Cuesta ver la realidad parte 2

Cuando fue publicada la primera parte creo que solo yo era el que pensaba que el niño no podía solo haberse caído de la cama, algunos del equipo pensaron que estaba sido demasiado duro y que probablemente la madre nos daba una versión correcta de los echos.

El TAC mostró una fractura en y del parietal derecho sin hundimiento y sin compromiso de la base del cráneo, como yo pensaba eso explicaba la falta de sangrado por el oído, pero esta fractura significa que el niño sufre un trauma severo en esa parte del cráneo.

Al ahondar en el caso resulta que la madre estuvo detenida por la PNC durante 48 horas por que ella lo dejaba al cuidado de niña de 6 años, pero sale libre por que junta departamental seguía el caso y le daba lactancia materna, ha tenido 3 embarazos el primero muere en período de recién nacido, el segundo lo tiene abuela paterna y la madre lo cedió, este niño no sabe con seguridad quien es el padre ya que ella tuvo amoríos con otros hombres, pero según historia que relatan los familiares no es una madre cuidadosa y les da la impresión que no lo quiere. La Lic. en trabajo social, en relato de familiares de la actual pareja refiere que un día antes del relato de que el niño se caída de el niño llora toda la noche y que el día siguiente presenta el hematoma de parpados, esto lo cuenta el padrastro de la actual pareja, al día siguiente presenta herida de frente y es traído a ese centro con la historia de caerse de la cama. 

Al pasar Test a el actual pareja del la madre se encuentra que es un hombre violento y agresivo, totalmente diferente como se hace pasar.

Preguntas sin respuestas aun: 

1. Quien agredió al niño.
2. Que le produjo el daño.
3. Cual fue el mecanismo que produjo este abuso.

Pienso que ya no está en nuestras manos investigar mas, pero si estamos seguros que es un abuso físico al niño y que si no lo protegemos este niño será asesinado.

Santa Ana, 04/07/13.

Artículo 69.- Inspección y supervisión. LEPINA

El órgano ejecutivo en el ramo de Trabajo y Previsión Social deberá realizar inspecciones y supervisión permanente en los lugares de trabajo, tanto en la ciudad como en el campo, para verificar si las condiciones en que se realiza el trabajo de las personas adolescentes se adecuan a lo establecido en esta ley. En el caso de los adolescentes trabajadores que están registrados, las inspecciones se realizaran como mínimo una vez al año.

Comentario: desgraciadamente los trabajos que realizan la mayoría de adolescentes son ilegales y por lo tanto no registrados. Comenzaré por la peor forma de trabajo infantil la mendicidad esta es una forma de explotación y trata de personas, el ISNA y las juntas de protección departamental, las alcaldías debe de crear un registro de estos niños explotados, pero estamos tan acostumbrados a verlos que ya n nos llama la atención, si queremos atacar el problema del trajo infantil comencemos por acá, le siguen el orden de problema los niños que trabaja en la manipulación de la pólvora, el número de establecimientos que se dedican a esto es increíble, creo que la forma es prohibir este tipo de trabajo artesanal, siempre salimos con la cantaleta cuantos se quedaran si empleo en su mayoría niños y adolescentes y con solo evitar una muerte en este sentido se pagaría el desempleo, seguimos con los que se dedican a la extracción de curiles (conchas) uno de los peores trabajos del hombre, no solo son condiciones infrahumanas sino que tiene que fumar para retirar los zancudos. Los que se emplean en agricultura para manipulación de herbicidas e insecticidas. Esto es para mencionar algunos, que son muchos y fácilmente localizables.

Sin importar lo que establezcan otras nomas laborales, la inspección vigilará especialmente que:

a)      La labor desempeñada no esté prohibida ni restringida, según esta ley y las normas de derecho laboral vigentes en el país.

b)      El trabajo no perturbe la asistencia regular al centro de enseñanza y

c)       Las condiciones laborales no perjudique ni arriesguen la salud física y mental de los adolescentes.

Un llamado a los que nos encantan las conchas no las comamos como medida de solidaridad para las personas que se dedica a este oprobioso trabajo, pensemos que cuando lo hacemos alguna persona deja parte de su vida. Me rió de las personas que estén en contra de las corridas de toros y están a favor de la pólvora y comer conchas.

