higiene personal y de alimentos, por lógica afecta más a los pises más pobres por sus malas condiciones de saneamiento ambiental y de hábitos de higiene personal. Esta es la razón que para nuestros pueblos más de 60 % de los mayores de 5 años, a los 10 años el 90% ya la han padecido, rara vez es mortal pero podemos ver cuadros fulminantes que llegan a Trasplante o a la muerte, a diferencia de las otras hepatitis (b, c  y d) al curar ya no persiste el virus circulando  y no se excreta en las heces.

Formas de trasmisión es feco-oral, pero si en los países en desarrollo como el nuestro todas las madres deben de tener títulos altos de anticuerpos para él, cual es la razón por la que los Recién Nacidos son altamente susceptibles, esto se está explicándolo que durante el embarazo se crea un sistema de rechazo contra un cuerpo extraño que es el feto, debido a que el genoma del niño es diferente al da la madre, por lo que hay una considerable disminución de los anticuerpos materno para: Tosferina, varicela, hepatitis y en general para todas las enfermedades infecto-contagiosas por esto fenómenos inmunológicos, lo mismo ocurre con los fosfolípidos, el Lupus eritematoso sistémico, diabetes del embarazo y otras más.

Por lo tanto el niño recién nacido es más susceptible ya que no cuenta con anticuerpos prestados por la madre. Esta es la forma de explicarnos Tosferina, hepatitis y tras infecciones para la cuales debería esta defendido.

El presente caso se trata de un niño de 3 meses de edad que consulta al hospital por Síndrome Diarreico agudo con deshidratación, que es trasladado del servicio de asilados a nutrición por que el niño lo encuentran en el grupo de Desnutrición leve, palidez, en el examen físico son específicos para reportar que no hay visceromegalia, con los siguientes exámenes.

Hb: 9.3	Ht: 27.9	Vcm: 72	CHbM:25	CCHC: 32.3
Reticulocitos 15	Pla: 289 mil	P. Totales 3.6	Alb: 2.0	Glob: 1.6
TSGO: 4350	TSGP:	Bt: 1.79	Bd: 1.52	Bi: 0.06

Al examinar al paciente n el servicio de nutrición se encuentra que tiene un hígado aumentado de tamaño de más o menos 6 centímetros bajo el reborde costal derecho, de consistencia blanda, doloroso a la palpación, el bazo francamente percutible y no se palpa. Rx de tórax sin anormalidades evidentes.

Con estos datos concluimos que se trata de hepatitis anictérica, conociendo que tenemos varios tipos de hepatitis debemos hacer el diagnostico diferencial de cuál es la causa más probable, por nuestras limitaciones económicas tenemos que hacer un esfuerzo metal para llegar a una conclusión.

No es un TORCHS lo único en favor de él es la hepatomegalia, no tenemos daño en ningún otro órgano su perímetro cefálico es norma, no hay cardiomegalia ni soplo, madre con control prenatal con VDRL negativo, por lo cual no creo que se trate de esto.

Tenemos que descartar Galactosemia esta su problema mayor lo da a nivel del SNC, cataratas, convulsiones que este niño no las tiene, podemos eliminar esta enfermedad, así como una ICC, pues no hay evidencia de cardiopatía, no soplo no ingurgitación de venas de cuello, cardiomegalia descartada esta cusa de crecimiento doloroso del hígado.

Nos quedamos con crecimiento doloroso de hígado lógicamente es una hepatitis, comenzaremos con las parasitarias y la más frecuente en nuestro medio la amebiana, por la edad será la menos frecuente, palúdica no hay sintomatología, bacterianas sumamente febriles y el paciente se encuentra en estado toxico que este niño no la tiene, solo nos queda pues la virales y de ellas tenemos gamma, que requiere haber padecido de una hepatitis anterior, la hace improbable, la C también es secundaria y se adquiere por vía hematógena, nos queda la A y la B, todos estos razonamientos los podemos obviar ya que modernamente se envían los antígenos específicos y   el diagnostico sale a la luz, desgracia mente solo le podemos hacer hepatitis B y C  por exclusión es A, pero hagamos un esfuerzo mental más que apoye nuestro diagnóstico, ambas pueden ser anictérica, la elevación tan grande de Transaminasas solo se ve en la A, la B es casia asintomática, en esto me baso para quedarme con Hepatitis A.

