Dificultada para conciliar el sueño

Caso de problema frecuente Dificultad para conciliar el Sueño.

El presente caso es un caso real el cual llegó a mi consultorio hace 3 días, llegan el niño como de 7 años con las características somáticas de un pícnico, como sabemos somos personas risueñas, agradables, ligeramente tímidas que al entrar en confianza son sumamente abiertas, buenas conversadoras, inteligentes, comelones y que evitamos la fatiga por lo que generalmente somos gordos, moreno  con el pelo recortado, con vestidura apropiada y tranquilo, después de él entra una Señora como de 50 años, jovial alegre, serena, como de 153 centímetros de estatura, más o menos delgada, señas de expresión no arrugas, piel seca y finalmente el ingreso de una mujer como de 25 a 30 años, con la cara dura, pelo rizado, de dolor Cataño claro, facciones bonitas pero con sus libras de más, le pregunté al niño cual era su nombre ve primeo a la señora mayo y luego a la menor, como diciéndoles díganle ustedes, la mayor se identifica como la abuela y me dice el nombre completo, le pregunto que lo lleva a consultar, salta la abuela y dice para mi hija no es problema pera mi sí, lo que me deja claro que el niño no entiende la causa de la consulta, busqué un expediente anterior y me di cuenta que su consulta anterior hacía 1 año 2 meses, por un cuadro de Faringo-amigdalitis aguda, pregunté que como había sido el resultado de la consulta anterior y me contestan todos que muy bien. La abuela me relata que el niño se prepara para ir a la cama a las 8 pm. Pero le dan las 11 y no logra conciliar el sueño, ¿A qué horas se levanta? Ambas contestan a las 5:30 am, En el kínder hace una siesta de una hora, Toma café, Chocolate o chocolates, coca cola o pepsicola, te, bebidas energizantes, come muchos dulces, todo esto no lo hace, que programas de Televisión ve y no hay violencias en ellos, confiesan que ambas ven telenovelas, pero que al niño no le gustan y no las ve.

Le explicamos a ambas que el problema que me plantean si es algo real y que en el fondo esa es la verdadera pediatría, pero que en la historia no encontraba una causa aparente para que el niño no conciliara el sueño, procedimos al examen físico. Peso: 25.5 kg, Talla: 116 s IMC: 34, ya cae en sobre peso grave. Inmediatamente revísanos sus medidas antropométricas de hace un año, Peso: 20.5 k Talla: 1.09 c IMC: 21,5 el sobre peso ha aumentado. Resto del examen físico e negativo, en este momento me encuentro desarmado, no hay ingesta de estimulantes, no hay estimulación neuronal por imágenes o actitudes, en ese momento me encontré tentado al uso de la Medalinina una sustancia que esta proba como un buena inductora del sueño, esta sustancia se está usando para la regulación del reloj circadianos para las personas que bruscamente cambian de horario, hoy es sumamente frecuente con los viajes en aeroplanos, especialmente en los trasatlánticos.

Pero como ya teníamos una relación empática le preguntamos como era su cena, todos al unisonó contestaron que excelente, se pega la gran comida y después de ella en niño juega tranquilo se viste con su pijama y empieza la lucha por dormir. En este momento todos habremos caído en la cuenta cual es el problema, exceso de comida y falta de ejercicio, pero continuamos la plática e intentamos explicar cuál era el problema, La abuela recuerda que para semana Santa que llegaron los primos y jugaban de correr y juegos de niños, en esos días no hubo problema.

Con esta confirmación a mi sospecha empezamos a buscar solución a nuestros problemas, lo aniñamos que buscara amigos en el vecindario para que juegue, pero desgraciadamente en el vecindario no hay niños, problema que se comienza a ver en nuestras ciudades, que las colonias se hacen viejas, porque los jóvenes migran y los hogares numerosos cada día son menos, el índice de natalidad en El Salvador ya está por debajo de 3, lo que significa que mayoría de mujeres tiene entre 2 hijos y muy cocas 3, están reponiendo a la pareja, esto no permite que los niños socialicen con niños, ya no se acostumbra los juegos para que el niño se eduque, lo sustituimos por los videojuegos, en niño sentado frente a la televisión, no necesita compañía, estas son las oportunidades para que surjan lideres y conductores sociales.