Santa Ana.  1 de julio del 2013.

Una posible Hepatitis A

Cada año afecta aproximadamente a 1,4 millones (OMS) casos, es de trasmisión feco oral, podemos decir por mala Higiene personal y de alimentos, por lógica afecta más a los pises más pobres por sus malas condiciones de saneamiento ambiental y de hábitos de higiene personal. Esta es la razón que para nuestros pueblos más de 60 % de los mayores de 5 años, a los 10 años el 90% ya la han padecido, rara vez es mortal pero podemos ver cuadros fulminantes que llegan a Trasplante o a la muerte, a diferencia de las otras hepatitis (b, c  y d) al curar ya no persiste el virus circulando  y no se excreta en las heces.

Formas de trasmisión es feco-oral, pero si en los países en desarrollo como el nuestro todas las madres deben de tener títulos altos de anticuerpos para él, cual es la razón por la que los Recién Nacidos son altamente susceptibles, esto se está explicándolo que durante el embarazo se crea un sistema de rechazo contra un cuerpo extraño que es el feto, debido a que el genoma del niño es diferente al da la madre, por lo que hay una considerable disminución de los anticuerpos materno para: Tosferina, varicela, hepatitis y en general para todas las enfermedades infecto-contagiosas por esto fenómenos inmunológicos, lo mismo ocurre con los fosfolípidos, el Lupus eritematoso sistémico, diabetes del embarazo y otras más.

Por lo tanto el niño recién nacido es más susceptible ya que no cuenta con anticuerpos prestados por la madre. Esta es la forma de explicarnos Tosferina, hepatitis y tras infecciones para la cuales debería esta defendido.

El presente caso se trata de un niño de 3 meses de edad que consulta al hospital por Síndrome Diarreico agudo con deshidratación, que es trasladado del servicio de asilados a nutrición por que el niño lo encuentran en el grupo de Desnutrición leve, palidez, en el examen físico son específicos para reportar que no hay visceromegalia, con los siguientes exámenes.

Hb: 9.3	Ht: 27.9	Vcm: 72	CHbM:25	CCHC: 32.3
Reticulocitos 15	Pla: 289 mil	P. Totales 3.6	Alb: 2.0	Glob: 1.6
TSGO: 4350	TSGP:	Bt: 1.79	Bd: 1.52	Bi: 0.06

Al examinar al paciente n el servicio de nutrición se encuentra que tiene un hígado aumentado de tamaño de más o menos 6 centímetros bajo el reborde costal derecho, de consistencia blanda, doloroso a la palpación, el bazo francamente percutible y no se palpa. Rx de tórax sin anormalidades evidentes.

Con estos datos concluimos que se trata de hepatitis anictérica, conociendo que tenemos varios tipos de hepatitis debemos hacer el diagnostico diferencial de cuál es la causa más probable, por nuestras limitaciones económicas tenemos que hacer un esfuerzo metal para llegar a una conclusión.

No es un TORCHS lo único en favor de él es la hepatomegalia, no tenemos daño en ningún otro órgano su perímetro cefálico es norma, no hay cardiomegalia ni soplo, madre con control prenatal con VDRL negativo, por lo cual no creo que se trate de esto.

Tenemos que descartar Galactosemia esta su problema mayor lo da a nivel del SNC, cataratas, convulsiones que este niño no las tiene, podemos eliminar esta enfermedad, así como una ICC, pues no hay evidencia de cardiopatía, no soplo no ingurgitación de venas de cuello, cardiomegalia descartada esta cusa de crecimiento doloroso del hígado.

Nos quedamos con crecimiento doloroso de hígado lógicamente es una hepatitis, comenzaremos con las parasitarias y la más frecuente en nuestro medio la amebiana, por la edad será la menos frecuente, palúdica no hay sintomatología, bacterianas sumamente febriles y el paciente se encuentra en estado toxico que este niño no la tiene, solo nos queda pues la virales y de ellas tenemos gamma, que requiere haber padecido de una hepatitis anterior, la hace improbable, la C también es secundaria y se adquiere por vía hematógena, nos queda la A y la B, todos estos razonamientos los podemos obviar ya que modernamente se envían los antígenos específicos y   el diagnostico sale a la luz, desgracia mente solo le podemos hacer hepatitis B y C  por exclusión es A, pero hagamos un esfuerzo mental más que apoye nuestro diagnóstico, ambas pueden ser anictérica, la elevación tan grande de Transaminasas solo se ve en la A, la B es casia asintomática, en esto me baso para quedarme con Hepatitis A.

