Educación de esfinteres

Los problemas que esto causa nos hace pensar que no es tan difícil, pero para el niño que lo adolece es un gran logro y no sabemos cuanta satisfacción le produce el lograrlo.

El presenta caso es de un paciente de mi consulta privada, lo comencé a ver como al 1 1/2, la madre una mujer joven que la abuela la dejó con un hermano, la hermana menor era madre soltera, el padre un hombre trabajador que la ama mucho porque en ocasiones es intolerable, como vemos ella es totalmente insegura y con suma vulnerabilidad emocional, que su gran temor es que su hijo se muera, para que la entienda les cuento que casi todos los días me habla o llama a ni secretaria con preguntas cono ¿Cree que el mal olor de las heces es normal en mi niño? Será fiebre alta 37.5 Gª  y así por el estilo, cuando no me habla le digo a mi secretaria en broma, hoy se peleó con migo mi novia.

Pero hoy entiendo la razón de su actitud, desea ocultar su verdadero problema, un buen día me dice la hermana que el niño no defecaba en el inodoro, con un muchacho de 5 años, tuve que encarala, ¿Que sucede por que no avisa el niño? eso no es normal, platicamos y mis indicaciones entraron por un oído y salieron por el otro, la referí con una Psicóloga muy competente, pero no hubo resultados, nuevamente la hermana me señala el problema del niño, entonces tomamos al toro por los cuernos, enfrentamos a papá y mamá y tomamos acuerdos, como usaba pañal por que no iba al baño, lo seguiría usando y lo sentaríamos en una nica o escusado pequeño con el objeto que el niño se ayude con sus músculos abdominales, después de cada comida, una dita rica en fibras y líquidos abundantes y que continuara con el pañal, insistimos con la ayuda  del Psicólogo y reblandecedores de las heces, se que lo mas probable es que se molesto la madre y el padre me apoyo, les cuento que esto provocó distanciamiento entere las hermas, le hice ver que la queja de la hermana era por que amaba al sobrino, en su comunicación constante hace mas o menos 1 semana el niño le arrarebató el teléfono y el deseaba comunicarme que había superado su problema.

Como ven para el es como escalar una montaña inaccesible pro que lo había logrado.

Un caso de VIH+

En este caso me da mucha tristeza, me indigna y me obliga a expresar mi pensamiento, ni aunque en el fondo me parece que es tiempo de dejar que el Departamento de Pediatría del HNSJDDSA busque nuevas alternativas o nuevas estrategias.

En el mes de mayo de este año tomé la decisión de retirarme del Equipo de Pediatría social, me sentí que araba en el mar, rogaba a todos para reunirme, el colmo se había establecido un día de la semana y al preguntarle a los miembros del equipo todos tenían algo mas importante que hacer. A buen entendedor pocas palabras, no nos interesa esta actividad.

Por pura casualidad me entere de el, llega al departamento una niña por lesiones orales persistentes y perdida de peso galopante que la ha desnutrido, en vista de la persistencia de la lesiones las cuales, se demuestra que se trata de Candiada Albican. Estas son frecuentes en los recién nacidos que se contaminan al  pasar por el canal del parto y por su poca capacidad de respuesta inmunológica, persiste por que contaminan los pezones de la madre si son alimentados con pecho, pero mas frecuente por los biberones que se contaminan y al lavarlos los jabones y detergentes favorecen su su persistencia y para limpias se debe usar un medio ácido, el mas usado el vinagre de castilla, en cuya solución se deben enjuagar, pero se ven frecuentemente a cualquier edad en pacientes que reciben antibióticos de amplio espectro por períodos largos; en ocasiones nos ayuda a pensar de ciertos diagnósticos como Diabetes que se explican por las altas concentraciones de azúcar y otros factores inherente a ella y las inmuno deficiencias de ellas  el SIDA.


Este cuadro me recuerda uno que vi hace muchos nuestra actual Jefe de Departamento Dinora de Viana que por una moniliasis oral se le investigó el VIH el cual fue + y la prueba definitiva y confirmación era el Western Blot, con la confirmación el caso se hizo  mas florido una neumonía que no logramos curar y la niña falleció. Recuerdo muy bien a una Trabajadora Social porque no le dábamos los anti virales y salvamos a la niña, en ese tiempo no teníamos acceso a los conteos de Linfocitos CD 4 y mucho menos soñábamos con poder tener carga viral, con saña le dije "Si esta niña fuera Michelle Jordan los tendríamos, estamos en El Salvador $25,000 dolares es la mitad el presupuesto del Departamento, salvamos una y se nos mueren 500". Triste realidad, pero acá el problema era una niña de 12 años, como se infecto.