Les ruego me disculpen por no presentar Rx de tórax y otros exámenes, pero el objeto es enseñar que con un buen razonamiento nos acercamos mucho hacia un buen diagnostico.

En estos momentos las transaminasas ha llegado a lo normal y el hígado ya está de tamaño normal.

Santa Ana, 30/Junio/2013.

Artículo 68.-Examen médico LEPINA

Los adolescentes podrán optar a un empleo siempre que habiéndose practicado un examen anta un médico de algún establecimiento de salud pública, este certifique que aquel se encuentra en condiciones físicas  adecuadas para desempeñar el trabajo en donde vaya a ser empleado.

Este examen se repetirá anualmente y será obligatorio hasta que alcance la edad de dieciocho años.

A quienes en ocasión del examen médico se le diagnostique un padecimiento, se le deberá proveer de tratamiento oportuno a su enfermedad y la rehabilitación correspondiente.

Comentario: loable lo del examen físico pero pienso que se deben pedir ciertos exámenes básicos como Hemograma completo, general de heces, prueba de tuberculina, hay otros pertinentes como toma de tensión arterial, descartar vicios de refracción ocular, VIH, pero lo mejor que debe ser anual, es una pena que sea hasta los dieciocho años, a mi juicio todos los salvadoreños deberíamos, practicar-nos estos exámenes anual por ley e en especial los afiliados al ISSS e ir incorporado tamiz ajes de enfermedades hereditarias,  me gusta mucho que debe ser extendido por un establecimiento de salud Pública, con lo que evitamos complacencia y corrupción.

Santa Ana, 28 de junio del 2013

Cuesta ver la realidad

El día de ayer el jefe del servicio de cirugía me reportó a un niño por probable maltrato, se trata de un niño de un año con ocho meses que llega a la emergencia de nuestro hospital por herida de frente y hematoma cara, es ingresado como trauma de cráneo leve, para observación, después de sutura de herida de frente, lo que me parece inaudito que el personal de emergencia en ningún momento pensó que la historia no era congruente, como es posible que un niño que se cae de una cama va a sufrir semejante daño, nuestro residentes saben que estos casos se deben de reportar a la fiscalía y a medicina legal, si hubiese sido en otros tiempos ya tendría un samingo (castigo de turno de sábado y domingo), por las nuevas disposiciones o permiten esto y lo que debemos hacer es amonestación oral con nota al expediente, a mi juicio mas dañino ya que es una mancha indeleble en nuestra vida, por lo que me niego a hacerla, se me ocurre que puedo cambiarla por escribir 500 veces "Debo pensar en mal trato infantil por arriesgar la vida de un niño y debo ser responsable de mis actos" echas a mano. Pero algo se rescata de ellos le toman una Rx de cráneo y sorpresa, hay una fractura que abarca en la línea media del parietal izquierdo de sutura a sutura.

Todos los residentes saben yo le he enseñado que fracturas costales y de cráneo son sin-equanon maltrato infantil y en general todas las fracturas debe de descartarse esta causa, en segundo lugar hay una incongruencia entre la historia cínica y los hallazgos, esto también convierte a esta caso sospechoso de abuso  físico, como estamos entrenados para seguir escarbando, al decirle a la madre y al padrastro esta sospecha y que los principales implicado de este delito eran ellos,sale a la luz otra versión: que hacía 8 días el niño sufre caída de unas gradas, debido a que el niño se cae con mucha facilidad, fue llevado a unidad de salud pero no dijeron  lo del trauma, solo de que presentaba fiebre, otra piedra en el zapato, o no es cierto que consultaron y el niño no fue examinado o es otra mentira.

Cuando interrogué a la madre esta niega abuso e insiste con lagrimas en los ojos que los echos son como los relata se cayo de la cama y no logré que me diera una explicación adecuada y que si ocultaba algo y no lo decía ella se convierte automáticamente para la ley en cómplice del hechor, por momento al verla llorar pensé que podría estar equivocado, pero la evidencia que el niño tiene inmediatamente me hizo pensar, algo oculta la madre, lo mas probable es que encubre a alguien o ella es la autora.

Se que nuestro trabajo es duro y que muchas veces tocan las fibras de nuestro corazón, pero por el bien de nuestros pacientes jamas debemos perder nuestra objetividad y razonar y hacer una suma de evidencias y conocimientos recordar la anatomía ese hematoma se ve cuando hay fractura de la porción petrosa del hueso temporal y debemos hacer a) evaluación de otorino para descartar sangrado e oído medio y b) una tomografía axial computarizada para ver mejor las lesiones oseas.

