Cualquier persona hace diagnósticos

Este es un caso trágico cómico y un real ejemplo de que todos creemos en el dicho popular de sabio, médico y locos todos tenemos un poco, llega a una Unidad de Salud de nuestro sistema de Salud porque la abuela ve los genitales de una niña de 8 meses y le parecen que los genitales de la niña no están normales, el colega que la atiende no se si por ignorancia descuido o pereza le realiza un general de orina el cual sale con mas de 100 leucocitos por campo, con nitritos negativos y 10 eritrocitos por campo, por lo que la refiere al hospital como sospecha de abuso sexual, con ese diagnostico es ingresada al Departamento de pediatría para descartar lo, triste es reconocer que en la emergencia no examinaron a la niña y se activa inmediatamente nuestras normas de abuso sexual, se le toma VIH,VDRL, se informa a fiscalía y esta a medicina forense, me imagino que la madre y sobretodo la abuela nunca pensaron que se iba a activar nuestro sistema, como en todo caso de abuso la niña no se examina para no hacer mayor la agresión, debo de recordarle que no se permite que se baña a la victima hasta que el forense no la examine, se debe de secuestrar la ropa interior y debe ser dada al forense o al fiscal, en este caso todo mundo actuó como reloj de lo cual me alegro

Pero ¿Donde fallamos? en lo básico la historia clínica por ser parte del equipo de pediatría social me comunicaron del caso, pasamos a hacer la historia y al escuchar a la madre que fue la abuela la que le perecía que algo sucedía en los genitales la historia de abuso no era posible en el momento de examinar a la niña llego el forense, se rió de nuestra idiotez y se burlo de todo mundo bien merecido lo tenemos, casi todos los errores de diagnostico son por falta de una buena historia muy de cerca el examen físico.

Al examen eran unos genitales normales de una niña de 8 meses con los labios mayores normales, sin sinequias de estos con los pliegues del himen protuberantes al presionar ambos labios hacia abajo y hacia afuera dejan ver la vagina de aspecto normal,  no podemos dejar pasar la oportunidad de enseñar que las madres debe saber y reconocer la anatomía normal de los genitales femeninos y no tener miedo de asearlos, en lo personal lo enseño con un algodón húmedo con agua y le aseguro a la madre que la virginidad de su hija no se pierde por la limpieza.

De nuevo colegas hagamos buenas historias y exámenes físicos ello no evitará demandas y mala praxis, siempre haciendo buenas notas y acompañándonos de testigos y en la era moderna tomemos fotos de lo que venos.

Santa Ana, 21 de Marzo del 2016.

Citomegalovirus

El problema parce que se nos ha intensificado en el año hemos tenido 3 niños afectados por el, que el primer caso se trata de un niño con hepatomegalia con daño severo ya en estado terminal en nuestro medio prácticamente en fase terminal como médicos es sumamente frustrartante no poder hacer nada pero como me enseñó Maestro Vasquez, la principal misión de un médico es aliviar el dolor curar es de humanos, aliviar el dolor es Divino. Eso es lo que estamos haciendo, aliviando su dolor, regresando lo a su casa al cariño de los suyos al ambiente que lo mantiene tranquilo le de una unidad de al menos regalado 4 meses de vida plena, el segundo caso con desnutrición severa referido de una unidad de salud por cuadro desnutrición severa que presenta hepatomegalia marcada, se envían pruebas para CMV las cuales salen positivas en el niño y en la madre y el tercero referido de el hospital de Sonsonate por Neumonía y al examen nos pareció una microcefalia el niño y la madre con pruebas de CMV  positivas niño y madre.

Entonces el CMV es un virus de la familia Herpes virus que caracterizara por que una vez adquirido permanecerá en nosotros para toda la vida y que presentará síntomas cuando las condiciones le sean favorables para reactivarse que se transmite por contacto directo, fluidos corporales como orina, heces, saliva,sangre,trasplante de órganos,que es sumamente frecuente que según datos de la ONU el 80 % de los adultos en EUA lo han padecido antes de los 50 años, con esta incidencia lo más probable es que ya lo hemos padecido, lo bueno es que 10000 casos solo en 1 presentará síntomas, de allí que la única alternativa viable para su control y posible erradicación es la vacuna la que aun no se ha logrado obtener,esperamos que pronto será una realidad, el período de incubación es de 12 semanas que en uno de cada mil contagiados presentarán el cuadro clínico de fiebre, fatiga, adenitis cervical,síntomas urinarios o manifestaciones como: Neumonía,carditis,encefalitis etc.