Se lo restregué en la cara a la Trabajadora Social, que ha echo por conocer como se infecto y que esta haciendo para evitar otros contagios, fue la última vez que la vi por el departamento, pero como se contagio citamos a la abuela, muy sin pena nos cuenta que su hija había muerto de SIDA en USA, me dije hoy si jodimos a los gringos nos desquitamos una ya que la madre era Trabajadora del Sexo en USA y acá si la niña tiene un contagio vertical nació en el país la madre transportó el SIDA para allá, es el período de ventana mas largo que he conocido.


A esta paciente le ha cantado otro gallo se le hicieron conteos de CD 4 los que eran de17 %, confirmatorio, no nos dieron carga viral pero se la harán en nuestro hospital de referencia, pensamos este caso es fácil, vemos como están los padres, nuestra sorpresa ambos son VIH -, siempre lo importante es la historia es el 90% del diagnostico, como ya están entrenadas encontraron que a la edad de 3 años esta niña era acariciada por sobrino del padre que en ese momento tenía 17 años, madre le decía al padre no me gusta que la cargue. La Psicóloga encontró que la niña reconocía a su agresor. 


No permitamos que familiares cercanos y mucho menos extraños carguen a nuestros hijos.

El Chantajista

Este caso lo he disfrutado sobre manera y deseo compartirlo porque me he reído mucho y pude comprobar en forma práctica el éxito de la educación, tengo la firme convicción de que les será útil en su práctica diaria.

Llega al servicio de Nutrición un niño referido de una unidad de salud porque no lograban aumento de peso, es un niño de 5 años, sonriente delgado que al colocarlo en la curva de peso se encuentra en el límite entre bajo peso y talla normal pero baja siempre por arriba del 5%, por lo demás completamente sano.

Sus exámenes de heces y orina normal, Hemoglobina de 12 y Hematócrito 37, recuento leucocitario en limites normales con fórmula compartida, albúmina sérica total y diferencial en límites normales,VDRL no reactivo, prueba de VIH  negativa.

¿Que es lo que pasa? un niño sano por clínica y por laboratorio, Debemos hacer una buen historia nutricional, madre dice que le ofrece de todo, pero que ningún alimento le gusta, con todos estos datos la situación es preocupante será en realidad una anorexia, pero esta será una anorexia nervosa o de otra etología, vamos a descartar la nervosa porque el niño no se ve gordo, no come porque no quiere, como soy metido con buena intención (en El Salvador llamamos así a las personas que quieren averiguar algo pero que no les incumbe directamente) cual es la dinámica familiar: hogar con padre y madre, una hermana de 10 meses sana y con buena ganancia de peso, en ese momento lo cuida tía materna, porque madre se quedó cuidando a hermana del niño y a la hija de la tía, le preguntamos sobre actitud de la familia ante el problema del niño, dice que todos lo consideran,  ruegan y le hacen comidas especiales para ver si así come, por no comer le dan golosinas y bebidas enlatadas, las que si come, ella piensa aunque sea eso que coma.

Diagnostico diferencial:

Comenzamos con anorexia nervosa, el niño no tiene idea de ser obeso, no tiene una idea desfigurada de su cuerpo, los motivos para no comer son otros y si come pero en forma muy selectiva lo suficiente para no ganar de peso. no hay evidencia de ninguna enfermedad que aumente su consumo energético o enfermedad que impida  el ingreso de los nutrientes como intolerancia a la lactosa, enfermedades hepáticas, el VIH se lo enviamos de rutina ya que hemos tenido muchos de nuestros paciente que adolecen de SIDA siendo esta la causa de la desnutrición, descartamos sistemáticamente la Tuberculosis, el parasitismo intestinal, así como las  IVU (infección de vías urinarias) esta en la etapa de la lactancia es una de las principales causas de desnutrición, también debemos descartar el maltrato infantil o el abuso sexual que es uno de los componentes de abuso en niños.

Todo esto lo descartamos y llegamos a la conclusión que este niño esta usando su inapetencia para llamar la atención de aquí el titulo del blog. con este diagnostico le explicamos a la familia cual era el problema y nos reunimos con el niño y la familia le explicamos al niño que el motivo de su ingreso era su rechazo a comer, tomamos los siguientes acuerdos.