Pero acá estamos en los deberes que tenemos: Reporte de caso a medicina legal y a la fiscalía que como nos ocurre frecuentemente cuesta comunicar  los casos y mucho mas que los vengan a investigar, reporte a la Junta Departamental del niño y es adolescente quien tiene 48 para resolver y pasar caso a juzgados de familia.

Espero que sirva de ejemplo en casos similares. Recordar que nuestro corazón nos puede aconsejar mal y es la razón la que nos lleva a dar una mejor respuesta diagnostica en beneficio de la única persona importante para el pediatra que es el niño.

Santa Ana, 27/Junio/13. 

Artículo 67.- Credencial para el trabajador LEPINA

La inscripción en el registro de adolescentes trabajadores, da derecho a la credencial gratuita en la que se le identifique como trabajador, la cual contará.

a)      Nombre completo;

b)      Fotografía;

c)       Fecha de nacimiento;

d)      Lugar de habitación;

e)      Escuela, grado de escolaridad y horario escolar;

f)       Nombre de la madre, padre, representantes o responsables;

g)      Lugar, tipo y horario de trabajo, y;

h)      Fecha de ingreso al trabajo.

Comentario: todo bien pero me parece que falta firma y sello de autoridad que la emite, debe de ser por u año. Con ella se pueda acceder al ISSS y gozar se las prestaciones.

Acá se me ocurre que se debe de crear un artículo intermedio en contra de la vagancia infantil y de la adolescencia, pues sería la forma de identificar a los que no asisten a la escuela, para un joven es un delito la vagancia ya que para tener derecho al esparcimiento se debe de ganar con el estudio, es injusto que se le exija permiso para trabajar y no para no estudiar, esto es sencillo pues en los ciber café y lugares de entretenimiento hay muchos jóvenes, que solo pierden el tiempo y desperdicien este de forma inadecuada.

Santa Ana, 21 de Junio de 2013

Artículo 66.- Registro de adolescentes que trabajadores.

Para trabajar, los adolescentes deberán inscribiese en el registro correspondiente que llevará el Órgano Ejecutivo en el ramo de Trabajo y Previsión social. Dicho registro contendrá:

a)      Nombre completo;

b)      Fotografía;

c)       Fecha de Nacimiento;

d)      Lugar de residencia;

e)      Escuela, Grado de escolaridad y horario escolar;

f)       Nombre de Padre, Madre, representantes o responsables;

g)      Lugar tipo y horario de trabajo;

h)      Indicación del patrono si es el caso;

i)        Examen médico; y,

j)        Cualquier otro dato que se considere oportuno para una mejor protección en el trabajo.

Comentario: excelente pero debemos ir más allá, se debe crear una bolsa de empleadores para estos adolescentes y al mismo tiempo una calificación de estos empleadores y el Ministerio de trabajo hacer una labor de constatación de los empleos, sin el empleador no está inscrito el tener trabajando adolescente y peor aun menores  se convierta en delito punible, es triste ver que estos trabaja en lugares donde se manipula pólvora, lupanares, vetas de comida y licores, ostreros, recolectores de moluscos para el consumo humano, todo esto pienso que debe regularse.

Pero pienso que así como se les exige a los que deseen ser útiles también se debe de tener un registro de los que se dedican a mendigar, urge tener un registro de estos y así conocer mejor nuestra realidad, los invito a que se paren en una esquina de alguna circulación, vernos que hay malabaristas, personas con secuelas de polio y otras afecciones, que pueden ganarse la vida de una forma más digna, que futuro espera a estas personas, se que ganar más que pidiendo es difícil, pero al menos podríamos cuantificar cual es el problema y buscar soluciones adecuadas, no preocupamos por los que trabaja pero que hacemos en este problema

Santa Ana 17/06/13

Violencia Intrafamiliar.

La violencia implica siempre un abusador y un abusado, el abusador es la persona que tiene más poder y el abusado el más débil, usualmente casi siempre es el hombre el abusador por su condición física, económica, roles señalados por la sociedad, el presente caso es el hombre el abusado y la abusadora la mujer, no es lo común en nuestro medio y esa es la razón porque lo he querido compartir.