Pero podemos prevenirla mediante la adecuado uso de medidas de bio-seguridad en el manejo de las excretas y ropas contaminadas especialmente en la mujeres embarazadas. También la investigación de y detección de casos, pero sobretodo con la educación en higiene de todos.

Los quiero llevar a la siguiente reflexión si tenemos 3 casos sintomáticos quiere decir que hemos tenido 30 mil infecciones, dichoso esos 9,997 que no han padecido de la enfermedad.

Bibliografía:
1-www.nlm.nih.gov ›
2-nacersano.marchofdimes.org
3-citomegalovirus.net/
4-www.news-medical.net/
5-www.medicina21.com

Santa Ana, 19 de Marzo del 2016. 

Control de los 10 años parte 1 la mujer.

Para muchos nos encontramos al final del desarrollo, no es así estamos en el inicio de esta etapa y es precisamente los cambios morfológicos, físicos y mentales están en su mayor punto de ebullición de allí que somos muy vulnerables a las enfermedades en especial a las infecciones ya que de alguna manera nuestro sistema inmune tiene mucho trabajo es en esta época muchos adolescentes padecen de varicela, sarampión, rubeola y papearas  cuando no han sido vacunados o no reciben los refuerzos necesarios

El desarrollo sexual en las hembras es antes y comienza con el botón mamario que por lo general se inicia en uno de los pechos luego en el otro lo que suele ser muy desconcertante para los adolescentes que en el caso de los hombres es humillante y los llena de angustia esta razón nos debe de llevar a la necesidad de abordar estos temas con los adolescentes para disminuir esta inquietud y por lo tanto la ansiedad y deben de ser abordados por ambos padres el hombre se niega a tocar estos tenas con sus hijas pero no debe eludirse son hechos naturales y deben de ser tratados con toda naturalidad no tenemos porque avergonzarnos,lo que tenemos que hacer es informarnos y siempre hablar con la verdad y si algo no lo sabemos investigar y explicar, en la mujer el desarrollo de mamas son 5 a 6 etapas para lo cual pasan 3 a 4 años, en el hombre los andrógenos cambia el desarrollo mamario desaparece la ginecomastia inicial.

Los cambios en vello púbico difieren ya que en la hembra forman un triangulo y en el hombre no,comienza en el pubis luego en la labios mayores ocasionalmente en cara interna de muslos con lo que termina el bello púbico, en ambos sexos hay crecimiento de bello en piernas y brazos pero el las mujeres es menos grueso pueden tener crecimiento en los labios pero muy poca barba, luego aparece en la axila signo muy importante que maraca que la primera regla se presentará lo mas tardar dentro de ese año.

Luego el desarrollo de genitales externos los labios mayores cubren a los menores el clítoris aumenta de tamaño, cambia el pH de la vagina y hay aumento de las secreciones, esto lleva a que el aseo de genitales sea necesario para una adecuada higiene. 

Siempre debemos revisar vacunas, pero luego las destrezas y  habilidades ya debe tenerse una adecuada lecto escritura con lectura comprensiva el dominio de las 4 operaciones básicas, revisar visión y audición en especial, muy importante el conocimiento de los 4 puntos cardinales de la derecha e izquierda arriba abajo, adelante atrás,enfrente en otras palabras ubicados en tiempo y espacio.  Nos damos bien cuenta de esto necesario para la vida moderna.

A grandes rasgos eso esperamos a los 10 años y debemos enseñar a vivir y prepararlos para el mundo del futuro.

Santa Ana, 13 de Marzo del 2016.

Control de los 9 años

Pensaba que el neuro-desarrollo concluía al concluir la pubertad pero en una charla del Dr. Vides nuero-pediatra que lo que cesa es el aumento e neuronas pro que siempre se están desarrollando nueva conexiones de cilindros-ejes y dendritas lo que convierte entonces al cerebro en un constante crecimiento y siempre en adecuación de sus funciones en otras palabras re-modelarse recuperar áreas que se han perdido, algo fascinante y esperanzador nuestra capacidad de aprender es infinita, pero la visita de muchos amigos al blog me hace continuar desarrollando este. 

