Hoy desgraciadamente me presentaron
un caso que yo conocía, eso no le quita lo de interesante pues lo bueno es
hacernos pensar y hacer el ejercicio clínico, se me dificulto por conocer el
diagnostico y tuve que borrar todo, para hace la diferenciación.
Se trata de una niña de un mes con 3
días, producto el 2° embarazo de 40 semanas de gestación de madre de 46 años y
que su parto anterior fue hace 21 años, el embarazo no presentó anormalidades y
tubo control prenatal con obstetra, con exámenes prenatales sin anormalidades,
con APGR 8 al minuto y 9 a los cinco minutos, ambos padres Rh + y del mismo
tipo, con un peso de 3300 gramos, T: 51 c Pc: 36.5 c , nacida por cesárea baja
transversal, es dada de alta a las 72 horas con alimentación al seno materno
exclusivo, pero a 5° día de nacida presenta tinte ictérico de piel, en cara
palmas y plantas de los pies sin ictericia por lo que me lleva a control, había
perdido 100 gramos y se le explica a la madre que así es y pueden perder un 10%
de su peso en los primeros 3 días y que rápidamente se recuperaban, se le
explica que el niño debe de ganara de 25 a 30 gramos diarios en los primeros 2
meses, nos pareció que todo iba bien y la ciamos en 1 mes, la sorpresa es que
el 20/09/13 la encontramos en el hospital que estaba ingresada, referida por
otro colega por ictericia para estudio. Encuentra ictericia de piel y
conjuntivas de 5+/6+ peso 3800g, T: 52 c sin hepato y esplenomegalia, no otras
anormalidades.
Se tomaron exámenes Bilirrubina T: 12.8 D: 2 I: 10.8, General de
orina y heces normales, Hb: 11 y Ht: 33, prueba de coombs negativa, había buena
succión pero presentaba asco con el biberón, La BT: 8 siempre a predominio directa, persistía tinte ictérico de piel
de cara y tronco 2+/6+, con esto el diagnostico es obvio ICTERICIA POR SENO
MATERNO, pero hicimos el ejercicio clínico.
Según el tiempo de aparición en
Tempranas hasta loes 3 días, tardías después del tercer día y las más tardías
después de la 3 semana. Como esta es una ictericia tardía preguntamos
etiologías posibles, descartamos por clínica un TORCH ya que la niña no tiene
hepato y esplenomegalia, Sepsis por que no hay fiebre, no hay leucocitos
tampoco hepato y esplenomegalia, el fondo de ojo era normal, en general parece
una niña sana, pensar en una anemia hemolítica estos son mas pálidos que
ictéricos, el Ht en valores normales para su edad, una cusa rara aunque más
tardía la estenosis hipertrófica de píloro la cual se explicación por aumento
de la circulación entero- hepática, se descarta fácil por no tener vómitos. La
que se deben a daño del hepatocito la más frecuente la hepatitis neonatal pero
también cursan con crecimiento de hígado y bazo, las atresias de vías biliares
pero en ellas lo característico es que son a predominio de bilirrubina
indirecta que esta paciente no lo tiene.
Creo que el abordaje es el correcto
ya que se empanzó con una conducta tranquila,
con medidas no invasiva y sin aumento de los costos para el hospital, se
le resolvió el problema con suspender el pecho. ¿Debemos de quitar el seno materno a esta niña? La respuesta NOOO,
no se debe privar a un niño del regalo mas grade que puede dar una mujer a su
hijo, pero si le produce ictericia, tenemos un recurso my antiguo, económico fácil
de dosificar me refiero al Fenobarbital, que es un inductor enzimático inespecífico
y estimula las enzimas Y y Z del hepatocito favoreciendo con ello la conjugación
y liberando por competencia con los estrógenos la dosis es de 3 miligramos cada
8 horas, Este se empezó a usar en las ictericias aun antes de la fototerapia,
procedimiento que lo relea a 2 opción en las hiper-bilrubilirubinemias, es el
ideal..
Concluimos
que se trata de una ictericia por seno materno.
Santa Ana, 24 de Septiembre de 2013.
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