Les ruego me disculpen por no presentar Rx de tórax y otros exámenes, pero el objeto es enseñar que con un buen razonamiento nos acercamos mucho hacia un buen diagnostico.

En estos momentos las transaminasas ha llegado a lo normal y el hígado ya está de tamaño normal.

Santa Ana, 30/Junio/2013.

Artículo 68.-Examen médico LEPINA

Los adolescentes podrán optar a un empleo siempre que habiéndose practicado un examen anta un médico de algún establecimiento de salud pública, este certifique que aquel se encuentra en condiciones físicas  adecuadas para desempeñar el trabajo en donde vaya a ser empleado.

Este examen se repetirá anualmente y será obligatorio hasta que alcance la edad de dieciocho años.

A quienes en ocasión del examen médico se le diagnostique un padecimiento, se le deberá proveer de tratamiento oportuno a su enfermedad y la rehabilitación correspondiente.

Comentario: loable lo del examen físico pero pienso que se deben pedir ciertos exámenes básicos como Hemograma completo, general de heces, prueba de tuberculina, hay otros pertinentes como toma de tensión arterial, descartar vicios de refracción ocular, VIH, pero lo mejor que debe ser anual, es una pena que sea hasta los dieciocho años, a mi juicio todos los salvadoreños deberíamos, practicar-nos estos exámenes anual por ley e en especial los afiliados al ISSS e ir incorporado tamiz ajes de enfermedades hereditarias,  me gusta mucho que debe ser extendido por un establecimiento de salud Pública, con lo que evitamos complacencia y corrupción.

Santa Ana, 28 de junio del 2013

Cuesta ver la realidad

El día de ayer el jefe del servicio de cirugía me reportó a un niño por probable maltrato, se trata de un niño de un año con ocho meses que llega a la emergencia de nuestro hospital por herida de frente y hematoma cara, es ingresado como trauma de cráneo leve, para observación, después de sutura de herida de frente, lo que me parece inaudito que el personal de emergencia en ningún momento pensó que la historia no era congruente, como es posible que un niño que se cae de una cama va a sufrir semejante daño, nuestro residentes saben que estos casos se deben de reportar a la fiscalía y a medicina legal, si hubiese sido en otros tiempos ya tendría un samingo (castigo de turno de sábado y domingo), por las nuevas disposiciones o permiten esto y lo que debemos hacer es amonestación oral con nota al expediente, a mi juicio mas dañino ya que es una mancha indeleble en nuestra vida, por lo que me niego a hacerla, se me ocurre que puedo cambiarla por escribir 500 veces "Debo pensar en mal trato infantil por arriesgar la vida de un niño y debo ser responsable de mis actos" echas a mano. Pero algo se rescata de ellos le toman una Rx de cráneo y sorpresa, hay una fractura que abarca en la línea media del parietal izquierdo de sutura a sutura.

Todos los residentes saben yo le he enseñado que fracturas costales y de cráneo son sin-equanon maltrato infantil y en general todas las fracturas debe de descartarse esta causa, en segundo lugar hay una incongruencia entre la historia cínica y los hallazgos, esto también convierte a esta caso sospechoso de abuso  físico, como estamos entrenados para seguir escarbando, al decirle a la madre y al padrastro esta sospecha y que los principales implicado de este delito eran ellos,sale a la luz otra versión: que hacía 8 días el niño sufre caída de unas gradas, debido a que el niño se cae con mucha facilidad, fue llevado a unidad de salud pero no dijeron  lo del trauma, solo de que presentaba fiebre, otra piedra en el zapato, o no es cierto que consultaron y el niño no fue examinado o es otra mentira.

Cuando interrogué a la madre esta niega abuso e insiste con lagrimas en los ojos que los echos son como los relata se cayo de la cama y no logré que me diera una explicación adecuada y que si ocultaba algo y no lo decía ella se convierte automáticamente para la ley en cómplice del hechor, por momento al verla llorar pensé que podría estar equivocado, pero la evidencia que el niño tiene inmediatamente me hizo pensar, algo oculta la madre, lo mas probable es que encubre a alguien o ella es la autora.