Como siempre debemos de pesar y medir a nuestros pacientes y colocarlos en las curvas de peso, talla y a esta edad IMC si la ganancia en estos parámetros es adecuada debemos tranquilizar a los padres que todo va bien ojo mas que la desnutrición debemos cuidarnos de la obesidad que hoy es un problema mundial y como vigilantes de la buena salud debemos estar alertas.

Los cambios más espectaculares son en la áreas cognitivas comunicación y en lo social, el área motriz disminuye la importancia. En la cognitiva debemos ver cuan viene sus 5 sentidos medios para relacionarnos con otros y el desarrollo de la personalidad sobre todo la capacidad de análisis, auto crítica para llegar a la verdad, es la época de reconocer que somos parte de un universo, la llamo la etapa socialista y de los grandes ideales el amor platónico quienes la vivimos debemos reconocer como la etapa de los sueños y los grandes ideales, aunque llena de mucha ansiedad,se es romántico necesario para el diseño de nuestro futuro se dice nadie es mas de lo que sueña a esta edad,si nos soñamos grande grandes seremos. 

Definimos nuestro sexo que solo hay 2 hombre o mujer los demás son variaciones normales de nuestra identidad, no discriminemos comprendamos y toleremos estas variantes, comprendamos que son fenómenos naturales y deben tratarse en forma adecuada. Peo esto se acompaña de los cambios morfológicos de los genitales y los cambios hormonales recordemos que son las mismas hormonas solo que racionan diferentes según sean XX o XY pero eso es parte de un blog aparte espero algún día escribirlo.

Resumiendo cambios en lo físico peso y talla distribución de la grasa, perfección de el dominio de los 5 sentido, comunicación con todos y manejo de lo abstracto y proyección hacia el futuro, idealismo puro,amores intensos,amistad y compartir sentimientos, sabernos parte del universo, los que ya pasaron recuerden esta bella época.

Santa Ana, 12 de Marzo del 2016.

Malas historias o malos exámenes físicos malas conclusiones.cuando

Llega al Departamento de pediatría un paciente con diagnostica de Encopresis referido de una unidad de Salud, con la siguiente  historia niño de 7 años que desde los 4 años mancha el calzoncillo, vive con abuelos ya que la madre se los ha dejado, al parecer por que tiene nueva unión y abuelos piensan que padrastro no es persona de confiar por lo que ellos se hacen cargo del niño desde hace 4 años, por este motivo consulta a la unidad de salud.

Al examen físico no notan nada anormal P: 17 k T:  c niño aparentemente normal que al palpar el abdomen se encuentra masa en FID de consistencia blanda que se puede seguir hacia arriba y luego descender hasta flanco medio inferior y marco cólico ascendente no se palpa nada ver figura 1 

Esta Rx muestra poco gas en colon transverso reto de colon lleno de heces llama la atención que en flanco izquierdo no hay aparentemente nada, vemos ciego en FID 

Después de enemas evacuante vemos ciego en FID pero no podemos dibujara colon ascendente que llega a flexura hepática izquierda lo que nos hace pensara en una mal rotación intestinal. 

Estos hallazgos nos hacen pensar cual puede ser la cusa a la cabeza una mal rotación intestinal para lo que debemos recurrir en primer lugar a la Rx simple de abdomen, que no se le ha envido ya que sospecharon un abuso sexual derrochando los pocos recursos en exámenes como   VDRL VIH hepatitis B y C, solicitar el reconocimiento forense imagínense cuando lo iba a examinar el niño se colocó en posición genu-pectoral lo que nos indica el grado de mancillada que está su dignidad, es más no se le ha preguntado si en algún momento momento si ha sido abusado, se lo pregunte abiertamente y me contesta que no ha sido objeto de ningún abuso, lo que fue confirmado por la Psicóloga. Entonces por que pensamos en abuso, sabemos que la principal causa de frecuente de Encopresis es el megacolon,le siguen el estreñimiento habitual, estos los descarto por que no hay historia de heces duras o dificultada para defecar,debemos buscar otra cusa y sumar a la historia los hallazgos físico nuestra sospecha es de una mal rotación intestinal pero para profundizar necesitamos de exámenes de gabinete el primer problema que encontramos es que el hospital no cuenta con material de contraste para el enema baritaado, este pilar para el diagnostico 

Pero nuestro deber e ayudar al paciente ¿Que es la queja del niño que siempre está con heces en el ano ? Lo lógico es limpiar el colon para que las heces no se expulsen en forma constante así que el enema evacuante hasta limpiar el colon se haga,educación de el esfinter anal,tratamiento psicológico del niño y la familia no son tratamientos mediáticos sino a largo plazo,darle el alta,uso de pañales desechables y enseñar al niño como cambiárselos y como hacer un adecuado aseo del ano y hablar con la maestra pidiéndole comprensión del problema maestros y directores de la escuela,para evitar el acoso escolar y el rechazo de los compañeros. Este es nuestro plan para el presente caso espero nos funcione. quiero dejarlo hasta acá y en próximo dar más estudios. 