Al final la receta:

1.      Cena a base de frutas y verduras.

2.      Plan de ejercicio de relajación especialmente de ½ hora a 45 minutos luego irse a la cama.

3.       Lectura de algún libro de formación tratando que el niño tome parte activa de él, siendo responsabilidad de la madre.

4.      Encorajar a la madre para que tome su rol que le corresponde y no la abuela quien lo asuma.

5.      Evitar bebidas con soda o con exceso de calorías, no comida chatarra, si las consume que sea u vez al mes.

6.      Controlen 1 mes y como meta rebajar una libra.

Espero que lo logremos.

Mal comentario de un Jefe Médico.

Cuánto daño nos causamos los médicos con nuestros comentarios

Hace unos días un columnista de “El diario de hoy” al que yo respeto mucho pues generalmente estoy de acuerdo con sus apreciaciones me refiero al Sr. Paolo Lϋers, no lo conozco personalmente más que por sus cartas y editoriales  de los cuales soy un asiduo lector, quien es considerado por los de izquierda recalcitrante un traidor, pero para mi un hombre valiente ya que se apega a la realidad critica a la izquierda y la derecha, pero también aplaude las buenas acciones de ambas.

Pero en una carta dirigida a un paciente no hace que dar a los médicos como personas sin sentimientos ni ética, cosa que por muchos años he tratado de formar colegas, con etas cualidades, de las cuales estoy seguro que en el HOEPITAL SAN JUAN DE DIOS DE SANTA ANA más del 80% de mis colegas loas tiene, siempre habrá ovejas descarriadas.

El caso es el siguiente un adulto recibe herida de bala en la cabeza, es atendido en otro hospital y fue referido a este centro, como es lógico la familia se preocupa y se pregunta por qué no se opera este paciente para extraerse la bala, se dan cuenta los periodistas y hacen el alboroto y la pregunta es ¿Por qué no se opera? La respuesta es porque no se debe operar, en estos casos si el paciente está estable la bala puede pasar muchos años allí, lo que se debe de hacer es estabilizar el paciente las prioridades son estas: 1- Controlar la hemorragia si la hay, 2- Tratar el edema cerebral, 3- dar un aporte adecuado de Oxigeno  en otras palabras el ABC (A= vía aérea, B= respiración y C= circulación), hasta acá, no interviene el neurocirujano. Operar al paciente puede causarle más daño que beneficio, lo de la extracción de la bala es un mal resabio de lo Western americanos, que milagrosamente al extraer la bala el paciente se curaba, hoy 50 años después sé que esto es teatro no realidad. Si lo hiciéramos así estaríamos faltando al juramento hipocrático, no hacer más daño.

Me imagino que tomaron al director médico por sorpresa y habló más de la cuenta, no contestó la pregunta y pensó sacar provecho, pienso que razonó si les digo que no contamos con Neurocirujano 24 horas presionare al ministerio para que nos los den, lección número uno, contestar lo no que se nos pregunta, algo que no explicó el Director Médico de Hospital, que si bien es cierto que no hay Neurocirujano 24 horas estos al ser llamados acuden al auxilio de los pacientes, lo hacen voluntariamente, como un gesto de solidaridad humana y como un deber Médico, entiendo que las personas legas no tiene porque saberlo pero el ser Médico es un compromiso de servicio.

En los últimos tiempos hemos visto a médico formados en Cuba los que no sabemos si les inculcan estos valores médicos. Tengo que confesar que los “especialistas” formado allí y que he tenido la oportunidad de verlos actuar, dejan mucho que desear en cuanto a su formación profesional y pienso que no son éticos por aceptar plazas de Médico Especialistas sin estar capacitados para desempeñarlas, esto es harina de otro costal, por la alharaca de los medios informativos se le trasladó el paciente al Hospital Nacional Rosales, los especialistas estuvieron de acuerdo con el diagnostico y el tratamiento, intervinieron al paciente y se encuentra estable pero no le han resuelto su problema mayor las heridas de sus brazos.