1- 3 tiempos de comida, ninguna golosina y respetar la dieta que se le ofreciera solo agua entre las comidas.

2- Se le ofrecerán sus alimentos y si no los quiere se retiraran y hasta el siguiente tiempo de comida.

3- Apagaremos la televisión a la hora de comida no pudimos establecer esta pues el televisor de los niños esta en el servicio de nutrición y era castigar a los otros niños.

4- Dieta de 25 cal/kg/d. con incrementos cada 3 días hasta llegar a 75. con un gramo de proteínas por Kg/d., aumentando cada 3 días con un máximo de 5 gramos, el resto de calorías distribuidas entre grasas y carbohidrátos. 

5- Suplemento de Fe, Zn y vitaminas.

Resultados:

El día siguiente cuando pasábamos visita encontramos a la madre con una sonoriza de oreja a oreja, ¡ Dr. fíjese que el niño comió fréjoles nunca lo había echo! no lo puedo creer y como dato relevante este truhan gana 3 libras en una semana. Como no lo supe antes. 

Corolario:

Esto se logra primero con una buena historia y examen físico, respaldado por un equipo con Nutriólogo, enfermeras con entrenamiento en nutrición, trabajadoras sociales, residentes interesados y médicos con sensibilidad social y buenos clínicos .

HASTA LA PRÓXIMA  

Tumor de Wilms

Este tumor nos asecha en esta semana he tenido oportunidad de ver 2 casos de el, se que es la ley de la frecuencia, pero investigare en las estdisticas nacionales cual es la frecuencia en el hospital al menos,  la frecuencia reportada a nivel mundial es de uno pro cada 250 mil a 200 mil, es el tumor abdominal mas frecuente de la infancia con frecuencia máxima a los 4 años, pero no se ve casi nunca de después de los16 años.
Este caso fue presentado por la Dra. Katherine Gonzales de Figueroa Corelator Dr.Manuel Arturo Rico. el 19/06/12  Ingresada en el HNSJDDSA 30/05/12 proveniente del Área sub-urbana de Santa Ana del departamento de Santa Ana. de 6 meses de edad y del sexo femenino.


El motivo de consulta es por ser referida de la U de S. por Pediatra con la siguiente historia la madre desde el nacimiento le nota abultado el abdomen, por lo que consultó en unidad y le dicen que era normal,1 mes antes de ser referida nota la presencia de tumoración en hipocondrio derecho y es vista por el pediatra quien la refiere al hospital. Al ser evaluada por sospecha de Nefroblastoma, la madre refiere en ese momento que la niña "come poco" y no gana de peso según ella por que "se llena" Antecedentes Personales: G: 1 P: 1 V: 1, con control de embarazo en U. de Salud "Casa del Niño" presenta cuadro de IVU a los 3 y 6 meses, tratada, ya amenaza de parto prematuro Nace el 30/11/11 en este hospital parto normal sin complicaciones, alimentada al seno materno y leche Enfamil a dilución normal, ablactada a los 6 meses con pureé de verduras, esquema de vacunación completo según esquema nacional. Tratada por IVU a los 4 meses Tratada con TMP-SMZ. Desarrollo Psicomotor normal para la edad.


Examen Físico: llama la atención el abdomen abultado y la presencia de una mas en el flanco derecho que no parece hacer cuerpo con el hígado, desgraciadamente el observador no relata si se desplaza con la respiración parece se que la consistencia es dura, no móvil, no dolorosa, el resto del examen físico no aporta   mas por lo que se ingresa con las siguiente indicaciones: 1- Ingreso a lactantes, 2- Signos vitales cada 6 horas, 3- Dita M-4 (esquema propio de las normas del Departamento) mas seno materno, 4- Tomar los siguientes exámenes: Hemograma completo, general de orina, Electrolitos, Nitrógeno ureico, creatinina, Tiempo y valor de protombina, Transaminasas séricas, Rx simple de abdomen, USG renal, pielograma EV 