Diagnostico ENCOPRESIS

Santa Ana,08 de febrero del 2016.

Hipotiroidismo

Que mal preparados estamos en clínica,no reconocemos este problema.  Este día tuve la oportunidad de ver uno que gritaba soy hipotriroideo ayúdeme,no dejen que mi cerebro se deteriore más,al verlo era un niño con piel áspera acartonada, con edema duro generalizado y el llanto ronco hipo activo,madre ha notado que defeca cada 3 días,con fontanela amplia,se tenía los resultados de las pruebas tiroideas que denotan aumento de TSH,con T-3 y T-4 bajas no retemos a nuestra inteligencia debemos tratarlo, recuerdo una pacientita como esta nombre Isabel que usábamos del diminutivo de "Chavelita" de esto hace  50 años solo que ella tenía mas de 2 años que en eses momento el daño cerebral para nosotros ya no tenía pronostico pero ante todo le dimos tratamiento con Proloi que era tiroides desecada,nuestra sorpresa fue grande ya que ella comenzó a hablar caminar y llegó a leer y escribir y fue normal,lo que quiero señalar es que el tratamiento se debe de comenzar de inmediato,en mi época se daba el límite de 1 año, con el tiempo se bajó a antes de los 6 mese para los mejores resultados,llegar a no tener ningún daño.

El pensar en este momento enviarla al HNBB a mi juicio solo es una perdida de valioso tiempo y no es necesario hacerla viajar 66 Km que en estos momentos pueden ser 3 a 4 horas con los peligros que esto conlleva para recibir L-Tiroxina que nuestro Endocrinólogo esta capacitado para hacerlo, no es el primer caso que lo hará ya hemos tratados a otos y podemos profundizar el estudio con método no invasivo con la USG que nos da el tamaño de esta glándula,la dosificación de las hormonas se hacen en el,cuando veo esto me pregunto se nos olvida la clínica y los pacientes no nos importan,

Recuerdo bien las palabras del Maestro Masferrer hasta un culio (despectivo de policía) hace el diagnostico en otras palabras es tan evidente que no se necesita ser médico para hacer el diagnostico de un caso evidente,lo importante es iniciar el tratamiento de forma urgente.

Santa Ana, 25 de Febrero del 2016.

Control de 8 años

Siempre se debe de revisar y traficar el peso y talla, si está en los límites adecuados tranquilicemos a los padres. si esto no pasa investigar sobre dieta ejercicio,lo que se puede obtener de historia sobre le falta de medro o la ganancia de peso excesiva si hay falta de peso en ese momento buscar dolencias físicas como enfermedades crónicas como Tb para el país,tuberculina es lo adecuado, pero estamos sustentados para comenzar con exámenes y básicamente    hemograma completo,general de orina y general de heces,descartamos anemias que nos lleva a buscar el origen de ella,orina presencia de proteínas,glucosa,trastornos de la densidad nos orientan a problemas en estas áreas,el general de heces mandatario en nuestro medio por las condiciones higiénicas,somos médicos y debemos re historiar y reexaminar, buscando explicación.

En segundo lugar siempre el área cognitiva ya que falta de aprovechamiento escolar nos puede llevar a problemas conductuales,maltrato infantil en el hogar o escuela que deben ser descartados ya que son producen depresión,lo mejor es que sea evaluados por Psicóloga,si el problema es mayor entonces recurrir al Psiquiatra,investigar dinámica familiar y rendimiento escolar,evaluar dentadura y si hay problemas pasarlo al odontólogo,si cerciorarnos sobre las vacunas y hacer hincapié en la presiono de papiloma humano. 

Lo normal es que todo camine bien,alentar a los padres a continuar igual y próxima cita en un año.

Santa Ana, 25 de Febrero del 2016.