Pienso en lo siguiente: solo se le agregó un riego mayor de viajar de Santa Ana a San Salvador, riesgo de accidente de tránsito, que tan necesario era extraer la bala ya que la puede tenerla de por vida sin causarle problema, se jugó con la posibilidad de aumentar el daño con la extracción, en el cerebro la diferencia para causar daño es de milímetros. Este caso nos hace recordar a OSCAR ALERTO QUITEÑO, portero del FAS y de la selección nacional de El Salvador, que tubo alojada en el cerebro hasta su muerte.

Por una mala intervención del Director Médico, se llevan de encuentro al Director del Hospital, a los médicos que allí laboramos, a la Sra. Ministra de salud y en general a todos los médicos del país. Dios quiera que este caso no caiga en manos de un ingeniero resentido contra el gremio que se ha especializado en demandas de mala praxis y haga que esta familia demande al hospital, habiendo hecho lo correcto.

Los medico no nos damos a entender.

¿Qué difícil comunicarnos con nuestros pacientes?

Hace 2 días cuando pasaba visita en mi servicio de nutrición, se acercó a mí una madre quien se identificó como la madre de un paciente que había asistido en mi clínica, por su nombre raro lo identifique recordando el motivo de su consulta el cual era que el niño había sido evaluado en una unidad de salud y que le habían comunicado que tenía desnutrición moderada, pero que además le habían salido llaguitas en la boca por lo que le dificultaba comer, el diagnostico es obvio, le preguntamos si el niño tenía apetito, me contestó que si, pero que al llevarse la comida a la boca aparentemente le producía dolor y la rechazaba, llamaba la tención que no daba historia de fiebre alta, al examen físico se encontró con un peso y una talla que estaban por arriba del percentil 10, con lo que le aclaramos que el diagnostico de Desnutrición se botaba, el niño es alimentado al seno materno por lo que es difícil este diagnostico y a esta edad los que prefieren el pecho bajan de peso, lo cual no es lo usual, le encontramos las lesiones típicas de una Estomatitis Herpética, le explicamos que esta es una enfermedad ingrata ya que no quita el hambre pero el niño no come por el dolor, que su duración aproximada es de una semana, que hay medicamentos anti virales que acortan el cuadro clínico y hay soluciones que alivian el dolor, que debemos probar que tolera mejor si loa alimentos fríos o los calientes, hemos observado que la administración de Aciclovir tiene un efecto tópico  así es que le recomendé darlo poco a poco para que el efecto tópico se diera, ella me comentó que su hijo se curó pero que había  recaído y la enfermedad fue más grave y que lo hospitalizaron y que no le daban el alta porque tenía las plaquetas bajas, estaba ingresado en el servicio de aislados le prometí que lo pasaría viendo.

Le pedimos permiso al residente para ver al paciente. El niño estaba aparentemente sano, por lo que fuimos a revisar el expediente, sus valores hemáticos no mostraban anemia, o criterios de infección pero sus plaqueta era muy bajas aunque ya estaban subiendo, pero había una prueba para VIH +, asi como la de la madre y el padre, me molestó pues pensé que la madre me oculto este dato, gracias a Dios fui prudente y no se lo exprese a la madre, le pregunté con se había hecho el diagnostico, al llegar al servició le practicaron el examen a el niño y como sale positivo se lo hacen a los padres con la sorpresa que ambos eran VIH +, como vemos estamos en el período de ventana en este caso y los anticuerpos pueden ser los de la madre, pero por haber manifestaciones infecciosas el caso es sugestivo de SIDA, la confirmación será con la medida de la carga viral, interrogamos a la madre que si había pasado el control del embarazo y contestó afirmativante, le practicaron la prueba al inicio de del embarazo pero no al final, error craso ya que si ella era +, el niño se le hubiera suspendido la lactancia materna y se le daba terapia anti retroviral si era VIH + la madre, triste el pronóstico sería diferente.