Al hospital consulta una niña de 11 años por un cuadro aparente de IVU la cual ha sido descartada pero médicos tratantes encontraron que la niña no quería regresar a su casa, ser maltratada por la madrastra (Cenicienta la llamaré de aquí en adelante), se encontró que vive con el padre el cual aparentemente con juicio gana la custodia de la niña y su hermano de 6 años, el cual también es abusado por la madrastra (de aquí en adelante será la bruja) y otro medio hermano hijo de la bruja.

El padre es un hombre que solo le falto una materia para graduarse de ingeniero y no termina sus estudios,  el hermano mayor de él es ingeniero en sistemas, la madre de este apoya a los niños y ha convivido con ellos, pero una hermana del abusado refiere que ella puede encargarse del cuido de los niños,  la acusa de negligente y que ella no los cuida bien, no les procuraba asistencia a la escuela y por esa razón él se los quita y los lleva a vivir junto a la bruja. Esta situación ambivalente es motivada porque el padre ha intentado en otras ocasiones pero siempre regresa con la bruja, el dice motivado por las coas materiales que poseen en común y esta lo amenaza con ya no continuar ayudando al pago, ya que el niño ella se lo entregaría cono ha hecho con otros hijos de otras uniones que viven con los padres de cada cual; al hacerle ver la conducta de estas mujer con sus hijos  justificacandola que es por corregirlos, le explicamos que lo actuado por la bruja es un delito y va a ir a la cárcel por las acciones en ese momento confiesa que ella es muy violenta y que él ha sufrido agresiones de ella, pareciera que le tiene miedo y no es capaz de aceptarlo.

El hermano de cenicienta es un niño que ha presentado problema de encopersis y aun se defeca parado sin sentir la bruja le ha restregado los calzoncillos con heces en la cara, pero además presenta el problema tomar dinero que se encuentra y esta le quemó las manos. Como quiera que sea no es la forma de corregir y estas actitudes se fijan más con este tipo de correctivos, le hicimos ver que la vida de este niño está en peligro por lo que no debe de regresar a continuar en esa situación y que debe recibir tratamiento Psicológico.

El menor de los 3 hermanos es cuidado por abuela materna, quien por como es la madre no es una buena influencia y no sabemos si también es abusadora y recibe pago del padre. Tendremos que pasar el caso de el también al CONNA.

Este caso indudablemente tenemos que pasarlo a la junta local de protección del niño, niña y adolescente para contar con el pleno apoyo de ella y que estos niños obtenga un mejor futuro y no sean sometidos a semejantes abusos, el abusado tiene que empoderarse para dejar a la bruja y pueda ser libre.

Santa Ana, 09 de junio del 2013.

Artículo 64.-Trabajo Doméstico

Las personas mayores de diececiseis años podrán realizar  trabajos o labores domesticas como empleadas. En caso de contratación, se les reconoce todos los derechos laborales establecidos en la constitución de La República, Tratados Internacionales vigentes en El Salvador y en la presente Ley

La jornada laboral no puede ser superior a la establecida en la presente Ley. Tendrán derecho a que se les respete sus horas de alimentación al disfrute del descanso durante la jornada de trabajo y al ejercicio del derecho a la educación en este sentido, el patrono deberá facilitar la asistencia a la escuela más cercana. La remuneración para este tipo de labores no podrá ser menor a la recibida por las personas mayores de dieciocho años.

Comentario: En esta época este tipo de trabajo ha tenido una tendencia a desaparecer en nuestro medio, hoy es difícil encontrar empleadas domesticas y muchas lo hacen en forma parcial horas o ½ tiempo y por días una sola persona puede trabajar para barias personas, antiguamente esto se daba por la ruralidad ya que era una forma de buscar otras oportunidades y pasaban a ser parte de las familias, pero qué bueno que la Ley lo permita y sobre todo que lo regule.

Pienso que en este sentido debe de haber un relación contractual en la que se establezcan en la cual se defina deberes y derechos del empleado y patrono, en estos momentos este tipo de trabajo no es cubierto por el ISSS ni por las AFP pero se debe pensar en una forma de que esta protección llegue a este tipo de empleos.

Está en el caso personal de mi familia a mi juicio ha sido exitosa pues las personas que hicieron a mi familia la vida más fácil aprendieron un oficio que hoy les permite vivir holgadamente y lo más importante que sus hijos ha logrado en su mayoría carreras Universitarias, con todos tengo magnificas relaciones y en sus dificultades recuren a mí.

Santa Ana, 08/06/13.