Evolución
30/05/12 Se presenta caso a Cirujano Pediátrico y re indica pielograma y USG..
01/06/12 Rx simple de abdomen hay opacidad de masa que parece no formar parte con el hígado por colon    se encuentra anterior a ella lo que hace pensar que es retoperitoneal, en USG la reportan como Hidronefrosis, por la  radiologa del hospital, dejando el pielograma para el 06/06/12
04/06/12 Se le realiza  PEV Radiloga del hospital no ve nada por lo que indica TAC abdominal
05/06/12 Es reportado como patología renal.
07/06/12 Se tramita interconsulta en HNBB La cual sera el 14/06/12 por lo que se le da el alta y reingreso el 13/06/12.
13/06/12 regresa la paciente y se prepara para la interconsulta.
14/06/12Es llevada a HNBB el Nefrólogo opina que no reúne criterios para ser vista y la deriva a enregencia done es ingresada
Como vemos esta es una niña con muy mala suerte por que el personal de radiología no hizo un buen análisis y al presentar estudio a un Radiologo este comentó lo siguiente en Rx simple de abdomen se observa una maza posiblemente solida situada posterior al hígado que desplaza colon transverso hacia adelante. pielograma riñon izquierdo de tamaño normal y sistema colector sin anormalidades,riñon derecho aumentado de tamaño por crecimiento de maza sólida de tejido renal, el tejido colector se encuentra desplazado hacia abajo, todo lo anterior se confirma en TAC, el Nefrólogo del HNBB, como un buen sabio opina que no reúne criterios para desperdiciar sus incalculables conocimientos y esta pobre criatura estuvo a punto de ser rechazada por ese pozo de ciencia


Diagnostico diferencial:
El tumor sólido abdominal sólido mas frecuente de la infancia es el Nefrobastoma se observa en niños sin preferencia del sexo desde recién nacidos, se presenta mas frecuentemente entre los 6 meses y los 2 años, no hay predominio por el sexo. se le ha encontrado asociación con los brazos cortos del cromosoma 11p13 y 11p15, por  los familiares de los pacientes que adolecen de el tienen mas riesgo. Los tumores que pueden confundirse con el la hidronefrosis, pero esta es a expensas de del sistema colector y es quistica, pero la diferencia real es con el Neurobastóma este le sigue en frecuencia y se origina en la glándula suprarrenal o en los ganglios medulares usualmente rebasa la linea media y se acompaña de hipertensión arterial o aumento de las catecolaminas.


Tratamiento:
Esto depende del centro de referencia y de cada escuela es quirúrgico y con quimioterapia o radioterapia esto depende mucho de la histología del tumor. Pero yo he tenido mucha suerte con ellos y tengo pacientes que han llegado ala vida adulta sin recibidas.
Posiblemente logre enviarles las diapositivas del caso. 


docs.google.com/file/d/0B1hL9oKzq3fJTC1wRkJjU2lROEU/edit

Vacuna de la gripe

En El Salvador en el mes de mayo se inicia la campaña nacional ve la gripe y la Neumo-23 para las personas de la tercera edad. Esto nos  llama a reflexión por lo que las personas comentan algunos aducen que los peligros de su aplicación son enormes ya que los efectos indeseables de ellas son desastrosos, yo quisiera analizar sin apasionare cada uno de ellos.

1. Dolor en el sitio de aplicación, me pregunto que es mas doloroso que si padeces de ella, no es intenso, dura no mas de 72 horas, no necesita analgésicos.
2. Mal estar general especialmente mialgias que también son pasajeros y con Acetaminofen desaparecen y al igual que el anterior desaparecerá en 72 horas.
3. El mas temible de todos El Síndrome de Guillan-Barre, con una frecuencia de mas o menos uno  en 100.000 dosis, tienes mas probabilidades de sacarte la lotería que de padecerlo, pero si te da gripe y tienes menos de 2 años la mortalidad es mayor y si tienes mas de 60 años la probabilidad de muerte o complicación se quintuplica. Por otro lado este síndrome no solo lo produce el  virus de la gripe todos los virus son capaces de ello, no aplicándotelo no te libra de padecerlo, ademas las mujeres embarazadas tienen mas riesgo de muerte y complicaciones.
4. La encefalitis con respecto a ella debemos recordar que todas las vacunas la pueden producir y que unas mas que otras, pero es un riesgo que debemos aceptar.

Debemos de  reconocer que su efecto para nosotros ha sido impresionante en los meses de Junio, Julio, Agosto y Septiembre han sido controlados si lo vemos pero en menor grado y con letalidad menor, pero esto se debe por virus sincitial respiratorio.