Se que nuestro trabajo es duro y que muchas veces tocan las fibras de nuestro corazón, pero por el bien de nuestros pacientes jamas debemos perder nuestra objetividad y razonar y hacer una suma de evidencias y conocimientos recordar la anatomía ese hematoma se ve cuando hay fractura de la porción petrosa del hueso temporal y debemos hacer a) evaluación de otorino para descartar sangrado e oído medio y b) una tomografía axial computarizada para ver mejor las lesiones oseas.

Pero acá estamos en los deberes que tenemos: Reporte de caso a medicina legal y a la fiscalía que como nos ocurre frecuentemente cuesta comunicar  los casos y mucho mas que los vengan a investigar, reporte a la Junta Departamental del niño y es adolescente quien tiene 48 para resolver y pasar caso a juzgados de familia.

Espero que sirva de ejemplo en casos similares. Recordar que nuestro corazón nos puede aconsejar mal y es la razón la que nos lleva a dar una mejor respuesta diagnostica en beneficio de la única persona importante para el pediatra que es el niño.

Santa Ana, 27/Junio/13. 

Artículo 67.- Credencial para el trabajador LEPINA

La inscripción en el registro de adolescentes trabajadores, da derecho a la credencial gratuita en la que se le identifique como trabajador, la cual contará.

a)      Nombre completo;

b)      Fotografía;

c)       Fecha de nacimiento;

d)      Lugar de habitación;

e)      Escuela, grado de escolaridad y horario escolar;

f)       Nombre de la madre, padre, representantes o responsables;

g)      Lugar, tipo y horario de trabajo, y;

h)      Fecha de ingreso al trabajo.

Comentario: todo bien pero me parece que falta firma y sello de autoridad que la emite, debe de ser por u año. Con ella se pueda acceder al ISSS y gozar se las prestaciones.

Acá se me ocurre que se debe de crear un artículo intermedio en contra de la vagancia infantil y de la adolescencia, pues sería la forma de identificar a los que no asisten a la escuela, para un joven es un delito la vagancia ya que para tener derecho al esparcimiento se debe de ganar con el estudio, es injusto que se le exija permiso para trabajar y no para no estudiar, esto es sencillo pues en los ciber café y lugares de entretenimiento hay muchos jóvenes, que solo pierden el tiempo y desperdicien este de forma inadecuada.

Santa Ana, 21 de Junio de 2013

Artículo 66.- Registro de adolescentes que trabajadores.

Para trabajar, los adolescentes deberán inscribiese en el registro correspondiente que llevará el Órgano Ejecutivo en el ramo de Trabajo y Previsión social. Dicho registro contendrá:

a)      Nombre completo;

b)      Fotografía;

c)       Fecha de Nacimiento;

d)      Lugar de residencia;

e)      Escuela, Grado de escolaridad y horario escolar;

f)       Nombre de Padre, Madre, representantes o responsables;

g)      Lugar tipo y horario de trabajo;

h)      Indicación del patrono si es el caso;

i)        Examen médico; y,

j)        Cualquier otro dato que se considere oportuno para una mejor protección en el trabajo.

Comentario: excelente pero debemos ir más allá, se debe crear una bolsa de empleadores para estos adolescentes y al mismo tiempo una calificación de estos empleadores y el Ministerio de trabajo hacer una labor de constatación de los empleos, sin el empleador no está inscrito el tener trabajando adolescente y peor aun menores  se convierta en delito punible, es triste ver que estos trabaja en lugares donde se manipula pólvora, lupanares, vetas de comida y licores, ostreros, recolectores de moluscos para el consumo humano, todo esto pienso que debe regularse.

Pero pienso que así como se les exige a los que deseen ser útiles también se debe de tener un registro de los que se dedican a mendigar, urge tener un registro de estos y así conocer mejor nuestra realidad, los invito a que se paren en una esquina de alguna circulación, vernos que hay malabaristas, personas con secuelas de polio y otras afecciones, que pueden ganarse la vida de una forma más digna, que futuro espera a estas personas, se que ganar más que pidiendo es difícil, pero al menos podríamos cuantificar cual es el problema y buscar soluciones adecuadas, no preocupamos por los que trabaja pero que hacemos en este problema

Santa Ana 17/06/13