Acá deseo decir por qué el nombre de este blog, que ha entendido esta pobre madre del problema de  su hijo. Comenzamos por aclarar que ella no tiene ni idea de lo sombrío de futuro de su familia ya que a ella le hemos dicho que es VIH +, no sabe que su hijo su marido y ella están al borde de padecer SIDA, piensa que su marido lo adquirió por un tatuaje, es según ella es el mecanismo de contagio un inocente tatuaje, que el niño lo adquirió por la placenta así es que ella está libre de culpa, como buenos médicos de seguro le expresamos que fue vía transparentaría, nosotros lo entendemos y los pacientes como lo interpretan, eximimos de culpa a los colegas que controlaron el embarazo y atendieron el parto, somos responsables por no cumplir las normas de control de la infección del VIH.

Por lo anterior hicimos contacto con Trabajo social y encontramos que hay una que es experta en el manejo de estos casos, espero ayudemos a esta familia

Suicidio en niños y adolescentes.

El Suicidio en niños y adolescentes

Me he sentido muy preocupado por la frecuencia con que los casos se están presentando en nuestro medio, ya que si lo hemos observado, pero como rareza en una o 2 veces al año, pero en esta ocasión ya son 3 en 3 meses, nos encontramos en una zona con alta incidencia de esta patología, yo la llamo así pues se sale del patrón normal de conducta ya que vence el instinto normal de conservación de la vida, el cual está presente en los seres humanos considerados normales, el tomar la decisión de quitarse la vida va en contra de nosotros, ¿Qué nos impulsa a tomar otro camino del considerado normal? ¿Qué puede hacer que un niño tome esta difícil resolución?

Si nos vemos a nosotros mismos como niños, pensamos que fueron los años más felices de la vida. Cuando la mayoría de personas tenemos una familia que vela por nosotros, no hay preocupaciones más que las del estudio, ya en la adolescencia las cosas cambian, pues empezamos a tener cuitas de amor, de definición de ¿Qué voy a ser en mi vida?, ¿quién soy, hacia donde voy, porque estoy acá? En fin todas las preguntas de la existencia, en esta época estamos influidas por lo que vemos oímos y pensamos, para mí fue la crisis existencial.

No por ser una crisis debo decir que no es bella y sobretodo, fundamental ya que desarrolla nuestra personalidad, es la época que la llamo romántica pues nuestros pensamientos son puros, somos solidarios y descubrimos que el mundo no termina en nosotros, hay muchos que nos rodean, pienso que es una etapa que la guía emocional es necesaria, parte de este problemas es las pandillas, si el individuo no encuentra una adecuada orientación, puede tomar caminos de delincuencia, como acto de desear tener un lugar en una sociedad, un instinto primitivo de asociarnos, junto a otros pares que se encuentran en iguales circunstancias y por el aparecimiento de líderes naturales, que se encargan del gobierno de los otros, distribuyen el trabajo y los conducen al logro de sus objetivos y metas, sean estas buenas o malas, son los que dirigen los ritos de iniciación para poder formar parte del grupo y ser tomados en cuenta es la pare difícil una vez pasado ya depende de su capacidad para ascender en los mandos del grupo. Como venos pues hay crisis de identidad y de lugar en la sociedad que en las formas primitivas como son las pandillas o lo que hoy llamamos “maras”.

A lo anterior en nuestro medio el suicidio ocupa uno de los primeros 7 lugres como causa de mortalidad general, en la zona occidental de el Salvador, en general es una zona de alta incidencia, más que en otros lugares del país. Los niños por lo tanto están expuestos a sabe de él como preámbulo de ese blog, pero mi objetivo es conocer un caso y ver qué sucede fríamente y tomar nuestras propias conclusiones, pero más importante estar capacitados para detectarlo y poder prevenirlo.