Debemos señalar que cada año debe repetirse ya que el virus circulante cambia  debiéndose usar el que circulará cada año, porque ellos mutan con mucha frecuencia por lo que tenemos pandemias, las cuales atacan a muchas personas y la mortalidad es enorme así vimos en el siglo pasado 3 que mataron mas que las bombas atómicas, el otro problema es que pueden adquirir características de virus de otras especies como ha sido la aviar y la porcina 

En conclusión debemos recomendar esta vacuna en menores de 2 años, en mayores de 60 en embarazadas, personas que van a practicarseles trasplantes o que serán sometidos a tratamientos 

inmunosupresores, los con inmunodeficiencias deben ser evaluados por el infectólogo y  en mejor caso el inmunólogo 

Mis Maestros

Hoy 22 de junio me recuerdo de  mis maestros y deseo hacerlo en orden desde mi inicio en kinder recuerdo a la niña Chusita Serrano y Gemely mi blanca nieves de mi infancia, Don Luis Cornejo que estimularon mi imaginación, Don Vicente Castillo un anti-maestro pero despertó en mi mucha curiosidad y sobre todo a desarrollar mi memoria y velocidad de respuestas, con técnicas anti-pedagógicas, Don Arnoldo Sermeño despertó en mi la curiosidad y deseo de aprender, Don Américo Mazariego quien me inició en la física y la Química y el  mas importante de mi vida colegial "El Viejo" Don Manuel Fafán Castro, este hombre puedo decir fue el escultor de mi conciencia me enseño ética y moral, me  ubico en el tiempo y el espacio, hizo descubrir en mi el modelo de hombre que deseaba ser después de mis  padres es la persona que mas ha influido en mi desarrollo, en los religioso Fray Secundino García por el he aprendido a buscar a Dios en las escrituras y Sor Mercedes Miranda quien logra que visualice la Diferencia entre Dios y los hombres.

Al llegar a la universidad conocí a muchos: Gilma Grimaldi en biología, El Dr. Juan Ramón Alvarenga "El Lagarto Juancho", el mas grande anatomista de este país y el mas completo, Dr.Trejos Costarricense sembró la pasión por por la vida microscópica y en general la biología, Pero lo que fue fascinante para mi la fisiología nunca voy a olvidar tenido como maestra a la Dra. María Isabel Rodríguez la científica mas grande en ese momento de el Salvador,era físicamente fea la recuerdo con sus medias arrugadas, con modelos de ropa de mucho cache, el estar en contacto con ella le cambiaba la opinión y oírla en sus razonamientos era maravilloso y la convertían en una bella mujer, recuerdo perfectamente la conducción seno-auricular y sobre todo como se forman las ondas del EKG, era tan fascinante que entrabamos a los experimentos a la 1pm y llegábamos a la 1am y teníamos que matar al chucho, para podernos ir, despertó el deseo de ser un buen médico.


El querido Hospital Rosales fue otro mundo conocer al "Mistro Vasquéz" el padre de la clínica salvadoreña verlo interrogar y sobre todo examinar a los pacientes era un derroche de belleza pero en el lo mas grande era su profundo sentido humano Recuero muy bien sus frases me encontró en el pasillo y me preguntó que me pasaba por que estaba triste le conteste que la medicina era una farsa porque no podíamos curar todo y el me respondió, "Magaña curar es humanos aliviar el dolor Divino la primera acción del medico es esta" Hasta ese momento entendí cual era mi misión, Recuerdo también al Dr.Juan José Fernández por su personalidad cuando fue mi maestro lo rechace pero a el debo el habito de estudio predicando con su ejemplo, Frenando Villalovos un clínico excelente y endocrinólogo que en este momento se me ha ido su nombre pero el me enseño el diagnostico de impresión queme ha sido muy útil. Ya me acordé de su nombre el Dr. Andres Amador.


En gin ecología y obstetricia el Gran Maestro el Dr.Jorge Bustamente Dr.Orellana esta materia nunca fue de mi agrado. en Cirugía los mencionare Carlos Gonzales Bonilla, José Zepada Magaña, El Chucho Moreno", Reni Roldan, Enrique Muysont, Alejando Gamero Orellana, El maestro  Salvador "Chamba" Infante Diaz, estos me enseñaron cirugía, en el pre grado,


He dejado al final mi amada pediatría aun en este momento recuerdo mi primera clase la dio el Dr. Jorge Caceres Bustamente cuando la oí me dije esto he buscado por muchos años y deseo consagrarme a ella, eso es lo que quieto hacer de mi vida, los pilares de ella eran el Dr.Guillen Alvarez, Dr.Eduardo Suarez Mendoza que me inculcó las enfermedades infecciosas quiero recordar su apodo "Pan de Dios". Pero uno de los que mas influyó en mi vida de pediatra es Orlando Maestre el recién venía de su entreno en USA me enseñó a hidratar, recordemos que en ese momento el SDA en la principal causa de morbilidad y mortalidad y al Dr Hugo Serrano maestro de ortopedia.


Hoy es mi post grado el rumbo de mi vida cambió al conocer al Maestro de Pediatría por excelencia me refiero al Dr.Raúl Grianldi Avalos fue una coincidencia determinante el plantó en mi el modelo de Médico que debía ser me guió en mis primeros pasos y me enseño a leer el era un autodidacta,fui al Bloon Pero allí continué siendo autodidacta, a mi regreso a Santa Ana, el maestro fue Jaime Carcamo Rodríguez el amplio mi  visión y pienso que fue el que hizo volar mi imaginación, admiro en el su visión del futuro y el que lo simple es lo mejor, luego en Chile me impresionó el Dr. Julio Menegello, pero quien mas me influyo en mi fue el Dr.Sergio Gonzales.


Como nos damos cuenta soy la sumatoria de todos ellos  y se los agradezco.   

Sorpresas que tenemos

Llega una niña de 2 años con 3 meses por cuadro de dolor abdominal y fiebre

Se llega al al diagnostico Absceso hepático Amibiano, se inicia tratamiento con Metromidazol EV , pero como fiebre no cedía se llama a cirujana pediátrica, que toma la decisión de drenar el absceso. se realiza por vía abdominal, con éxito, la fiebre sede y la niña evoluciona bien, terminado los 21 días de Metromidazol, por su mal estado nutricional es trasladada al servicio de nutrición, al evaluar a la niña según tablas de nutrición peso para talla se encuentra que esta niña adolece de una desnutrición severa, al examinar a la niña se encuentra masa de consistencia petera localizada en hipocondrio derecho, no dolorosa a la palpación que parece corresponder a hígado, de borde bien definido, se le indica proteínas séricas, las cuales se entraban bajas, pero sin inversión, USNG abdominal, pruebas de Transaminasas  séricas  que no estaban alteradas, Tiempo y valor de protombina normales, general de heces con quites de entomeba Histiolityca, leucograma en 10,000 leucocitos por mmm3 con formula diferencial sin predominio.

Hasta acá podemos decir que no hay evidencia de daño hepático y que el absceso hepático se ha curado. Pero antes de conocer los resultados queríamos contar con una nueva imagen del hígado y verlo bien, como en el hospital tenia a la niña programada para la USG a las 7 am y eran las 9 am y no se efectuaba vimos que estaba llorando, le preguntamos cual era la causa de sus lagrimas y nos respondió que era por el hambre le dijimos que comiera y que se le haría otro día, como ese día pasaba con nosotros la Jefe del Departamento la solicito en forma privada para el siguiente día, así que se realizo en forma rápida, el resultado me impactó lo que tocábamos no era hígado sino que riñon.


El tumor renal mas frecuente es el tumos de Willms y su diagnostico diferencial es con el Neurobastóma pero la inmageniería nos facilita el Diagnostico. Pero este tumor tiene un buen pronóstico yo tengo pacientes que hoy son adultos y que lo adolecieron en la infancia, a menor edad mayor malignidad, de ser posible no ser tocado mas que por una sola persona y en una sola ocasión, recibir quimioterapia antes durante y después de la cirugía, que el tiempo que transcurra del diagnostico a la cirugía sea el mas corto y su seguimiento debe de ser estricto.


En este caso lamentablemente el tumor lo tocamos barios colegas y yo, de lo cual me siento culpable, pero no sospechaba el tumor, recuero que cuando era residente nuestro maestro de radiología, cuando tenía sospecha de el colocaba un esparadrapo sobre el abdomen con la siguiente leyenda "prohibido tocar este abdomen" me refiero uno de los grandes radiologos del mundo el Dr. Julio Astacio. El  día siguiente al diagnostico se inicio el tratamiento, espero una larga vida, hay algo que debo cumplir mas y es la disposición de excretas y la educación en hábitos higiénicos.