Al llegar al servicio se me informó que había un niño de 8 años ingresado por intento de suicidio, lo encontramos en su cama y con el niño una mujer joven entre  la segunda y la tercera década de la vida, podríamos decir atractiva y tranquila, no parece ser que haya empatía entre el niño y la madre, mas parecen ser conocidos que madre e hijo. Cuando abordo estos casos no me gusta comenzar por preguntarle qué pasa, en este caso le dije ¿Es Ud. La madre del niño? Respondió que sí, pero el niño no vive con migo el está con mis papas como forma de justificarse por lo ocurrido, como diciendo yo no soy culpable, luego pregunte cuántos hijos tenía, me dijo 3 uno de 15 años, una de 12 y este de 8, todos viven con mis papas, al interrogarla a que año de escuela iban, el de 15 ya no quiso seguir y trabaja con mi papá, la hembra va --- grado y el de 8 no va a la escuela porque está muy chiquito, le explique que no enviar el niño a la escuela es equivalente a golpearlo o mal tratarlo, como vemos esta madre es un cero a la izquierda, no ha asumido su rol o no la han obligado a asumirlo.

Hablamos con el niño el cual anda por todo el servicio viendo que hace, le pregunté si sabía o tenía la idea de acto cometido, responde quería morirme pero hoy ya no lo quiero, entonces le dije y si tuvieras que hacerlo de nuevo que harías, el responde “Tomaría pastillas mata rata”, me quedó claro que el niño tiene ideas suicidas, platicamos también sobre el habito de ver películas de terror, me cuenta que las ve por la noche con su tío con frecuencia casi a diario, el niño al ingreso presenta cicatrices de piel de espalda y brazos, secuelas de golpes, los que según la madre se deben a que el niño es sumamente inquieto se sube a los palos y es donde se golpea, también al ingreso refieren laceraciones de cuello, según la familia se las produjo al intentar ahorcarse. Por todo esto pedimos el reconocimiento de la fiscalía, que conlleva el reconocimiento forense y el estudio de psicológico forense, para una adecuada fundamentación del caso.

 Hasta aquí nos faltan los más importantes de los actores que es la abuela, ya que parece ser una estructura matriarcal, esta señora es una mujer como de 45 a 50 años, con una alta dosis de prepotencia, que se considera a sí misma una mujer abnegada que luchar por el bien de su familia por lo que todos le deben pleitesía, en su relato ella refiere que el niño estaba fuera de la casa jugando, entra en la casa frente a ella, la hermana de 12 años esta con ella y cuando entra al cuarto encuentra a su hermano colgado de un polín del techo, ella piensa que el niño se sube a un congelador horizontal, para poder atar la “cobija” (sabana que se usa para cubrirse el cuerpo por la noches) el orto extremo lo usa para atarse al cuello y brinca del congelador a la cama quedando suspendido del techo, la hermana grita vena a ver lo que ha hecho mi hermano, la abuela entra y de dice a la niña, subite y desamará a tu hermano, por lo que es traído al hospital. 

Pero a esta abnegada abuela es un personaje interesante que deseaba conocer más de ella.

De entrada ella se siente una Santa y Abnegada Abuela y madre ya que su hijo menor de 25 años aun vive en su casa, el cual según su relato trabaja y ayuda en el sostén familiar, su señor como llama al marido trabaja haciendo muebles y gana según ella $150.00 quincenales de los cuales aporta $130.00, el nieto mayor trabaja por que salió rudo para el estudio, llegó hasta tercer grado, también da su aportación para el sostén familiar. Su nieta que también vive con ella es la única buena de la familia estudia y la ayuda en los quehaceres del hogar, tiene 12 años. El menor tiene 8 años y es un niño problema que no lo manda a estudiar. Es fácil darnos cuenta que todo gira alrededor de ella, le deben pleitesía y obediencia absoluta. Algo que me llamó poderosamente la atención es que al interrogarla sobre las películas que veía su hijo, ella las describe como que son de dibujos animado u infantiles, jamás de violencia o terror, por un momento pensemos a un hombre de 25 años viendo películas infantiles, ridículo pero me imagino que oculta mucho de este problema

Con este panorama podemos decir que el niño es la oveja negra de la familia, que ve películas infantiles, que todo es azul para el toma la determinación quitarse la vida no hay explicación lógica y lo estamos investigando, en el siguiente le hablare de lo que hemos encontrado.